經(jīng)后外側(cè)改良入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用于老年移位股骨頸骨折中的效果

楊康驊 朱道信 羅志環(huán) 肖詩梁

(贛州市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科,江西 贛州 341000)

股骨頸骨折是老年群體高發(fā)骨折,多在跌倒、摔落等外力作用下導(dǎo)致,且以移位型股骨頸骨折最為常見〔1〕。而且此類型骨折移位嚴重,復(fù)位困難,臨床常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)后外側(cè)改良入路不需切斷肌肉、肌腱等組織,手術(shù)安全性高〔2〕。但因老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,雖然手術(shù)能夠復(fù)位骨折,但術(shù)后骨溶解或骨量不斷丟失,會影響手術(shù)效果〔3〕。故在治療時,臨床提出抗骨質(zhì)疏松的治療建議,即減少骨量丟失,改善患者骨質(zhì),以提高患者預(yù)后。本文對老年骨折患者術(shù)后制定抗骨質(zhì)疏松治療方案,選用阿侖膦酸鈉藥物,從不同角度去探索術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2020年1月至2022年12月在贛州市人民醫(yī)院就診的90例老年移位股骨頸骨折患者均經(jīng)CT、X線等綜合檢查為股骨頸骨折,且伴有移位〔4〕;納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)均符合手術(shù)指征,且自愿接受本次手術(shù)治療;(3)骨折前患者均能獨立行走;(4)初次進行手術(shù);(5)患者及家屬對手術(shù)充分了解,并簽署知情同意書。排除標準:(1)處于軀體感染期,伴有皮膚疾病或傳染病,難以實施手術(shù);(2)粉碎性骨折,或供血動脈損傷;(3)有嚴重心、肝、腎等臟器疾病,無法實施置換術(shù)者;(4)骨折前有偏癱、肢體障礙者。將患者按數(shù)字隨機化法分為兩組,兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 對照組:經(jīng)后外側(cè)改良入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),標記骨折部位,全麻,健側(cè)臥位,將患者術(shù)側(cè)股骨進行屈髖50 °,內(nèi)旋15 °。于大轉(zhuǎn)子尖端為起始點進行遠近端切開,近端朝向髂后上棘,弧形切開約4 cm,遠端順著股骨縱軸延伸切開至遠端約3 cm,切口長約為7 cm,切開皮下及皮下筋膜,于臀大肌肌纖維進入,牽開臀中肌,于梨狀肌及臀小肌間隙進入,準確分離患區(qū)的軟組織、肌肉,使關(guān)節(jié)囊充分暴露,做 L 形切開,隨后轉(zhuǎn)換體位,使小轉(zhuǎn)子顯露后,于上緣1 cm 處截骨,取出股骨頭,股骨髓腔開口器開口,擴髓,置入人工髖關(guān)節(jié)股骨柄假體試模,使關(guān)節(jié)與骨質(zhì)完全接觸,無松動。安裝股骨頭假體試模,選擇合適型號安裝,檢查假體與關(guān)節(jié)的結(jié)合程度滿意安裝,隨后縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染,合理飲食及康復(fù)活動。觀察組在實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天服用阿侖膦酸鈉片(石藥集團歐意藥業(yè),國藥準字 H10980109),10 mg/次,1次/d,連續(xù)3 個月。

1.3觀察指標 (1)髖關(guān)節(jié)功能:采用髖關(guān)節(jié)Harris評分〔5〕于術(shù)后1 w、1、3個月進行評價,總分100分,分值越高,患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;于3個月進行療效評價,按評分程度分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)及差(<70分);(2)骨密度:即在術(shù)前、術(shù)后3個月采用雙能X線骨密度儀檢測患側(cè)、健側(cè)的骨密度值;(3)骨標志物:即在術(shù)前、術(shù)后3個月采集患者空腹靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min,用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-2及Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX);(4)并發(fā)癥:內(nèi)固定松動、畸形愈合、骨折不愈合、感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后兩組療效比較 觀察組術(shù)后3個月恢復(fù)優(yōu)良率〔43例(95.56%);其中優(yōu)28例、良15例、可2例〕高于對照組〔36例(80.00%);其中優(yōu)13例、良23例、可8例、差1例〕,差異顯著(χ2=5.413,P=0.020)。

2.2術(shù)后兩組Harris評分比較 兩組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月Harris評分均較術(shù)后1 w顯著升高(P<0.05),術(shù)后1 w、1個月兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后3個月兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組Harris評分比較(分,

2.3手術(shù)前后兩組骨密度比較 術(shù)前兩組雙側(cè)骨密度值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月兩組均顯著升高,且觀察組顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組雙側(cè)股骨密度值比較

2.4手術(shù)前后兩組骨指標比較 術(shù)前兩組骨指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月兩組BALP、BMP-2水平顯著升高,且觀察組顯著高于對照組,TRAP、CTX水平顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05,P<0.001),見表4。

表4 手術(shù)前后兩組骨指標比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后未發(fā)生假體脫位、感染、畸形愈合等情況,對照組假體脫位、感染各1例,發(fā)生率4.44%;兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.511,P=0.475)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的主要方法,一般臨床考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病等原因,多選擇半髖手術(shù),較全髖相比,其術(shù)式創(chuàng)傷小。但傳統(tǒng)入路時需要切斷周圍的肌腱、肌肉及血管神經(jīng)等,會給患者帶來較大創(chuàng)傷。后外側(cè)改良入路是一種微創(chuàng)入路方法,不需要對肌肉、肌腱進行切斷,多是通過梨狀肌與臀小肌間隙入路進行手術(shù),避免周圍組織損傷,可充分顯露髖關(guān)節(jié)囊,術(shù)中不需進行脫位操作,進而能提高手術(shù)操作安全性〔6〕。但老年患者因骨量丟失,骨密度下降,在輕微外力下就有可能發(fā)生骨折,此時注重手術(shù)而忽略對骨質(zhì)疏松的治療,會使其遠期效果不佳。故而對于老年骨折手術(shù)患者,諸多學(xué)者建議進行抗骨質(zhì)疏松治療。

裴儒等〔7〕在置換術(shù)后加用阿倫磷酸鈉治療后患者關(guān)節(jié)恢復(fù)有效率明顯高于單獨手術(shù),且骨密度量顯著升高,并高于單股手術(shù)者。應(yīng)凱等〔8〕研究發(fā)現(xiàn),在置換術(shù)后應(yīng)用阿倫磷酸鈉的患者假體周圍骨密度及股骨頸區(qū)、股骨粗隆間區(qū)的骨密度水平均高于對照組。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相符。以上研究說明微創(chuàng)手術(shù)能獲取較好的治療效果,但對于老年患者而言,加用抗骨質(zhì)疏松藥物能夠進一步提高術(shù)后骨折愈合效果。分析原因,老年置換術(shù)患者術(shù)后因骨質(zhì)疏松,大量骨量丟失,骨質(zhì)溶解等,會影響骨支撐力及堅固力,進而使假體周圍松動,骨折恢復(fù)速度緩慢〔9〕。此時術(shù)后患者服用阿倫磷酸鈉,作為一種氨基雙磷酸鹽類藥物,可抑制體內(nèi)骨吸收過程,降低成骨細胞活性,促進破骨細胞凋亡,以此能延緩體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換速度,減緩骨量丟失及骨質(zhì)溶解的過程;同時該藥物具有一定靶向作用,可沉積在骨內(nèi),于骨羥基磷灰石結(jié)晶表面吸附,從而能減少骨內(nèi)鈣鹽的丟失,維持穩(wěn)定的骨結(jié)構(gòu),增加骨密度量,以此能夠輔助手術(shù),促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);另外阿倫磷酸鈉可增加機體內(nèi)骨量,加快骨折愈合速度,預(yù)防術(shù)后再骨折的發(fā)生〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn),在加用藥物后并未使不同治療方案患者術(shù)后并發(fā)癥的差距拉大,推測可能是本次隨訪觀察時間僅為3個月,距離手術(shù)時間不長,患者關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定,骨量丟失不明顯,使其并發(fā)癥無明顯差異;加之本研究樣本量少,進一步限制了研究,使結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚,故需要以后研究延長隨訪時間,擴大樣本量來論證加用藥物的安全性。

在骨折愈合過程中,骨形成及骨吸收直接影響了骨折愈合效果;同時該生理過程也反映了骨質(zhì)疏松的形成、發(fā)展情況〔11〕。當患者體內(nèi)破骨細胞及成骨細胞之間的平衡性被打破,一旦破骨細胞占據(jù)優(yōu)勢,則會加劇骨量丟失〔12〕。其中TRAP是評價機體破骨細胞活性的重要標志物,由破骨細胞合成及分泌,當其表達升高,表明體內(nèi)破骨細胞活性增強〔13〕。骨代謝在骨質(zhì)疏松中優(yōu)勢明顯,在青少年的骨代謝中,成骨細胞分泌速度高于破骨細胞對骨頭的破壞作用,而在成人中,成骨細胞及破骨細胞處于動態(tài)平衡,而在骨質(zhì)疏松中,破骨細胞的活性高于成骨細胞,此時骨代謝的平衡被打破,進而影響骨折愈合〔14〕。其中CTX是反映骨代謝的主要指標,當其表達升高,說明骨代謝過程異常。BALP是骨形成的特異酶,其活性直接反映體內(nèi)成骨細胞的成骨能力,當骨質(zhì)形成速率快,其表達水平升高,亦能反映骨折愈合速度。BMP-2是誘導(dǎo)成骨活性的重要因子,可刺激體內(nèi)成骨細胞活性及形成,利于骨重建,促進骨折愈合〔15〕。本研究結(jié)果說明,骨折術(shù)后患者加用阿侖膦酸鈉,主要是通過降低破骨細胞活性,減少骨量丟失,刺激成骨細胞分泌,進而起到加快骨折愈合、提高關(guān)節(jié)功能、促進骨骼合成的作用。

綜上,老年移位股骨頸骨折患者在經(jīng)后外側(cè)改良入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用阿侖膦酸鈉,通過增加骨密度量、降低破骨細胞活性,促進成骨細胞分泌,維持成骨及破骨細胞的平衡等途徑,進而提高術(shù)后遠期效果,加強術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。