全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和高密度脂蛋白膽固醇比值對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值

李敬 孫紅春 高茜 岳國(guó)棟 李英

(衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科,河北 衡水 053000 )

心力衰竭(HF)是心臟功能下降,導(dǎo)致泵血明顯減少、血流動(dòng)力學(xué)紊亂的臨床終末期綜合征。HF發(fā)病率逐年上升,65歲以上高齡患者已達(dá)6%～10%〔1〕。免疫系統(tǒng)被激活聯(lián)合系統(tǒng)性、慢性炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)存在為其特征。研究發(fā)現(xiàn)HF患者炎性細(xì)胞水平升高與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān),HF和炎癥反應(yīng)相互依賴,相互加重〔2〕。中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值(NHR)、單核細(xì)胞與HDL-C比值(MHR)和淋巴細(xì)胞與HDL-C比值(LHR)作為新型炎癥反應(yīng)指標(biāo),與心血管疾病發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)〔3～5〕。本文探討NHR、MHR、LHR對(duì)HF并發(fā)急性腎損傷及在HF預(yù)后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月衡水市人民醫(yī)院收治的慢性HF患者420例。其中男性240例,女性180例。年齡63～80歲,平均(72.54±8.28)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):參照《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》的HF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,且符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):具有慢性腎臟疾病、腎移植或獨(dú)腎病史者、心源性休克、惡性腫瘤、合并嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重感染、自身免疫疾病及其他代謝性疾病及住院期間死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2019-12-038),同意研究方案的開展,患者及家屬均簽署同意書。

1.2治療方法 入選患者按照指南進(jìn)行規(guī)范化治療,比如擴(kuò)血管、利尿、改善心室重構(gòu)、改善預(yù)后、強(qiáng)心及對(duì)癥處理等綜合治療。根據(jù)心功能分為NYHA Ⅲ級(jí)組230例和NYHAⅣ級(jí)組190例。根據(jù)有無合并急性腎損傷分為腎損傷組160例和無腎損傷組260例。根據(jù)出院后6個(gè)月有無發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)分為預(yù)后不良組50例和預(yù)后良好組370例。各因素分組的兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病因無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。具有均衡可比性。

表1 各組一般資料比較

1.3檢測(cè)及觀察指標(biāo) 分別于入院后24、72 h,晨起空腹抽取肘靜脈血5 ml,用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)〔包括中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(L)和單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(M)〕。采用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀,檢測(cè)血脂〔三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C〕、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、N末端B型腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)、可溶性腫瘤因子2抑制劑(sST2)水平;計(jì)算NHR、MHR、LHR。使用簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR),即eGFR=186.3×Scr-1.154×年齡-0.203×(女性×0.742)。

分別于入院后24 h、出院時(shí),采用彩色多普勒超聲測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)估心功能;6 min 步行距離(6MWD)評(píng)估活動(dòng)能力;明尼芬達(dá)HF患者生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)估生活質(zhì)量?；颊叱鲈汉?個(gè)月,隨訪MACE情況(急性肺水腫、惡性心律失常、反復(fù)住院、心源性死亡等為不良事件)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析,受試者工作特征(ROC)曲線分析、預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1不同心功能患者相關(guān)指標(biāo)的比較 入院后24 h,NYHAⅣ級(jí)組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分高于NYHAⅢ級(jí)組,LVEF、6MWD低于NYHAⅢ級(jí)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BUN、Scr、eGFR兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院后72 h,NYHAⅣ級(jí)組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分、BUN、Scr高于NYHAⅢ級(jí)組,LVEF、6MWD、eGFR低于NYHAⅢ級(jí)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組入院后24 h,NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后72 h,MLHFQ評(píng)分高于出院時(shí);LVEF、6MWD低于出院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 心功能不同分級(jí)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2腎損傷組與無腎損傷組相關(guān)指標(biāo)比較 入院后24 h,腎損傷組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分高于無腎損傷組,LVEF、6MWD低于無腎損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BUN、Scr、eGFR兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入院后72 h,腎損傷組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分、BUN、Scr高于無腎損傷組,LVEF、6MWD、eGFR低于無腎損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組入院后24 h,NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后72 h,MLHFQ評(píng)分高于出院時(shí);LVEF、6MWD低于出院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 腎損傷組與無腎損傷組相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 入院后24 h,預(yù)后不良組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分高于預(yù)后良好組,LVEF、6MWD低于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BUN、Scr、eGFR兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入院后72 h,預(yù)后不良組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分、BUN、Scr高于預(yù)后良好組,LVEF、6MWD、eGFR低于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組入院后24 h,NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后72 h,MLHFQ評(píng)分高于出院時(shí);LVEF、6MWD低于出院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各項(xiàng)指標(biāo)水平的比較

2.4HF的相關(guān)性分析 HF患者入院后24 h NHR、MHR、LHR與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.894、0.847、0.931,均P=0.001);與入院后72 h eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.868、-0.731、-0.806,均P=0.001、0.001、0.007)。采用多個(gè)自變量的逐步Logistic回歸,排除混雜因素,以HF 6個(gè)月后發(fā)生急性腎損傷為因變量,以其他變量為自變量進(jìn)行分析顯示,入院后24 h NHR、MHR、LHR升高患者,發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)性增加。見表5。

表5 HF不良事件多因素Logistic分析

2.5NHR、MHR、LHR對(duì)HF的預(yù)后早期預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC結(jié)果顯示,NHR、MHR、LHR聯(lián)合檢測(cè)曲線下面積為0.821。高于NHR曲線下面積0.805,MHR曲線下面積0.796及LHR曲線下面積0.786。NHR、MHR、LHR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HF發(fā)生MACE預(yù)測(cè)價(jià)值最大。見圖1。

3 討 論

HF是心臟功能障礙的復(fù)雜綜合征,常累及多個(gè)器官〔7〕,約70% HF患者表現(xiàn)為慢性HF急性加重。HF并發(fā)急性腎損傷(AKI)相當(dāng)常見,ADHERE研究顯示,107 920例患者在治療過程中都出現(xiàn)了腎損傷〔8〕。部分國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),24%～45%的老年HF患者會(huì)發(fā)生AKI〔9〕,導(dǎo)致不良預(yù)后。

炎癥反應(yīng)參與HF的病理生理過程,導(dǎo)致心肌收縮力降低、心肌細(xì)胞纖維化炎癥介導(dǎo)及激活交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)的心室重塑促進(jìn)HF進(jìn)展〔10〕。內(nèi)皮氧化應(yīng)激是炎癥反應(yīng)的核心環(huán)節(jié),心肌及血管內(nèi)皮功能障礙引起組織損傷,觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),強(qiáng)烈的炎癥及應(yīng)激反應(yīng),加重了HF的進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞是白細(xì)胞的重要組分,中性粒細(xì)胞是對(duì)損傷反應(yīng)迅速的天然免疫防線,能夠激活炎性細(xì)胞并釋放多種炎性介質(zhì)和促炎細(xì)胞因子,引發(fā)瀑布樣炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)〔12〕。淋巴細(xì)胞代表免疫系統(tǒng)調(diào)控途徑,淋巴細(xì)胞減少是內(nèi)源性皮質(zhì)醇升高介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng),可獨(dú)立預(yù)測(cè)HF的全因死亡率〔13〕。單核細(xì)胞作為體內(nèi)各種炎癥和氧化因子的重要來源,導(dǎo)致炎癥和氧化應(yīng)激增加,心肌收縮力降低、心肌細(xì)胞纖維化,HF患者單核細(xì)胞數(shù)量的增加且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)〔14〕。HDL-C作為系統(tǒng)性炎癥的重要指標(biāo),具有調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)、抗炎、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用,去除氧化的LDL-C,抑制內(nèi)皮黏附分子的表達(dá),抑制炎癥和氧化應(yīng)激,避免進(jìn)一步的炎癥擴(kuò)大和損傷〔15〕。“致炎因素” 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高,“抗炎因素”HDL-C的降低及衍生的炎性指標(biāo)如NHR、MHR、LHR 的升高,均提示人體處于較高的炎癥負(fù)荷狀態(tài)。相比于單一指標(biāo),NHR整合了中性粒細(xì)胞與HLD-C 的特性,MHR 整合了單核細(xì)胞與 HLD-C 的特性,LHR 整合了淋巴細(xì)胞與 HLD-C 的特性,NHR、MHR、LHR 聯(lián)合檢測(cè)具有敏感性、特異性、易獲性等特點(diǎn),作為心血管疾病預(yù)后的重要臨床檢測(cè)指標(biāo),便于指導(dǎo)臨床醫(yī)生評(píng)估患者。研究表明〔16〕,嚴(yán)重的HF是導(dǎo)致 AKI 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。心功能降低導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注壓下降,引起 GFR 降低,還引起腎間質(zhì)水腫、腎小球功能障礙〔17〕。心功能差是發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素。HF可引起腎功能降低,既有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,又有氧化應(yīng)激、炎癥因子的參與〔18〕。HF和腎功能不全同時(shí)存在且互相影響,HF導(dǎo)致腎臟血流灌注不足,激活RASS,導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降,而腎損傷后水鈉潴留加重導(dǎo)致HF惡化,最終增加病死率。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及炎癥反應(yīng)因子的參與,進(jìn)一步加重心腎功能不全〔19,20〕。Kanbay等〔21〕研究表明,較高的 MHR 與慢性腎臟病患者不良心血管預(yù)后相關(guān),可預(yù)測(cè)心血管不良事件的發(fā)生。

綜上,新型炎性指標(biāo)NLR、NHR、MHR與HF發(fā)生AKI有密切相關(guān)性,可能比BUN、Scr和eGFR在早期評(píng)估中更有臨床意義。新型炎性指標(biāo)低成本、簡(jiǎn)單方便、易獲得,作為HF預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,可預(yù)測(cè)HF的短期結(jié)局。定期監(jiān)測(cè)能更準(zhǔn)確、全面、早期地判斷預(yù)后,早期干預(yù)治療對(duì)降低不良事件發(fā)生至關(guān)重要。