腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的臨床效果

王石楓 劉輝 王艷 劉榮梁 黃學(xué)楷 王旭升 符春輝 劉新海

(贛州市第五人民醫(yī)院肝膽外科,江西 贛州 341000)

原發(fā)性肝癌主要是發(fā)生于患者肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤,近年來(lái)其發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈遞增趨勢(shì)〔1〕。雖然針對(duì)原發(fā)性肝癌的病因尚未明確,但可能與患者存在病毒性肝炎、長(zhǎng)時(shí)間酗酒、遺傳因素等關(guān)系密切。臨床針對(duì)原發(fā)性肝癌的治療方面,手術(shù)切除是目前最佳的治療方案,但會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷,因此需要對(duì)臨床治療手段進(jìn)行合理優(yōu)化〔2〕。既往實(shí)施的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù),選擇腫瘤中心部位以外2 cm以上的范圍做不規(guī)則切除處理,但手術(shù)切除過(guò)程中,考慮到肝臟組織生理解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊,而且血流、血管組織豐富,會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)野受限,可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血量明顯增多,病灶未徹底清除的情況。精準(zhǔn)肝切除術(shù)屬于將抗訴康復(fù)理念與微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合的治療方式,對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除,減輕對(duì)病灶的過(guò)度擠壓,避免惡性物質(zhì)進(jìn)入血液,增加疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。本研究為旨在探討精準(zhǔn)肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇取贛州市第五人民醫(yī)院2019年1月至2022年12月收治的60例原發(fā)性肝癌患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):①能夠耐受肝臟切除術(shù)者;②經(jīng)卡氏功能狀態(tài)評(píng)分表評(píng)估患者得分≥70分;③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月;④已獲取患者、直系親屬知情同意;⑤研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他臟器功能損傷;②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移;③經(jīng)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估等級(jí)為C級(jí)。研究組男14例、女16例,年齡61～80歲,平均(67.22±5.48)歲,Child-Pugh分級(jí)A級(jí)22例、B級(jí)8例,腫瘤直徑4～8 cm,平均(6.11±1.02)cm。對(duì)照組男12例、女18例,年齡60～79歲,平均(67.21±5.58)歲,Child-Pugh分級(jí)A級(jí)21例、B級(jí)9例,腫瘤直徑5～8 cm,平均(6.21±1.01)cm。兩組間基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)。術(shù)前借助影像學(xué)檢查確認(rèn)手術(shù)區(qū)域,距病灶1～2 cm切除,采用Pringle法阻斷肝血流,10～20 min后恢復(fù)5 min血流,以鉗夾法離斷肝臟,之后縫合斷面,術(shù)后常規(guī)置引流管。

研究組采用腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)?；颊咭云脚P位或頭高足低位實(shí)施手術(shù);對(duì)于肝臟右前下段或右后下段腫瘤,患者可選擇左側(cè)臥位實(shí)施手術(shù);采用臍下或臍周為觀察孔的5孔操作法,在建立氣腹后,根據(jù)病灶位置決定操作孔位置;術(shù)前借助CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查,建立三維成像,確定患者病灶位置及周邊組織、血管分布情況。(1)探查及游離肝臟:依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,然后根據(jù)病灶部位游離肝臟。若患者病灶位于肝臟第2段,靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者,需離斷上述韌帶;若患者病灶位于右后葉者,需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶,以充分顯露病灶。(2)術(shù)中再次定位借助:術(shù)中借助超聲觀察是否有術(shù)前遺漏病灶;進(jìn)一步明確腫瘤部位、邊界、有無(wú)子灶,了解腫瘤與周圍管道關(guān)系及切線上血管走行。(3)離斷肝實(shí)質(zhì):采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì),必要時(shí)術(shù)中超聲引導(dǎo),確保基底部切緣,遇較大的管道組織,可吸收夾或鈦夾夾閉后再切斷。(4)肝斷面處理及放置腹腔引流:完整切除后,肝斷面徹底止血,可用雙極電凝或氬氣刀止血,采用4-0～5-0無(wú)損傷縫線縫合活動(dòng)性出血或膽漏。肝斷面覆蓋止血材料,放置腹腔引流管。(5)取出標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、腹腔引流量及肝門(mén)阻斷時(shí)間。(2)肝功能:手術(shù)前后分別取患者靜脈血3 ml,離心后取上層血清化驗(yàn)血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基(ALT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)水平。(3)肝癌活性指標(biāo):手術(shù)后以免疫增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組血清Polo樣激酶(Plk)1、凋亡抑制因子(Livin)、胸腺激酶(TK1)、X連鎖凋亡抑制蛋白(Xiap)。(4)并發(fā)癥發(fā)生率:記錄兩組癌殘留情況、胸腔積液、膽汁外漏、腹腔積液、肝衰竭發(fā)生情況。(5)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量:手術(shù)前后分別采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估兩組生存質(zhì)量,包含生理職能、生理功能、精力等8個(gè)項(xiàng)目,50分為正常平均分?jǐn)?shù),換算得分公式=(實(shí)際得分-該方面的可能最低得分)/該方面可能的最高得分與最低得分差值×100,患者得分越高表示其生存質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量、輸血量及腹腔引流量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后肝功能比較 術(shù)前,兩組TBIL、ALT、AST、ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組上述指標(biāo)與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05),且研究組TBIL、ALT、AST水平顯著低于對(duì)照組,ALB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能比較

2.3兩組肝癌活性指標(biāo)比較 研究組TKI、Plk1、Livin、Xiap水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組肝癌活性指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(10.00%);其中癌殘留、胸腔積液、腹腔積液各1例〕低于對(duì)照組〔10例(33.33%);殘 瘤情況4例、胸腔積液2例、膽汁外漏1例、腹腔積液3例〕,差異顯著(χ2=4.812,P=0.028)。

2.5兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較 術(shù)前,兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后,兩組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),且研究組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量逐項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較分,n=30)

3 討 論

原發(fā)性肝癌的病情進(jìn)展迅速,患者死亡率較高,目前,肝臟切除術(shù)是針對(duì)該病的首選治療方式,與傳統(tǒng)治療肝臟治療方式不同,精準(zhǔn)肝切除手術(shù)是針對(duì)有不同需求的病例個(gè)體,在術(shù)前借助影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者肝臟做精確定位,能夠保障在高精度及高標(biāo)準(zhǔn)的前提下優(yōu)化對(duì)患者實(shí)施現(xiàn)代科學(xué)理論技術(shù),該手術(shù)的理念涵蓋了影像學(xué)及外科治療的雙重過(guò)程〔4,5〕。精準(zhǔn)肝切除術(shù)借助超聲的精確定位,不僅對(duì)病灶能夠達(dá)到精準(zhǔn)切除,且減少了傳統(tǒng)肝臟切除手術(shù)在術(shù)中觸碰患者大血管造成術(shù)中出血量激增的不良事件,同時(shí)由于手術(shù)前、術(shù)中均需要借助精準(zhǔn)儀器對(duì)患者病灶進(jìn)行定位并在術(shù)中實(shí)施操作,因此精準(zhǔn)肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng),但在合理范圍內(nèi)。

本研究表明,術(shù)后研究組TBIL、ALT、AST水平低于對(duì)照組,ALB水平高于對(duì)照組,是由于精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)在術(shù)中使用的半肝入肝血流阻斷方式,在保留患者健側(cè)肝臟正常血流的同時(shí),避免肝臟出現(xiàn)缺血,減少因缺血造成的肝功能不全甚至衰竭問(wèn)題。有學(xué)者提出,精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)目前已成為臨床一線的常用手術(shù)方式,且降低了手術(shù)對(duì)昂貴儀器的依賴性〔6〕。精準(zhǔn)肝切除通過(guò)優(yōu)先處理預(yù)切除肝臟的入肝血流,根據(jù)缺血線尋找斷肝平面,減少全肝阻斷時(shí)間,有利于控制術(shù)中出血,減輕剩余肝臟缺血再灌注損傷,并降低術(shù)中腫瘤經(jīng)門(mén)靜脈播散的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中目標(biāo)肝段的精準(zhǔn)定位是肝切除的重點(diǎn)與難點(diǎn),通過(guò)合適的方法處理Glisson肝蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵〔7,8〕。本研究結(jié)果提示,精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。是由于該術(shù)式能夠清楚解剖肝臟內(nèi)的管道結(jié)構(gòu),降低對(duì)保留血管、膽管產(chǎn)生不必要損傷;手術(shù)中采用電凝止血能夠及時(shí)將創(chuàng)面流出的膽汁、血液、組織液進(jìn)行清理,保障手術(shù)視野的清晰度,提升手術(shù)操作安全性〔9～11〕。

近年來(lái),隨著臨床醫(yī)療水平的提高和外科設(shè)備的完善,腹腔鏡技術(shù)日漸成熟,已成為臨床治療的主要方法,也被廣泛用于肝腫瘤疾病治療中,但改善手術(shù)方式存在手術(shù)操作視野受限,易造成腫瘤殘留,為患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究結(jié)果提示,針對(duì)原發(fā)性肝癌患者以精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)進(jìn)行治療,患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有所保障。分析原因:精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)是基于常規(guī)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù),并結(jié)合微創(chuàng)理念而新發(fā)展的一種手術(shù)方法,其目的在于積極清除手術(shù)病灶組織,同時(shí)要保證剩余肝臟解剖完整性,保證其功能正常,并最大程度降低手術(shù)對(duì)患者身體造成的不良反應(yīng),降低術(shù)中出血量,以實(shí)現(xiàn)最佳手術(shù)療效。同時(shí),精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)是以現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ),在明確肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、病變狀況基礎(chǔ)上,為患者提供精準(zhǔn)的手術(shù)操作,降低患者正常肝組織的損失,規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)中存在的視野受限導(dǎo)致病灶組織切除不徹底,對(duì)患者正常肝組織提供最大程度保護(hù),降低手術(shù)創(chuàng)傷性,促使患者在術(shù)后盡快恢復(fù),提升遠(yuǎn)期生存質(zhì)量〔12～14〕。

綜上,將精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)用于原發(fā)性肝癌患者,能夠有效減少患者在術(shù)中的出血量,維持生命穩(wěn)定,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保障殘余肝功能滿足機(jī)體需求,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。