良性肝功能異常的臨床意義

韓 旭， 李 嘉， 熊清芳， 楊永峰

1 天津市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 天津 300192

2 南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）肝病科， 南京 210003

3 天津肝病研究所， 天津 300192

肝功能檢測，或稱肝生化指標檢測，是判斷肝臟有無損傷或肝功能有無失代償?shù)闹匾椒ǎǔ０═Bil、DBil、IBil、ALT、AST、ALP、GGT、TBA、ChE、Alb 等指標。肝生化指標異常通常代表肝臟受損，是各種急、慢性肝損傷診斷和病情判斷的重要參考。一些遺傳、免疫因素可引起肝生化指標異常，但并不伴有肝損傷，其遠期預后也大多較好，筆者將其命名為“良性肝功能異?！?，本文將對此類疾病作一綜述。

1 良性膽紅素增高

1.1 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UDP-glucuronyl transferase1A1，UGT1A1）基因病 UGT1A1 基因位于2 號染色體長臂，由13 個啟動子和5 個外顯子組成［1］。UGT1A1基因突變導致IBil葡萄糖醛酸化障礙，而出現(xiàn)高間接膽紅素血癥。根據(jù)酶活性的不同，臨床上分為三種，即Gilbert綜合征（GS）、Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型（CNS-Ⅰ）和Crigler-Najjar 綜合征Ⅱ型（CNS-Ⅱ）。CNS-Ⅰ型患者酶活性嚴重缺乏甚至消失，黃疸嚴重，病死率高；GS和CNS-Ⅱ型屬于良性疾病，一般不會發(fā)展為肝纖維化或肝硬化。

GS 最為常見，發(fā)病率高達5%～10%，1901 年由Gilbert 首次報道，被認為是一種常染色體隱性遺傳性疾?。?］，但也有研究［3］認為是一種常染色體顯性遺傳病，具有不完全外顯率。GS患者UGT1A1活性為正常值的30%左右，臨床表現(xiàn)為輕度波動性黃疸。在饑餓、運動、情緒緊張、妊娠、感染等情況下黃疸加重，通常不伴有肝臟器質(zhì)性病變，為良性過程［4］。光鏡下觀察，除肝細胞脂褐素有所增多之外，肝組織結(jié)構(gòu)正常。目前研究表明GS具有顯著的異質(zhì)性，為環(huán)境因素和基因因素共同作用的結(jié)果。在不同種族之間，GS患者UGT1A1基因突變多態(tài)性存在差異［5］。在中國、日本等東亞國家人群中，以p.G71R 突變更為常見；而在西方人群中A（TA）7TAA的突變更為流行［1］。此外，研究［6］還發(fā)現(xiàn)1號外顯子的c.686C＞A、4號外顯子的c.1091C＞T 和5號外顯子的c.1456T＞G 等位點突變也可引起IBil 升高。因此，對UGT1A1 基因進行全基因檢測有助于GS的早期診斷。GS患者肝臟生理功能正常，一般無需特殊治療。目前一些研究［7-10］表明膽紅素不僅是體內(nèi)代謝的廢物，還是一種抗氧化劑，具有抗炎、保護血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)免疫等作用，GS 依賴其輕度的高間接膽紅素血癥對糖尿病并發(fā)癥、心血管疾病、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝病、結(jié)腸炎等疾病起到保護作用，但具體作用機制仍需更深入地研究。

20世紀60年代，國外學者［11］將一類對苯巴比妥有反應的良性黃疸作為CNS-Ⅱ型。CNS-Ⅱ型患者UGT1A1活性約為正常值的10%～30%［12-14］，常表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸，在感染、妊娠等情況下可加重［12］。苯巴比妥治療后膽紅素水平可降低25%以上［3，5］，當膽紅素降至適當水平后可逐步停藥，預后較好［14-17］，患者的生理功能和智力發(fā)育一般不受影響。在中國和日本的CNS-Ⅱ型患者中，p.G71R 和p.Y486D 純合或雜合突變較為常見，單純p.G71R突變通常不會導致UGT1A1活性顯著下降，在合并其他突變時可導致CNS；p. Y486D 突變會影響所有UGT1 家族亞型的葡萄糖醛酸化，因此p.Y486D 突變所導致的表現(xiàn)較重［16-19］。盡管CNS-Ⅱ型患者很少出現(xiàn)膽紅素腦病，但在饑餓、感染、妊娠等情況下，如果沒有及時診治，仍有神經(jīng)系統(tǒng)受損的風險［20］。故及時診斷、積極治療以及對危險因素的預防十分重要。

1.2 Dubin-Johnson 綜合征（Dubin-Johnson syndrome，DJS） DJS是一種因有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白（ABCC2）基因突變所致的常染色體隱性遺傳病，以DBil 升高為主，肝活檢標本呈均質(zhì)炭黑色，顯微鏡下觀察可見肝細胞內(nèi)彌漫類黑色素顆粒［3］。ABCC2 基因位于10 號染色體，編碼多藥耐藥相關(guān)蛋白2（multidrug resistance associated protein 2，MRP2），肝細胞的小管膜上表達MRP2，可向膽汁排泄多種毒素［21］。DJS 患者因ABCC2 基因突變導致MRP2蛋白活性缺失或合成障礙，肝細胞中DBil及其他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙［22］，引起血中DBil 升高。MRP2 的作用缺失可使MRP3 的轉(zhuǎn)運作用上調(diào)，MRP3 可將肝細胞內(nèi)的DBil重新轉(zhuǎn)運回血漿，導致DBil進一步升高［23］。DJS患者一般情況良好，無需特殊治療，部分伴有膽汁淤積癥的患者，可應用熊去氧膽酸等對癥治療［21］。DJS出現(xiàn)膽汁淤積的機制尚不清楚，有研究［24］認為MRP2亦介導膽汁酸轉(zhuǎn)運，具體機制有待進一步研究。

1.3 Roter綜合征（Roter syndrome，RS） RS是一種常染色體隱性遺傳病，由雙等位基因SLCO1B1、SLCO1B3純合或復合雜合突變引起，導致OATP1B1和OATP1B3蛋白功能缺陷［25］。肝細胞內(nèi)的DBil由ABCC3介導轉(zhuǎn)運到血液，經(jīng)OATP1B1/OATP1B3 攝取轉(zhuǎn)運回肝細胞，再分泌到小膽管中，這種DBil 再攝取障礙導致RS 患者血中DBil 升高［23］?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)26種SLCO1B1基因突變和10種SLCO1B3基因突變。最近有研究［25-26］發(fā)現(xiàn)在部分RS 患者中逆轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)座子LINE-1插入到SLCO1B1基因，可通過轉(zhuǎn)錄抑制和促進外顯子反轉(zhuǎn)或跳躍引起疾病。RS 患者的肝小葉經(jīng)光鏡下觀察沒有特殊變化，一般無需特殊處理。OATP1B1/OATP1B3 蛋白的缺失或功能障礙可能對一些藥物的肝臟攝取和清除產(chǎn)生影響，如熊去氧膽酸、貝特類藥物、非甾體抗炎藥、β 受體阻滯劑、利福平、抗癌藥、抗病毒藥、抗真菌藥等［27-28］。RS 患者應用這些藥物后，黃疸也會加重。因此，應通過基因分析確定RS 的診斷，并為治療性藥物處方和遺傳咨詢提供指導。

2 良性氨基轉(zhuǎn)移酶增高

巨分子酶（macroenzyme，簡稱巨酶）是指在病理或生理條件下血漿中的酶通過自身聚合作用或與血漿中其他成分（主要是免疫球蛋白）結(jié)合形成的復合物，其分子量比普通酶大［29］，不能通過腎小球，導致體內(nèi)清除時間延長，因此其活性能夠持續(xù)升高很長時間［30］。目前巨酶形成的原因還不清楚，有研究［31］認為可能與免疫有關(guān)。巨谷草轉(zhuǎn)氨酶血癥（macro-AST）屬于巨酶的一種，最初由Konttinen 等［32］報道。血清AST 活性升高被認為是肝、心臟、肌肉、內(nèi)分泌和代謝紊亂的基本生化標志物，但macro-AST 通常是一種良性疾病。Triester 等［33］報道了1 例63 歲男性因過敏性鼻炎接受過敏原特異性免疫注射后出現(xiàn)macro-AST，認為macro-AST 的形成可能是與過敏原特異性免疫相關(guān)的一種交叉反應。Kulecka等［34］對32例疑似家族性macro-AST患者進行了全外顯子組測序篩查，同時對92例相關(guān)家系人員和1 644名健康對照者進行變異驗證，在谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶1（glutamate oxaloacetate transaminase 1，GOT1）基因中發(fā)現(xiàn)了與macro-AST 相關(guān)的遺傳變異（p. Gln208Glu，rs374966349）。分析表明，GOT1 表面帶負電荷的谷氨酸可以強烈地吸附血清免疫球蛋白，這可能為酶-免疫球蛋白復合物形成的原因之一。AST 有兩種相似的同工酶，分別定位于細胞質(zhì)和線粒體，分別在10q24和16q12染色體上由GOT1和GOT2編碼。

對于懷疑是macro-AST 引起AST 活性異常升高時可檢測macro-AST，主要方法包括：（1）冷藏法，臨床使用最為簡便，將macro-AST 患者血漿或血清在2～8 ℃儲存48 h，AST 活性下降超過65%，考慮存在巨酶的可能，需要沉淀法進一步確診［35］。（2）沉淀法，聚乙二醇或蛋白A/G 與macro-AST血清孵育后形成沉淀的免疫復合物，檢測的敏感度和特異度分別為82.4%和88.9%［36］。（3）蛋白電泳法，在溶質(zhì)型AST（cAST）和線粒體型（mAST）之間可見一條異常條帶，提示存在macro-AST，進一步應用特定的血清抗體可以確定免疫球蛋白的亞型［37］。（4）凝膠過濾層析法，是指使用具有一定大小孔隙的凝膠作為層析介質(zhì)，利用凝膠顆粒對分子量和形狀不同的物質(zhì)進行分離的層析技術(shù)。沉淀法和電泳法的一致性較好，但沉淀法操作更簡單，可以作為初步篩查的方法。目前檢測macro-AST比較常用的是聚丙烯酰胺葡聚糖S300凝膠層析法，大分子量的macro-AST較正常的AST先被洗脫出來，但這項技術(shù)不能確定AST與哪種免疫球蛋白結(jié)合［38］。

從marco-AST 發(fā)現(xiàn)至今，還沒有確切的證據(jù)表明macro-AST 與疾病有無相關(guān)性。Shah-Khan 等［39］對1 例macro-AST 的66 歲女性進行了長達8 年的隨訪，隨訪期間AST 最高達616 U/L，患者身體健康，腹部影像學未見異常，應用聚乙二醇沉淀法測試后發(fā)現(xiàn)患者有macro-AST。Fortunato 等［29］報道了10 例無臨床癥狀的AST 持續(xù)升高的兒童，其中4 例為macro-AST，這些兒童每半年到一年復查一次肝功能，隨訪0.5 年至6.5 年，隨訪結(jié)束時這些兒童都很健康。從現(xiàn)有資料來看，macro-AST 可能是一個良性過程，不需要過度的檢查和干預，僅需定期隨訪。

3 良性ALP增高

血清ALP來自于骨、肝臟、腎臟、腸和胎盤中，常規(guī)生化檢測并不能區(qū)分不同的ALP 同工酶，通過專門的電泳技術(shù)可以識別［40］。ALP 升高通常是由于膽汁淤積癥，如ALP 和GGT 同時升高提示肝臟是ALP 升高的來源；由于胎盤存在ALP的亞型，血清ALP也可在妊娠期升高；腸道來源的ALP可在約40%的健康受試者血清中檢測到［41］。巨堿性磷酸酶血癥（macro-ALP）的存在也可引起血清ALP 增高。Cervinski 等［42］監(jiān)測1 例74 歲男性血清中的ALP 持續(xù)升高4 年，峰值為1 034 U/L，穩(wěn)定在600 U/L，隨訪過程中ALP升高并不伴隨GGT升高，且患者進行了頭顱CT、胸部CT和腹部彩超等檢查，排除了腫瘤、骨病等導致ALP升高的其他原因。有研究［40，43］表明潰瘍性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)macro-ALP 概率比一般患者更高，但并沒有發(fā)現(xiàn)macro-ALP 中的特異性ALP 同工酶。macro-ALP 的具體機制尚未明確，可能與免疫有關(guān)，尚待進一步研究。

4 良性GGT增高

血漿GGT 主要源于肝臟，其水平與一系列肝膽疾病有關(guān)［44］。de Grandi 等［45］研究了2 個GGT 波動于2 500～9 600 U/L 之間的高GGT 血癥家系，納入研究病例的GGT 代謝底物（包括血漿氨基酸、氨基鹽、半胱氨酸白三烯、全血谷胱甘肽、尿白三烯E4 等）均正常。在病例中檢測出GGT1 基因c.44T＞G（p.Leu15Arg）或c.28_54del（p.Leu10_Val18del）突變，認為GGT1基因突變可引起顯性遺傳的家族性高GGT 血癥。GGT 由大GGT（b-GGT）、中GGT、小GGT、游離GGT（f-GGT）組成，b-GGT 包含于囊泡中，隨囊泡從細胞膜釋放到膽汁和血漿。GGT1 基因突變破壞GGT1跨膜結(jié)構(gòu)域，引起高GGT血癥，但臨床無相關(guān)癥狀，分析顯示患者GGT 組成發(fā)生了顯著變化［46］，即b-GGT活性值在正常范圍內(nèi)，但中、小和f-GGT活性值明顯升高，f-GGT活性約占總活性的97%。f-GGT代表一種缺乏N 端錨固肽的酶形式，由GGT1 的突變等位基因產(chǎn)生［47］。對于GGT 水平不明原因升高者，應考慮GGT1突變和血漿GGT組分分析，以減少此類患者的重復和侵入性診斷檢查［45］。

5 良性膽汁酸增高

膽汁酸是一種類固醇分子，在肝臟合成后經(jīng)毛細膽管膜上的膽鹽輸出泵分泌到膽管中，隨后進入腸道，在回腸末端被重新吸收并返回至肝臟，被肝竇側(cè)肝細胞膜上的鈉離子-?；撬峁厕D(zhuǎn)運蛋白（Na-dependent cotransporting polypeptide，NTCP）重吸收進入肝細胞。NTCP突變可導致NTCP功能障礙，膽汁酸不能重吸收進入肝細胞從而引起高膽汁酸血癥。2015 年，Vaz 等［48］首次報道由于NTCP突變可導致先天膽汁酸攝取障礙。Erlinger［49］報道了1例兒童的血清膽汁酸水平顯著升高，沒有瘙癢、膽汁淤積、肝功能異常及肝臟疾病，對編碼NTCP的SLC10A1基因進行測序，結(jié)果顯示該基因編碼序列存在一個純合子點突變c.755G＞a，該突變導致?；撬崮懰岬臄z取活性顯著降低。有研究［50］表明，膽汁酸攝取不足并不影響膽汁酸的合成，F(xiàn)GF19-FGFR4 通路的信號傳遞對調(diào)節(jié)膽汁酸合成也起重要作用。我國學者［51］建立了一個兒童NTCP 缺乏癥隊列，并對SLC10A1 變異譜和臨床表現(xiàn)進行了分析，共有來自109 個不相關(guān)家庭的113 例NTCP 缺乏癥患兒經(jīng)SLC10A1 基因檢測確診，發(fā)現(xiàn)5 個SLC10A1突變，即c. 800C＞T、c263T＞C、c. 595A＞C、c. 374dupG 和c. 682_683delCT；c. 800C＞T 占所有突變等位基因的94.50%。除高膽汁酸血癥外，所有兒童的臨床癥狀和實驗室指標異常均逐漸消失或恢復，值得注意的是，維生素D 缺乏癥和ALP 升高在6 月齡均逐漸消失，表現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果，提示NTCP 缺乏癥是一種常見的良性疾病。臨床上對于膽汁酸升高且沒有膽汁淤積臨床表現(xiàn)者，應考慮到NTCP突變的可能，以減少誤診誤治。

6 先天性低膽堿酯酶血癥

ChE是一類水解酶，以多種同工酶形式存在，一般可分為乙酰膽堿酯酶（AChE）和丁酰膽堿酯酶（BChE）。AChE主要存在于肌肉和神經(jīng)組織中，對乙酰膽堿的作用強，特異性高；BChE 在肝臟中產(chǎn)生，存在于所有組織中，可水解其他膽堿酯類，如琥珀酰膽堿等。人體血漿中的ChE主要是BChE，少部分為AChE。臨床上測定血清ChE是評估肝臟儲備功能的重要方法，也可協(xié)助診斷有機磷中毒。先天性BChE 缺乏是常染色體遺傳。Rosenman等［52］對美國中西部127 例準備噴灑有機磷的員工進行了血清ChE 評估，其中5 例（3.9%）基線測量值低于實驗室正常參考值，除1例未做基因檢測外，其余4例（3.1%）均為有缺陷的雜合子，這4 例在接觸有機磷期間均無臨床癥狀。由于作用于神經(jīng)受體的AChE 與肝臟中的BChE 受不同基因的控制，因此先天性血清BChE 缺乏癥的個體對有機磷毒性的風險并沒有增加。BChE 可水解全身麻醉中使用的神經(jīng)肌肉阻斷劑（琥珀酰膽堿等），低BChE 活性可能導致這些藥物的作用時間明顯延長，故雖先天BChE 缺乏癥患者在正常情況下不影響健康，但有麻醉后呼吸暫停的危險［53］，應在全麻手術(shù)前行肝功能檢測，避免因ChE缺乏導致全麻手術(shù)風險。

7 總結(jié)

肝臟是人體最大的“生化工廠”，不僅參與人體物質(zhì)代謝，還承擔了膽汁生成和排泄、解毒等任務，許多重要的生化反應都在肝臟中完成，所以臨床常用肝生化指標來反映肝功能。但肝生化指標異常不完全等同于肝損傷，一些遺傳、免疫因素也可以引起肝生化指標異常，當通過常規(guī)檢查仍不能明確診斷時，臨床醫(yī)生應拓寬診治思路，考慮到先天性原因及免疫等因素，避免誤診誤治。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：韓旭負責資料分析，撰寫論文；李嘉、熊清芳參與收集資料，修改論文；楊永峰負責課題設(shè)計，擬定寫作思路，指導撰寫并最后定稿。