新傷續(xù)斷湯對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)置換后患者干預(yù)效果及對(duì)骨密度、骨代謝標(biāo)志物的影響

林永飛 郭劍 蔡冬華 邱祖財(cái)

(1贛州市中醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,江西 贛州 341000;2南昌洪都中醫(yī)院骨科;3贛州市中醫(yī)院骨一科;4贛州市第五人民醫(yī)院骨傷科)

骨質(zhì)疏松多表現(xiàn)為骨脆性增加、骨流失及骨密度下降〔1,2〕。近年研究結(jié)果顯示,我國(guó)骨質(zhì)疏松患者人數(shù)在逐年上升,65歲以上老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高達(dá)32%〔3〕。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上多發(fā)于老年人群的髖部骨折,在老年髖部骨折的占比高達(dá)50%,且由于保守治療具有致殘、致死率高、并發(fā)癥多、療程長(zhǎng)等不足,故手術(shù)成為治療該疾病的首選方案〔4〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床外科手術(shù)治療該疾病的常用手段,但由于骨質(zhì)疏松的存在,患者術(shù)后內(nèi)植物容易出現(xiàn)松動(dòng)下沉,嚴(yán)重的可能會(huì)并發(fā)二次骨質(zhì),對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后水平造成嚴(yán)重不良影響〔5〕。因此,術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及提高預(yù)后水平具有重要意義。研究指出,新傷續(xù)斷湯能提高種植術(shù)后患者成骨細(xì)胞的活性,促進(jìn)其細(xì)胞增殖,加速骨愈合和修復(fù),縮短骨再生進(jìn)程,進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)骨與內(nèi)植物的融合〔6〕。本研究探討新傷續(xù)斷湯對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)置換后患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的干預(yù)效果及對(duì)骨密度、骨代謝標(biāo)志物的影響,旨在明確該中藥方劑的臨床療效及其相關(guān)干預(yù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取贛州市中醫(yī)院于2019年1月至2022年1月均接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例,隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)雙能X線吸收測(cè)定法檢測(cè)骨密度T值≤-2.5 SD,臨床確診為骨質(zhì)疏松的患者〔7〕;②術(shù)前行CT、X線片等影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者〔8〕;③符合手術(shù)相關(guān)指征的患者;④年齡≥70歲;⑤患者及其家屬均知情同意;⑥術(shù)后均進(jìn)行至少為期半年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性、開(kāi)放性或病理性骨折的患者;②有骨代謝疾病史的患者;③未進(jìn)行雙能X線吸收測(cè)定法檢測(cè)骨密度值的患者;④合并嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者;⑤合并嚴(yán)重精神疾病,無(wú)法正常溝通的患者;⑥合并惡性腫瘤的患者;⑦合并其他部位骨折的患者;⑧臨床資料不完整的患者。兩組術(shù)前年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨折AO分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、患側(cè)、合并內(nèi)科疾病等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料對(duì)比

1.2術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療 兩組均接收人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,術(shù)后均給予低分子肝素鈉、抗生素、止痛等對(duì)癥治療,術(shù)后均進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉、意義支持護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理等符合快速康復(fù)護(hù)理規(guī)范的康復(fù)治療。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始,對(duì)照組常規(guī)給予口服碳酸鈣D3片(廠家:惠氏制藥有限公司,規(guī)格:每片含鈣600 mg/維生素D3 125 IU,國(guó)藥準(zhǔn)字:H10950029)1片/d及骨化三醇軟膠囊(廠家:青島正大制藥有限公司,規(guī)格:0.5 μg/粒,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20143141)1粒/d進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯進(jìn)行對(duì)應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療。新傷續(xù)斷湯方劑組成:續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、蠟煅自然銅、丹皮、地鱉蟲(chóng)、杜仲、桑枝、蘇木10 g,沒(méi)藥、乳香4 g,延胡索、澤蘭、桃仁5 g,川芎、紅花、三七、丹參6 g,當(dāng)歸尾15 g,隨癥加減芍藥、太子參、黃芪、生地黃、半夏。上述方劑水煎取藥汁400 ml,分2次溫服,每次200 ml。兩組均持續(xù)給藥3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間。(2)觀察并記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d、1 w、1個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),分值范圍0～10分,10分為疼痛難以忍受,0分為無(wú)明顯疼痛,患者得分越高代表其所承受的疼痛程度越嚴(yán)重。(3)應(yīng)用Harris評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1、4、8、12 w的髖關(guān)節(jié)功能,評(píng)分內(nèi)容包括畸形異位、活動(dòng)范圍、功能情況、疼痛感知4個(gè)方面,總分0～100分,Harris評(píng)分≥90分表示患者髖關(guān)節(jié)功能良好,80～89分表示患者髖關(guān)節(jié)功能較好,70～79分表示患者髖關(guān)節(jié)功能在正?？山邮芊秶?Harris評(píng)分<70分表示患者髖關(guān)節(jié)功能較差。(4)治療前后取患者外周空腹肘靜脈血4 ml,離心獲得上層血清,采用EXA-3000雙能X射線骨密度儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)患者的骨密度,包括髖關(guān)節(jié)骨密度、股骨頸骨骨密度及腰椎骨密度。(5)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)治療前后兩組血清Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素水平;電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PINP)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合、腫脹消退及下地負(fù)重時(shí)間對(duì)比 觀察組術(shù)后住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組,骨折愈合、腫脹消退及下地負(fù)重時(shí)間明顯早于對(duì)照組(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合、腫脹消退及下地負(fù)重時(shí)間對(duì)比

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS對(duì)比 不同時(shí)間點(diǎn)的VAS存在明顯差異(F時(shí)間=1 534.745,P時(shí)間<0.001);組間VAS存在明顯差異(F組間=98.156,P組間<0.001);兩組VAS存在交互效應(yīng),即兩組VAS隨時(shí)間的變化趨勢(shì)存在明顯差異(F交互=9.115,P交互<0.001)。兩組術(shù)后1 d、3 d、1 w、1個(gè)月VAS均明顯低于術(shù)前(均P<0.05)。觀察組術(shù)后3 d、1 w、1個(gè)月VAS均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS對(duì)比(分,

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分對(duì)比 不同時(shí)間點(diǎn)的Harris評(píng)分存在明顯差異(F時(shí)間=1 395.440,P時(shí)間<0.001);組間Harris評(píng)分存在明顯差異(F組間=65.895,P組間<0.001);兩組Harris評(píng)分存在交互效應(yīng),即兩組Harris評(píng)分隨時(shí)間的變化趨勢(shì)存在明顯差異(F交互=40.152,P交互<0.001)。兩組術(shù)后1、4、8、12 w Harris評(píng)分均明顯高于術(shù)前(均P<0.05)。觀察組術(shù)后1、4、8、12 w Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分對(duì)比(分,

2.4兩組治療前后各部位骨密度變化對(duì)比 治療前兩組髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨、腰椎骨密度對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨、腰椎骨密度較治療前明顯上升(均P<0.05),且觀察組治療后髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨、腰椎骨密度均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后各部位骨密度對(duì)比

2.5兩組治療前后破骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物變化情況對(duì)比 治療前兩組血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平較治療前明顯下降(均P<0.05),且觀察組治療后上述破骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后破骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物對(duì)比

2.6兩組治療前后成骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物對(duì)比 治療前兩組血清BALP、PINP、骨鈣素水平對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組血清BALP、PINP、骨鈣素水平較治療前明顯上升(均P<0.05),且觀察組治療后上述成骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物水平均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后成骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物變化對(duì)比

2.7兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比分析 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率(6.98%,惡心嘔吐1例、切口感染2例)與對(duì)照組(18.60%,下肢深靜脈血栓2例、頭暈頭痛7例、骨折延遲閉合3例、惡心嘔吐、切口感染各1例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.606,P=0.107)。

3 討 論

老年髖部骨折是臨床上較為常見(jiàn)的嚴(yán)重骨科疾病,一旦發(fā)生患者1年內(nèi)死亡率在20%～24%之間,能夠恢復(fù)到受傷前生活質(zhì)量水平的患者僅有30%左右,給患者自身及家庭帶來(lái)相當(dāng)沉重的疾病負(fù)擔(dān)〔9,10〕。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見(jiàn)的髖部骨折,多為外傷所致,該疾病的主要誘導(dǎo)因素為存在骨質(zhì)疏松癥。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者的骨密度和骨皮質(zhì)都較健康人群有明顯下降,因此骨質(zhì)疏松患者常在輕微外力作用下外界輕微的傷害便可造成其骨折的發(fā)生,且骨代謝異常會(huì)顯著增加患者術(shù)后骨愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔11～13〕。因此,對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后展開(kāi)抗骨質(zhì)疏松相關(guān)對(duì)癥治療,是促進(jìn)其術(shù)后骨折愈合、縮短康復(fù)進(jìn)程及減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松歸屬于“骨枯”“骨痹”“骨痿”等范疇,《難經(jīng)·十四難》對(duì)骨痿的相關(guān)預(yù)后情況有言:“骨痿不能起于床”表明該病常伴有預(yù)后不良,這與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后多并發(fā)靜脈性血栓、局部感染及骨折等不良預(yù)后不謀而合,加大了治療難度〔14,15〕。而中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松以“活血化瘀、補(bǔ)腎益精”為主〔16〕。新傷續(xù)斷湯出自《中醫(yī)傷科學(xué)講義》,此中藥湯劑具有止痛接骨、活血化瘀等功效,是臨床上廣泛應(yīng)用的促進(jìn)骨折患者術(shù)后恢復(fù)的湯劑。方中,續(xù)斷可續(xù)折傷,強(qiáng)筋骨,補(bǔ)肝腎;沒(méi)藥可散血祛瘀、消腫生肌、活血止痛;乳香可生肌消腫、通經(jīng)止痛;延胡索行氣活血止痛;澤蘭可調(diào)經(jīng)、利水消腫、活血祛瘀;骨碎補(bǔ)可止痛續(xù)傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨;桃仁可活血祛瘀;川芎可止痛祛風(fēng)、行氣開(kāi)郁、活血祛瘀;紅花可止痛散瘀、活血通經(jīng);三七可抗炎、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)血、止血;醋煅自然銅可接骨續(xù)筋、散瘀止痛;當(dāng)歸尾以破血為主,比一般活血效果更佳;丹皮可活血化瘀、清熱涼血;地鱉蟲(chóng)可續(xù)筋骨、破瘀血;杜仲可強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎、益精氣;桑枝可祛風(fēng)養(yǎng)血、祛濕通絡(luò)、生津利水;蘇木可止痛、行氣、消腫、破血;丹參可通經(jīng)活血、祛瘀止痛;諸藥共奏消腫止痛、接骨續(xù)筋、補(bǔ)肝益腎、活血化瘀等功效。本研究說(shuō)明,新傷續(xù)斷湯可明顯加快康復(fù)進(jìn)程,減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。本研究說(shuō)明,兩種治療方案均可明顯減輕患者術(shù)后疼痛情況,在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯治療對(duì)患者術(shù)后疼痛情況的干預(yù)效果更加顯著,與于繼洋等〔17〕研究結(jié)果近似。Harris評(píng)分是臨床上評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)劣的常用指標(biāo),對(duì)于Harris評(píng)分持續(xù)處于較低水平的患者應(yīng)及時(shí)制定相應(yīng)的干預(yù)策略,避免不可逆髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生〔18〕。本研究說(shuō)明,兩種治療方案均可明顯改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能;在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯治療對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的改善更為明顯。

骨密度及骨代謝相關(guān)血清標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)患者術(shù)后預(yù)后水平的評(píng)估及臨床診斷骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度具有重要意義。張少波等〔19〕研究結(jié)果表明,低骨密度水平是引發(fā)中老年人群髖部骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示提高患者的骨密度水平應(yīng)是骨質(zhì)疏松治療密切關(guān)注的重點(diǎn)。本研究說(shuō)明,兩種治療方案均可明顯提升患者術(shù)后骨密度水平,但在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯治療對(duì)患者骨密度水平的改善程度更為明顯。血清CTX、TRACP-5b、iPTH均是臨床常見(jiàn)的破骨細(xì)胞代謝血清標(biāo)志物。CTX主要由Ⅰ型膠原降解產(chǎn)生,在臨床上多用于對(duì)破骨細(xì)胞的活性與骨吸收的評(píng)估〔20〕。諸多研究表明,破骨細(xì)胞的活性會(huì)隨血清TRACP-5b、iPTH上升而相應(yīng)有所提高,可用于對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療效果的監(jiān)測(cè)〔21,22〕。本研究提示,兩種治療方案均可明顯抑制患者術(shù)后破骨細(xì)胞代謝水平,但在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯治療對(duì)患者術(shù)后破骨細(xì)胞代謝的抑制效果更為明顯。BALP、PINP、骨鈣素是臨床常見(jiàn)的骨形成標(biāo)志物,與成骨細(xì)胞的代謝具有明顯關(guān)聯(lián),其血清水平是評(píng)估抗骨質(zhì)疏松療效的重要指標(biāo)〔23〕。BALP源自成骨細(xì)胞的胞外酶,成骨細(xì)胞活性與其在血液中的表達(dá)呈正相關(guān),且不受肝腎、腸胃、相關(guān)代謝疾病的干擾,因此其血清濃度是目前臨床上表達(dá)成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成的金標(biāo)準(zhǔn)〔24〕。楊旭等〔25〕指出,成骨細(xì)胞合成并分泌的骨鈣素不受骨吸收因素的干擾,是一種穩(wěn)定性較好的骨基質(zhì)蛋白,可參與對(duì)成骨細(xì)胞礦化與分化全過(guò)程的調(diào)控,監(jiān)測(cè)其血清水平可在一定程度上反映成骨細(xì)胞的活性。PINP是保證正常骨代謝,維持骨形成與骨吸收相關(guān)平衡的重要指標(biāo),持續(xù)低水平的PINP會(huì)引起成骨細(xì)胞合成骨膠原受阻,進(jìn)而造成骨密度下降〔26〕。本研究提示,兩種治療方案均可明顯促進(jìn)患者術(shù)后成骨細(xì)胞代謝水平,但在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯治療對(duì)患者術(shù)后成骨細(xì)胞代謝的促進(jìn)效果更為明顯。同時(shí),本研究還說(shuō)明,在常規(guī)西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上給予新傷續(xù)斷湯康骨質(zhì)疏松治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),用藥安全可控。

綜上,新傷續(xù)斷湯可明顯縮短患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程,減輕術(shù)后骨痛情況,改善髖關(guān)節(jié)功能及骨密度水平,且不會(huì)增加相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其干預(yù)機(jī)制可能與對(duì)破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)的抑制及成骨細(xì)胞功能的促進(jìn)作用有關(guān)。后續(xù)將進(jìn)行為期更長(zhǎng)的隨訪,以期能更全面地展示患者術(shù)后及治療前后身體各項(xiàng)功能指標(biāo)隨時(shí)間的變化情況。