重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布與影響因素分析

郭燕紅，張 勤，鐘 慶，宋鳳蓮

1. 簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科（四川簡(jiǎn)陽 641499）

2. 簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（四川簡(jiǎn)陽 641499）

3. 簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院科教科（四川簡(jiǎn)陽 641499）

4. 簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院感染管理部（四川簡(jiǎn)陽 641499）

中心靜脈置管是臨床應(yīng)用廣泛的一種留置血管內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，多用于救治重癥患者、實(shí)施特殊用藥等操作，同時(shí)還能對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、全腸外營(yíng)養(yǎng)、快速擴(kuò)容補(bǔ)液。在既往研究中已有學(xué)者指出中心靜脈置管具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷輕微的優(yōu)勢(shì)，患者對(duì)穿刺帶來的疼痛能夠耐受，現(xiàn)已成為重癥監(jiān)護(hù)病房患者治療時(shí)不可或缺的手段[1-2]。但中心靜脈置管也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）屬于較嚴(yán)重的一種，重癥監(jiān)護(hù)病房患者CRBSI 發(fā)生后致死率可達(dá)36%，同時(shí)CRBSI 將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療所需經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還會(huì)增加患者痛苦、影響治療效果[3-4]。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人們生活方式的改變，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)燒傷以及化學(xué)等因素導(dǎo)致的重癥患者接收中心靜脈置管有所增加，這也導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房中CRBSI 發(fā)生、預(yù)防愈發(fā)受到臨床醫(yī)師的關(guān)注?；诖耍狙芯繉?duì)我院重癥患者CRBSI 病原菌分布及其影響因素開展回顧性分析，期望為CRBSI 的預(yù)防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019 年7 月1 日至2022 年7 月2 日在簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受中心靜脈置管的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥醫(yī)學(xué)科收治患者；②在重癥醫(yī)學(xué)科接受中心靜脈置管；③年齡＞18 歲；④各項(xiàng)臨床資料信息完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②入重癥醫(yī)學(xué)科前已存在CRBSI；③重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間≤48 h 或入住期間死亡、放棄治療；④伴有免疫或血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（WZL-202358），并獲患者知情同意。

1.2 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infections Diseases Society of American，IDSA）指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]：①外周、中心靜脈血經(jīng)血培養(yǎng)后，中心靜脈血菌落為外周血的5～10倍；②既往有中心靜脈置管史，且置管時(shí)間≥24 h，并伴有不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5℃）或寒戰(zhàn)、血壓降低；③導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性；④導(dǎo)管拔除后發(fā)熱緩解或體溫降至正常水平。

1.3 病原菌種類檢查

收集CRBSI 患者外周、中心靜脈血，使用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀與配套試劑、實(shí)驗(yàn)板、分析軟件進(jìn)行血培養(yǎng)與菌株鑒定，檢測(cè)期間遵照臨床檢驗(yàn)規(guī)程操作，并遵循無菌原則。

1.4 臨床資料信息收集

通過查閱病歷收集接受中心靜脈置管患者在重癥醫(yī)學(xué)科入住期間各項(xiàng)臨床資料信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂）、入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、置管部位、置管時(shí)間、管腔數(shù)、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管接頭、輸液類型、置管前是否應(yīng)用抗菌藥物、是否氣管插管、置管醫(yī)師等。其中APACHE Ⅱ評(píng)分由生理、年齡、慢性健康評(píng)分3 個(gè)方面組成，分值范圍為0～71 分，分值與病情嚴(yán)重程度呈正比[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；對(duì)影響因素進(jìn)行單因素分析，多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析；通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、置管時(shí)間預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生CRBSI 的價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況與CRBSI患者病原菌分布分析

共納入293 例患者，依據(jù)患者是否發(fā)生中心靜脈CRBSI分為CRBSI組（38例）與非CRBSI組（255例），CRBSI 發(fā)生率為12.97%。CRBSI 組患者共檢出病原菌52 珠，其中革蘭氏陽性菌占比50.00%（26/52），以金黃色葡萄球菌19.23%（10/52）、表皮葡萄球菌7.69%（4/52）為主；革蘭氏陰性菌占比44.23%（23/52），以大腸埃希菌17.31%（9/52）、肺炎克雷伯菌13.46%（7/52）為主；真菌占比5.77%（3/52），均為白色念珠菌，見表1。

表1 CRBSI患者病原菌分布分析（n，%）Table 1. Analysis of pathogenic bacteria distribution in CRBSI patients (n, %)

2.2 單因素分析

CRBSI 組年齡≥60 歲、合并糖尿病、置管部位為股靜脈或頸內(nèi)靜脈、輸液類型為靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管前應(yīng)用抗菌藥物者占比顯著高于非CRBSI組；CRBSI 組BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于非CRBSI 組，置管時(shí)間顯著長(zhǎng)于非CRBSI組（P＜0.05）；兩組在性別、合并高血壓、合并高血脂、管腔數(shù)、導(dǎo)管接頭、導(dǎo)管類型、是否氣管插管、置管醫(yī)師類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 重癥患者發(fā)生CRBSI的單因素分析（n, %）Table 2. Univariate analysis of CRBSI in severe patients( n, %)

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生CRBSI 為因變量，行量化賦值，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、高BMI、合并糖尿病、入院時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分、置管部位為股靜脈或頸內(nèi)靜脈、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸液類型為靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管前應(yīng)用抗菌藥物為重癥患者發(fā)生CRBSI 的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 重癥患者發(fā)生CRBSI的多因素Logistic回歸分析Table 3. Multivariate Logistic regression analysis of CRBSI in severe patients

2.4 ROC分析

針對(duì)多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)量資料經(jīng)ROC 分析證實(shí)，BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、置管時(shí)間均能用于重癥患者發(fā)生CRBSI 的預(yù)測(cè)，曲線下面積（AUC）分別為0.778、0.919、0.975，且P值均＜0.05，見表4、圖1。

圖1 BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ 評(píng)分、置管時(shí)間預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生CRBSI的ROC曲線Figure 1. ROC curve of BMI, APACHE Ⅱ score at admission and catheterization time predicting CRBSI in severe patients

表4 BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ 評(píng)分、置管時(shí)間預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生CRBSI的ROC分析Table 4. ROC analysis of BMI, APACHE Ⅱ score at admission and catheterization time to predict CRBSI in critically ill patients

3 討論

CRBSI 為院內(nèi)感染中死亡率最高的一種，而重癥監(jiān)護(hù)室中收治的患者病情嚴(yán)重，中心靜脈置管使用較為密集，導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科中CRBSI 的發(fā)生率高于普通病房[7-8]。因此分析重癥監(jiān)護(hù)室中CRBSI 發(fā)生的相關(guān)因素以及CRBSI 的病原菌分布對(duì)于重癥患者CRBSI 的控制、預(yù)防至關(guān)重要[9-10]。本次研究顯示CRBSI 發(fā)生率為12.97%，李中瑞等指出重癥監(jiān)護(hù)病房中CRBSI 發(fā)生率為5.28%[11]，曾勇等指出嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生率為67.80%[12]，可見國(guó)內(nèi)重癥患者中CRBSI 發(fā)生率差別較大，原因可能是受到樣本量、地域差異的影響導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率存在差異。

本次研究對(duì)重癥CRBSI 患者的病原菌分布情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)致病菌依次為革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌。張政等在相關(guān)研究中指出重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI 的主要致病菌為革蘭氏陽性菌[13]，可與本次研究結(jié)果相互佐證。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、置管部位、輸液類型、置管前應(yīng)用抗菌藥物、BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、置管時(shí)間是導(dǎo)致重癥患者發(fā)生CRBSI 的影響因素。原因分析如下：①隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體代謝及免疫功能均會(huì)發(fā)生不同程度的減弱，而重癥醫(yī)學(xué)科收治患者受到病情的影響也會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體抵抗能力減弱，此外中心靜脈置管也屬于侵入性操作的一種，患者CRBSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。②BMI 是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胖瘦程度的重要依據(jù)，BMI 增高提示超重或肥胖狀態(tài)，脂肪堆積后可導(dǎo)致機(jī)體表面存在皮膚褶皺，將為皮膚表面的消毒帶來影響，若消毒不徹底則會(huì)增加院內(nèi)感染事件的發(fā)生[16]。③糖尿病是臨床常見的一種代謝性疾病，此類患者多存在糖代謝異常、免疫功能減弱的現(xiàn)象，同時(shí)患者長(zhǎng)期在高血糖狀態(tài)的影響下亦會(huì)導(dǎo)致血漿滲透壓上升，造成T 淋巴細(xì)胞分化速度放緩，此時(shí)CD4+T、CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，機(jī)體內(nèi)相關(guān)促炎因子被大量釋放，可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病原微生物的清除能力衰退，易導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生[17]。朱其榮等在血液透析患者CRBSI發(fā)生的影響因素分析中也指出合并糖尿病是導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[18]。④APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估重癥患者病情程度的重要依據(jù)，由急性生理狀況、慢性生理狀況評(píng)分及年齡評(píng)分三個(gè)部分組成，評(píng)分升高時(shí)多揭示患者軀體狀態(tài)差、病情嚴(yán)重，患者相關(guān)不良事件的發(fā)生率也隨之上升。⑤股靜脈或頸內(nèi)靜脈是行中心靜脈置管常用的置管部位，然而患者肥胖時(shí)上述部位皮膚褶皺較多，亦存在較多的汗液分泌，若消毒不及時(shí)則會(huì)導(dǎo)致CRBSI 事件的發(fā)生。同時(shí)導(dǎo)管置入機(jī)體較短的時(shí)間內(nèi)即會(huì)形成纖維性蛋白包饒，這為病原菌的黏附與增殖提供了便利，再加上纖維膜的保護(hù)作用也會(huì)使抗菌藥物、吞噬細(xì)胞對(duì)病原菌的清除能力減弱，而重癥患者本身抵抗能力較差則進(jìn)一步限制機(jī)體對(duì)病原菌的清除，容易出現(xiàn)CRBSI[19]。⑥營(yíng)養(yǎng)液中多含有糖、氨基酸、脂肪乳劑等成分，經(jīng)靜脈輸注后可為病原微生物的生長(zhǎng)提供便利，如本次研究中檢出的革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌，另外輸液時(shí)未做好局部消毒工作也會(huì)導(dǎo)致病原菌隨針頭進(jìn)入血液，增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)[20]。⑦重癥患者治療過程需應(yīng)用抗生素對(duì)原發(fā)感染進(jìn)行控制，但抗生素使用不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致中心靜脈置管受到污染，同時(shí)患者持續(xù)使用抗生素物也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，易出現(xiàn)真菌感染，而受感染真菌能夠黏附于導(dǎo)管頭，在纖維膜的保護(hù)下可逃逸免疫系統(tǒng)與抗菌藥物的攻擊，并不斷增殖，形成感染源，介導(dǎo)CRBSI 的發(fā)生。肖麗等在一項(xiàng)前瞻性研究中也指出置管前應(yīng)用多種抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可增加CRBSI 風(fēng)險(xiǎn)[21]，與本次研究結(jié)果存在一定相似。

多因素Logistic 回歸分析證實(shí)，年齡≥60 歲、高BMI、合并糖尿病、入院時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分、置管部位為股靜脈或頸內(nèi)靜脈、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸液類型為靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管前應(yīng)用抗菌藥物為重癥患者發(fā)生CRBSI 的危險(xiǎn)因素。因此后續(xù)臨床在重癥患者的治療中可對(duì)上述因素予以關(guān)注，或及時(shí)調(diào)整治療策略，以預(yù)防CRBSI 的發(fā)生。本研究還通過ROC 延伸性分析BMI、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、置管時(shí)間預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生CRBSI 的價(jià)值，結(jié)果顯示BMI ≥23.34 kg·m-2、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥20.01 分、置管時(shí)間≥16.05 d 時(shí)可用于重癥患者CRBSI 發(fā)生的預(yù)測(cè)，后續(xù)臨床在重癥患者CRBSI 的預(yù)防中可對(duì)上述指標(biāo)予以監(jiān)測(cè)，或可為后續(xù)重癥患者CRBSI 的預(yù)防及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建提供幫助。

綜上所述，重癥患者CRBSI 的發(fā)生受到諸多因素的影響，同時(shí)CRBSI 的病原菌分布存在多樣性，但仍以革蘭氏陽性菌為主，多為金黃色葡萄球菌，后續(xù)在重癥患者中心靜脈置管中應(yīng)當(dāng)予以相應(yīng)的關(guān)注。本研究仍存在一定不足，如為確保研究的實(shí)施在樣本量選擇中存在一定偏倚，且受時(shí)間限制未能納入更多患者，因此后續(xù)仍有必要減少樣本選擇偏倚，納入更多患者參與研究，繼續(xù)深入分析重癥中心靜脈置管患者CRBSI 的病原菌分布及影響因素，為臨床提供更加詳細(xì)、可靠的依據(jù)。