中老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系研究

韓令暖 陳巍 張長(zhǎng)春

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis, POP)是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)被破壞、骨的強(qiáng)度降低、骨脆性增加為特點(diǎn)的代謝性骨?。?］。隨著老齡社會(huì)的到來(lái), 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也變得更高。據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國(guó)有大約1.1 億多的患者［2］, 由其引起的脆性骨折具有很大的危害性, 已成為我國(guó)老年人群的主要死亡原因之一。臨床研究顯示, 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率跟性別有很大的聯(lián)系。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查, 2016 年我國(guó)60 歲及以上老年人的骨質(zhì)疏松患病率為36%, 其中男性為23%, 女性為49%［3］, 研究表明, 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與性別關(guān)系密切, 性別差異會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的解剖、生理、生化等方面有很大的差別。骨質(zhì)疏松癥以雙能X 線吸收法測(cè)定骨密度T 值為主要診斷依據(jù)。25-(OH)D3能夠促進(jìn)人體鈣磷吸收, 是骨礦化所需的重要元素, 具有促進(jìn)鈣吸收增加骨密度的作用［4-6］。PTH 是一種由甲狀旁腺主細(xì)胞合成、分泌的, 用來(lái)維持機(jī)體的鈣磷平衡,并調(diào)節(jié)人體的骨代謝堿性的單鏈多肽。PTH 能夠?qū)堑暮铣膳c分解進(jìn)行精細(xì)調(diào)控, 在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化、成熟、凋亡過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用［7］。N-MID 是一種特異非膠原骨基質(zhì)蛋白, 由成骨細(xì)胞合成和分泌, 是骨基質(zhì)礦化的必要物質(zhì)［8］, β-Crosslaps是一種可以反映骨吸收情況的特異指標(biāo), 為I 型膠原的降解產(chǎn)物, 是具有較高的特異性和敏感性的骨吸收或骨轉(zhuǎn)移指標(biāo), 在臨床上被用來(lái)對(duì)骨代謝疾病進(jìn)行輔助診斷［9］, 目前對(duì)于中老年骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分布及與骨代謝標(biāo)志物的相關(guān)性研究較少, 因此本研究分析了中老年骨質(zhì)疏松不同中醫(yī)證型分布規(guī)律, 觀察中醫(yī)證型與25-(OH)D3、N-MID、PTH、β-Crosslaps 的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月～2023 年7 月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院和沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌住院部的165 例中老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者, 其中男47 例, 女118 例；年齡50～85 歲, 平均年齡(66.98±7.23)歲；男性患者平均年齡(66.04±7.53)歲,女性患者平均年齡(67.35±7.10)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥40 歲；②符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017)》中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松》(2001)［10］中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及證型；④患者回答思路清晰, 語(yǔ)言通暢, 能準(zhǔn)確表明臨床癥狀；⑤簽署知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并類(lèi)強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫相關(guān)性疾病的患者；②合并心腦肝腎、造血等多種原發(fā)病的患者；③患有精神性疾病, 無(wú)表達(dá)能力者；④伴有嚴(yán)重的言語(yǔ)障礙, 視覺(jué)聽(tīng)力障礙, 不能與本研究人員合作者。

1.3 方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 本研究進(jìn)行骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨證問(wèn)卷調(diào)查, 通過(guò)中醫(yī)癥狀調(diào)查表、四診信息采集表、中醫(yī)傳統(tǒng)望聞問(wèn)切等方法, 嚴(yán)格遵循四診合參的原則, 按照《中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松》中所載的中醫(yī)癥狀分布表, 將患者分成：腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、血瘀氣滯證4 種常見(jiàn)證型。

1.3.2 骨密度測(cè)定 以雙能X 線吸收測(cè)定法為基礎(chǔ),對(duì)腰椎1～4、雙髖關(guān)節(jié)的骨密度進(jìn)行檢查, T 值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較男性患者與女性患者的年齡情況；比較不同性別患者中醫(yī)證型分布情況；不同中醫(yī)證型患者T 值及骨代謝指標(biāo)［25-(OH)D3、N-MID、β-Crosslaps、PTH］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn), 多組比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較, 無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較(n)

2.2 不同性別患者中醫(yī)證型分布情況比較 男性患者中各中醫(yī)證型占比由高到低為腎陽(yáng)虛證(42.6%)＞血瘀氣滯證(23.4%)＞肝腎陰虛證(21.3%)＞脾腎陽(yáng)虛證(12.8%), 女性患者中各中醫(yī)證型占比由高到低為肝腎陰虛證(44.9%)＞脾腎陽(yáng)虛證(22.9%)＞腎陽(yáng)虛證(19.5%)＞血瘀氣滯證(12.7%), 男性患者與女性患者的中醫(yī)證型分布情況比較差異明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同性別患者中醫(yī)證型分布情況比較［n(%), n=165］

2.3 不同中醫(yī)證型患者T 值及骨代謝指標(biāo)比較 不同中醫(yī)證型患者的T 值、25-(OH)D3水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不同中醫(yī)證型患者的N-MID、β-Crosslaps、PTH水平比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同中醫(yī)證型患者T 值及骨代謝指標(biāo)比較( ±s)

表3 不同中醫(yī)證型患者T 值及骨代謝指標(biāo)比較( ±s)

注：不同中醫(yī)證型患者的T 值、25-(OH)D3 比較, P＜0.05

變量 腎陽(yáng)虛證(n=43) 肝腎陰虛證(n=63) 脾腎陽(yáng)虛證(n=33) 血瘀氣滯證(n=26) F P T 值 -3.02±0.48 -2.90±0.47 -3.30±0.74 -2.72±0.18 6.307 0.000 25-(OH)D3(ng/ml) 7.97±3.37 21.86±6.94 14.70±6.47 15.45±5.55 48.039 0.000 N-MID(μg/L) 12.06±6.49 14.33±6.33 13.10±5.47 12.68±5.85 1.275 0.285 β-Crosslaps(ng/ml) 0.41±0.28 0.50±0.28 0.45±0.25 0.43±0.20 0.902 0.433 PTH(pg/ml) 61.02±38.88 92.53±379.15 54.00±23.35 52.30±32.27 0.309 0.819

3 討論

中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久, 現(xiàn)代中醫(yī)通常將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥歸屬為“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等范疇, 近年的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因由內(nèi)因與誘因構(gòu)成, 內(nèi)因是由先天稟賦不足、后天攝養(yǎng)失調(diào)兩方面構(gòu)成, 誘因是外邪侵襲, 病機(jī)主要是腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、血瘀氣滯［11］,隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快, 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及脆性骨折例數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì), 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率正隨著老齡化加重而不斷增加, 統(tǒng)計(jì)顯示, 目前我國(guó)患有骨質(zhì)疏松癥者已超過(guò)1.1 億人,在所有常見(jiàn)、多發(fā)病當(dāng)中居于第六位［12］。因此, 積極有效地防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 減少并發(fā)癥是目前臨床醫(yī)生的重要工作之一。本研究對(duì)中老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型, 揭示其證型分布特點(diǎn)及規(guī)律, 比較了不同性別患者肝腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證、血瘀氣滯證分布情況, 為臨床有效防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提供理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn), 在性別構(gòu)成方面, 女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者以肝腎陰虛證為主, 而男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者則腎陽(yáng)虛證較多, 造成這種情況的原因有很多, 比如男性和女性在生活習(xí)慣、生理結(jié)構(gòu)以及身體鍛煉等方面都存在著一定的差別?！杜栊姆āD科》中提出, 男女在陰陽(yáng)先天稟賦方面存在三大差異:“男子外陽(yáng)而內(nèi)陰, 女子內(nèi)陽(yáng)而外陰, 此陰陽(yáng)之不同也……男子以陰氣為本, 女子以陽(yáng)氣為根, 此根本之不同也?！迸缘墓琴|(zhì)疏松癥一般是由圍絕經(jīng)期激素水平的降低、骨量的減少引起的,而潮紅、潮熱、盜汗、心煩、失眠、月經(jīng)周期異常、經(jīng)量減少等都是圍絕經(jīng)期的主要癥狀, 在中醫(yī)辨證上屬于肝腎陰虛證［13］。羅東逸《名醫(yī)匯粹》中提到“女子以血為主, 女子以肝為先天?！敝卣撌隽伺拥脑陆?jīng)、白帶、孕產(chǎn)、哺乳“以血為本, 以氣為用”的病理變化及生理特征, 都與肝主疏泄、藏血等功能有著緊密的聯(lián)系。肝主筋, 腎主骨, 筋骨為肝腎之外合, 男性以腎為先天, 腎主骨生髓, 腎精充實(shí), 則筋經(jīng)和骨骼得以充養(yǎng), 則筋能“束骨而立機(jī)關(guān)”［14］。腎陽(yáng)乃為腎精運(yùn)化所致, 腎陽(yáng)缺失則運(yùn)化失職, 易發(fā)生骨痰［15］?！秲?nèi)經(jīng)講義》云：“腎藏精, 精生髓, 髓生骨, 故骨者腎之所合也。髓者腎精所生, 精足則髓充, 髓充者則骨強(qiáng)?！庇纱丝梢?jiàn), 骨質(zhì)強(qiáng)弱與腎精盛衰有很大的關(guān)系,腎精可以化生為骨髓, 骨髓又可以滋養(yǎng)骨骼, 腎精充盈, 骨髓生化有源, 骨骼得到滋養(yǎng), 則堅(jiān)硬有力, 如果腎精不足, 骨髓生化無(wú)源, 骨骼就會(huì)失去養(yǎng)分, 骨頭變得脆弱無(wú)力, 從而出現(xiàn)疼痛、骨折、四肢乏力等一系列骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀。腎氣充足骨骼強(qiáng)健, 腎虛則腎精不足、骨失所養(yǎng)、骨髓空虛, 骨則痛, 即腎虛患者因精氣不足, 從而導(dǎo)致對(duì)骨的滋養(yǎng)作用不足, 易引起骨質(zhì)疏松, 甚至出現(xiàn)骨痛、骨折的情況。

骨 代 謝 指 標(biāo) 包 括N-MID、25-(OH)D3、PTH、β-Crosslaps 等, 來(lái)自于人體由成骨細(xì)胞或者破骨細(xì)胞分泌的激素和酶, 以及骨基質(zhì)的膠原蛋白代謝產(chǎn)物或非膠原蛋白［16］。盡管骨代謝指標(biāo)不能直接成為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn), 但它反映患者自身骨代謝的情況的敏感度較高, 一般被用來(lái)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)和代謝性骨病的鑒別診斷, 評(píng)估骨代謝狀態(tài)、骨質(zhì)疏松診斷分型［17］。此外, 骨代謝生化指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)治療的早期指標(biāo), 還可用于評(píng)估骨質(zhì)疏松癥治療的變化。鈣磷代謝在骨質(zhì)疏松癥發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用, PTH 可以升高血鈣, 降低血磷。對(duì)骨吸收和骨形成具有雙重效應(yīng),高劑量促進(jìn)骨吸收, 低劑量促進(jìn)骨形成。25-(OH)D3可增強(qiáng)小腸對(duì)鈣和磷的吸收, 提高腎臟對(duì)鈣和磷的重吸收［18］, 生理學(xué)劑量25-(OH)D3可增強(qiáng)骨基質(zhì)的生成和類(lèi)骨質(zhì)的礦化, 從而增強(qiáng)骨的形成；大劑量的25-(OH)D3會(huì)刺激破骨細(xì)胞的產(chǎn)生, 增強(qiáng)骨吸收的力度［7］。N-MID 通常被認(rèn)為與成骨功能變化相關(guān), 在調(diào)節(jié)骨鈣代謝中起重要作用, 主要功能是定位羥基磷灰石, 在骨形成和骨吸收時(shí)均釋放N-MID, 骨鈣素濃度升高時(shí)提示骨形成速度加快［19］。在骨的有機(jī)質(zhì)中, 骨I 型膠原占90%以上。I 型膠原在骨中合成, 各種刺激導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng), 具有較高的特異性和敏感性。在骨質(zhì)疏松癥發(fā)病過(guò)程中, 不同中醫(yī)證型其骨代謝標(biāo)志物指標(biāo)水平也不相同, 本研究結(jié)果可見(jiàn), 不同中醫(yī)證型患者的T 值、25-(OH)D3水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中老年骨質(zhì)疏松癥脾腎陽(yáng)虛證患者骨密度值最低, 這與腎為先天之本, 脾為后天之本, 素體皆虛, 骨骼失養(yǎng)的理論相符合。古代醫(yī)家有云：腎主骨生髓, 腎氣虧虛則骨髓失養(yǎng)。脾主運(yùn)化為氣血生化之源, 脾氣虛弱則運(yùn)化不足, 氣血虧虛, 骨髓失養(yǎng)。在疾病的開(kāi)始階段為脾氣衰弱, 隨著病情的發(fā)展, 脾虛則水谷精微滋精養(yǎng)髓功能失調(diào), 久病及腎, 腎陽(yáng)不足,故T 值較低的骨質(zhì)疏松癥患者, 往往多會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛癥狀。而25-(OH)D3值與運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)關(guān)系密切, 缺乏活動(dòng)會(huì)增加骨吸收從而引起骨量丟失［20］。腎陽(yáng)虛證患者25-(OH)D3值最低, 癥狀較重, 究其原因大概與腎陽(yáng)虛證患者畏寒少動(dòng)有關(guān), 由證型分析可知, 腎陽(yáng)虛證腰背冷痛, 酸軟乏力, 駝背彎腰, 活動(dòng)受限, 畏寒喜暖, 遇冷加重, 尤以下肢為甚, 小便頻數(shù),舌淡苔白, 脈弱［10］。故25-(OH)D3較低的骨質(zhì)疏松癥患者, 往往多會(huì)出現(xiàn)腎陽(yáng)虛的癥狀。肝腎陰虛證患者25-(OH)D3最高, 癥狀較輕, 陰虛質(zhì)人群的心理特征是外向活潑、好動(dòng), 因而其運(yùn)動(dòng)較多, 導(dǎo)致其25-(OH)D3高［21］, 此外, 腎陽(yáng)虛和脾腎陽(yáng)虛證患者的T 值和25-(OH)D3都 較 低, 這 也 說(shuō) 明 了25-(OH)D3與T 值之間存在著緊密的聯(lián)系。不同中醫(yī)證型患者N-MID、β-Crosslaps、PTH 水平比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。說(shuō)明四種證型患者不存在N-MID、β-Crosslaps、PTH過(guò)高或過(guò)低的情況。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者是一個(gè)非常巨大的群體,應(yīng)當(dāng)對(duì)他們的診斷和治療給予足夠的關(guān)注, 中醫(yī)辨證因著重從肝、腎、脾等方面著手, 探究男女不同的發(fā)病病因。

綜上所述, 臨床上可根據(jù)25-(OH)D3與T 值水平來(lái)判斷骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重性, 并可推測(cè)出其中醫(yī)證候類(lèi)型。但是由于樣本量的局限性, 本研究對(duì)于各中醫(yī)證型與BMD、PTH、β-Crosslaps、25-(OH)D3、N-MID等指標(biāo)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)尚未被充分解釋, 有待于擴(kuò)大樣本數(shù)量, 深入探討這些指標(biāo)與中醫(yī)證候的相關(guān)性特征, 為本疾病診斷和防治提供重要的參考和指導(dǎo)。