老年腦梗死患者偏癱側(cè)正中神經(jīng)和脛神經(jīng)電生理變化及對(duì)肢體功能的影響

海福榮 張俊清 孫智敏 劉君

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 包頭 014010)

腦梗死后2～4 w是患者肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)期,及早的康復(fù)治療及功能評(píng)定可以幫助患者改善肢體功能,提高其生活質(zhì)量〔1,2〕。臨床上會(huì)采用各種量表對(duì)腦梗死患者進(jìn)行功能評(píng)估以制定康復(fù)治療方案,但量表易受患者主觀性影響,難以全面評(píng)價(jià),因此臨床需要一種客觀評(píng)價(jià)患者肢體功能的方法〔3〕。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)電檢查具有客觀性、準(zhǔn)確性、敏感性等優(yōu)點(diǎn)使其被廣泛應(yīng)用,并作為很多疾病康復(fù)制定及功能預(yù)后的參考指標(biāo)〔4〕。正中神經(jīng)是手部較大的神經(jīng),包含廣泛的神經(jīng)根成分,能夠很好地反映上肢的運(yùn)動(dòng)功能〔5〕。脛神經(jīng)是坐骨神經(jīng)干的延續(xù),支配小腿肌后群和足底諸肌,反映的是下肢運(yùn)動(dòng)功能〔6〕。通過(guò)檢查患者正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的電生理變化能夠很好地反映患者肢體功能恢復(fù)情況。本研究旨在探討老年腦梗死患者偏癱側(cè)肢體正中神經(jīng)及脛神經(jīng)的電生理變化,并明確其對(duì)患者肢體功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021年12月至2022年12月神經(jīng)內(nèi)科診斷為急性缺血性腦血管病的單側(cè)偏癱患者60例為患者組,其中非偏癱側(cè)肢體作為對(duì)照組,偏癱側(cè)肢體為觀察組;并同期選擇不患有腦卒中疾病或?qū)‰妶D沒(méi)有影響的人群70例納入正常組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔7〕中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診;(2)均為首次發(fā)病,且為老年患者;(3)單側(cè)肢體功能障礙;(4)恢復(fù)期者;(5)病情相對(duì)穩(wěn)定,意識(shí)清晰,可以主動(dòng)配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有理解障礙及認(rèn)知功能障礙;(2)因藥物性損害、化學(xué)性損傷、放射性損傷、重金屬中毒及糖尿病、長(zhǎng)期飲酒、嚴(yán)重的周圍血管疾病等引起的周圍神經(jīng)病變;(3)患有脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病;(4)單神經(jīng)卡壓綜合征(如腕管綜合征等);(5)肩關(guān)節(jié)半脫位;(6)肢體畸形、外傷導(dǎo)致的局部神經(jīng)損傷;(7)患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。

患者組男34例,女26例;年齡60～76歲,平均(69.45±3.22)歲;飲食因素:吸煙33例,飲酒26例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓23例,糖尿病22例,高脂血癥17例;偏癱類型:左側(cè)偏癱32例,右側(cè)偏癱28例。正常組70例,男37例,女33例;年齡61～75歲,平均(70.11±2.85)歲;飲食因素:吸煙38例,飲酒31例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓27例,糖尿病25例,高脂血癥16例?；颊呓M與正常組性別、年齡、飲食因素、合并基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2康復(fù)治療方法 所有患者入院后接受為期3個(gè)月的常規(guī)康復(fù)治療,(1)心理指導(dǎo):做好患者及其家屬的思想工作,使患者正確認(rèn)識(shí)疾病,增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心,并積極主動(dòng)配合臨床訓(xùn)練;(2)飲食護(hù)理:選擇安全又利于患者進(jìn)食的體位,吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部;進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽低脂低熱量清淡飲食;選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物,便于在口腔內(nèi)移送和吞咽;(3)對(duì)臥床不起的患者應(yīng)當(dāng)由其家屬對(duì)癱側(cè)肢體畸形按摩,預(yù)防肌肉萎縮,對(duì)大小關(guān)節(jié)做屈伸和伸膝、彎手指等動(dòng)作,避免關(guān)節(jié)僵硬;(4)生活能力訓(xùn)練:包括鍛煉患者吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、上廁所等;必要時(shí)可應(yīng)用生活輔助器具,協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的家務(wù)活動(dòng);(5)肢體功能訓(xùn)練:逐步進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練,包括持久的坐姿耐力、站立、站立平衡、步行、慢跑、逐步增加強(qiáng)度;每天訓(xùn)練2次,每次持續(xù)30～40 min,6 d/w。

1.33組不同時(shí)點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較 所有入組患者分別于病程早期(7 d內(nèi),T0)、1個(gè)月(T1)、3個(gè)月(T2)時(shí)進(jìn)行肌電圖檢查:檢查在安靜、放松的室內(nèi)環(huán)境下進(jìn)行,室溫控制在25 ℃,患者皮膚溫度保持在32 ℃及以上,皮膚表面需先清潔;由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用肌電誘發(fā)電位儀(丹麥丹迪,規(guī)格:KEPPOINT9033A07)對(duì)入組患者進(jìn)行上肢正中神經(jīng)、下肢脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定,記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與波幅。

1.4肢體功能 采用Brunnstrom分級(jí)〔8〕評(píng)估腦梗死患者T0、T1、T3時(shí)的肢體功能狀況。①Ⅰ級(jí):無(wú)任何隨意運(yùn)動(dòng),手、上下肢均無(wú)任何運(yùn)動(dòng);②Ⅱ級(jí):有聯(lián)合反應(yīng),可以共同運(yùn)動(dòng),上肢僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式,手僅有細(xì)微的屈曲,下肢僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng);③Ⅲ級(jí):可以隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng),上肢可以隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng),手可以有抓握但不能伸展,下肢在坐和站立位有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲;④Ⅳ級(jí):可以出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng),上肢在肩0 °、肘90 °時(shí)能夠出現(xiàn)前臂旋前、旋后,手可以捏和小范圍伸展,下肢在坐位可以后伸和踝背屈;⑤Ⅴ級(jí):肌張力逐漸恢復(fù),可以看見(jiàn)分離精細(xì)運(yùn)動(dòng),上肢出現(xiàn)獨(dú)立的協(xié)同運(yùn)動(dòng),手指可以同時(shí)伸展,但單獨(dú)伸展差,下肢站位,可先伸膝后伸髖,踝背屈;⑥Ⅵ級(jí):運(yùn)動(dòng)能力接近正常,速度和準(zhǔn)確性較正常差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差、χ2檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組不同時(shí)點(diǎn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較 T0時(shí),3組正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度與波幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);T1、T2時(shí)對(duì)照組和觀察組正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度與波幅較T0時(shí)提高,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);組間各時(shí)點(diǎn)傳導(dǎo)速度與波幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)點(diǎn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較

2.23組不同時(shí)點(diǎn)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較 T0時(shí),3組脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度與波幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);T1、T2時(shí)對(duì)照組和觀察組上述指標(biāo)較T0時(shí)提高,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);組間各時(shí)點(diǎn)傳導(dǎo)速度與波幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較

2.3對(duì)照組與觀察組不同時(shí)點(diǎn)肢體功能狀況比較 T0、T1、T2時(shí),對(duì)照組與觀察組Brunnstrom分級(jí)比較(T0時(shí):對(duì)照組Ⅴ級(jí)12例、Ⅵ級(jí)48例,觀察組Ⅰ級(jí)44例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)6例;T1時(shí):對(duì)照組Ⅴ級(jí)7例、Ⅵ級(jí)53例,觀察組Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)8例;T2時(shí):對(duì)照組Ⅴ級(jí)4例、Ⅵ級(jí)56例,觀察組Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)10例、Ⅴ級(jí)7例、Ⅵ級(jí)2例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.042、9.942、9.639,均P<0.001);組間各時(shí)點(diǎn)Brunnstrom分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.869,P<0.001)。

2.4觀察組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)與肢體功能的相關(guān)性 正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度與肢體功能呈正相關(guān)(r=0.377、0.313,均P<0.001);正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的波幅與肢體功能無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.143、0.139,P=0.055、0.063)。

3 討 論

腦梗死會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,可引起不同程度的肢體功能障礙,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降〔9,10〕。因此,早期準(zhǔn)確、客觀評(píng)定患者的肢體功能以便及時(shí)制定適合患者的康復(fù)治療方案是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。作為非侵襲性檢測(cè)周圍神經(jīng)的電生理學(xué)方法,神經(jīng)電生理應(yīng)用為中樞性神經(jīng)損害提供了判斷依據(jù)。正中神經(jīng)與脛神經(jīng)分別反映了上肢與下肢的運(yùn)動(dòng)功能,在肢體功能障礙患者中會(huì)有較敏感的表達(dá)。因此,本研究通過(guò)檢查腦梗死患者正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的電生理變化,明確其變化特點(diǎn),并分析電生理變化對(duì)肢體功能的影響,為臨床指導(dǎo)患者的康復(fù)治療及功能評(píng)定提供客觀依據(jù)。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度是反映肢體神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和肢體功能狀態(tài)的重要指標(biāo),腦梗死患者發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷,且損傷會(huì)延續(xù)到周圍神經(jīng)系統(tǒng),影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度〔11〕。神經(jīng)波幅也是反映神經(jīng)狀態(tài)和肢體狀態(tài)的指標(biāo)之一,神經(jīng)不全損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低,且波幅越低,表明神經(jīng)損傷越嚴(yán)重,肢體功能越差〔12〕。本研究結(jié)果提示患者的肢體功能逐漸改善。分析其原因,肢體的運(yùn)動(dòng)是受神經(jīng)支配,周圍神經(jīng)會(huì)把全身各部與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái),保證各種生理活動(dòng)的正常進(jìn)行,周圍神經(jīng)支配肢體的正常功能活動(dòng)〔13,14〕。腦梗死會(huì)造成患者大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞與神經(jīng)元傳出纖維的壞死,大腦發(fā)出的運(yùn)動(dòng)信號(hào)不能夠及時(shí)通過(guò)神經(jīng)信號(hào)通路傳輸?shù)缴现c下肢神經(jīng),因此患者不能夠及時(shí)控制自己的肢體運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不靈活、失去控制甚至完全不能運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)〔15,16〕。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療,患者肌張力逐漸恢復(fù),且肢體功能的針對(duì)性訓(xùn)練使得患者能夠更多地控制自己肢體運(yùn)動(dòng),促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù),從而神經(jīng)傳導(dǎo)速度與波幅提高〔17,18〕。

另外,本研究還表明Brunnstrom分級(jí)與正中神經(jīng)和脛神經(jīng)電生理變化有關(guān)。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療,患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與波幅提高,而肢體功能也逐漸改善,證實(shí)二者存在必然關(guān)系。因此,臨床可以根據(jù)患者正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與波幅的變化制定合理、有效、針對(duì)性的康復(fù)治療方案,能夠更快地促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),改善預(yù)后。然而本研究發(fā)現(xiàn),正中神經(jīng)與脛神經(jīng)的波幅與患者肢體功能無(wú)明顯相關(guān)性,考慮原因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)速度一般反映髓鞘的損害,而神經(jīng)傳導(dǎo)波幅一般代表軸索損害,髓鞘損傷較快,而軸索損傷較慢,因此在檢測(cè)時(shí),神經(jīng)傳導(dǎo)速度比神經(jīng)傳導(dǎo)波幅更加敏感。

綜上,神經(jīng)電生理技術(shù)可反映老年腦梗死患者的偏癱側(cè)肢體功能;隨著康復(fù)治療時(shí)間延長(zhǎng),患者的正中神經(jīng)及脛神經(jīng)的電生理變化逐漸改善,且與其肢體功能呈正相關(guān)。