維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的異質(zhì)性與影響因素：基于潛在剖面分析

范 慧，易 香，王國慶

1. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科（武漢 430060）

2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院血液透析中心（武漢 430060）

慢性腎臟病已成為全球面臨的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問題之一[1]，其中每年約有2%的患者進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD 最主要的替代治療方式，在臨床上廣泛應(yīng)用。研究顯示，睡眠障礙是MHD 患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為41%～85%[3-4]。睡眠障礙作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，影響著MHD 患者的各個(gè)方面，且可顯著預(yù)測(cè)其生活質(zhì)量和死亡率[5]。雖然國內(nèi)外已有MHD 患者睡眠質(zhì)量方面的相關(guān)性研究，但未針對(duì)MHD 患者群體間睡眠質(zhì)量特征的異質(zhì)性進(jìn)行精確分析，而個(gè)體異質(zhì)性可能是干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)[6]。潛在剖面分析（latent profile analysis,LPA）是指將群體看做多個(gè)具有相同分布的同質(zhì)總體的混合，利用最大似然法估計(jì)潛在類別概率和類別內(nèi)總體分布參數(shù)，一種相較傳統(tǒng)聚類分析方法更加靈活的基于模型的分類方法[7]。LPA 能較為準(zhǔn)確地分辨睡眠質(zhì)量的群體異質(zhì)性和個(gè)體差異性，為MHD 患者睡眠質(zhì)量的精準(zhǔn)識(shí)別與個(gè)性化干預(yù)提供實(shí)證依據(jù)和理論參考。因此，本研究基于LPA 方法，探討MHD 患者睡眠質(zhì)量特征亞組，并進(jìn)行影響因素分析，以期為臨床制定針對(duì)性的MHD 患者睡眠質(zhì)量干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法于2021 年6 月至11 月期間對(duì)武漢市2 家三甲醫(yī)院血液透析室MHD 患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲且接受至少3 個(gè)月MHD 治療的ESRD 患者；②意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能獨(dú)立或在研究者指導(dǎo)下完成問卷的填寫；③簽署知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有認(rèn)知功能障礙、精神或心理疾?。虎诎橛行?、腦、肺等急/危重癥；③接受調(diào)查前3 個(gè)月內(nèi)接受過心理咨詢或輔導(dǎo)。本研究已獲武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：WDRY2022-K192）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

自行設(shè)計(jì)，問卷內(nèi)容包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)狀況、透析頻次、透析齡、血管通路類型、原發(fā)疾病、是否合并糖尿病等。

1.2.2 阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS）由Soldatos 等編制，是國際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測(cè)量表，主要用于評(píng)估個(gè)體近1 個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量[8]。量表包含8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“沒問題”至“延遲嚴(yán)重或沒有睡覺”依次計(jì)0～3分，總分0～24 分，得分越高，表示個(gè)體睡眠質(zhì)量越差，0～3 分為無睡眠障礙，4～6 分為可疑失眠，7～24分為失眠。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.868。

1.2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷

家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(Family APGAR Index,APGAR）由Smilkstein 編制[9]，本研究采用呂繁等修訂的中文版量表，主要用于評(píng)估個(gè)體的家庭功能[10]。量表包括5 個(gè)維度共5 個(gè)條目，采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，“幾乎很少”至“經(jīng)常這樣”依次計(jì)0～2 分，總分0～10 分，得分越高，表示個(gè)體家庭功能越好。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.894。

1.2.4 Herth希望量表

Herth 希望量表(Herth Hope Index, HHI) 由Herth 編制[11]，本研究采用趙海平等修訂的中文版量表，主要用于評(píng)估個(gè)體的希望水平[12]。量表包括3 個(gè)維度共12 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”至“非常同意”依次計(jì)1～4 分，總分12～48分，得分越高，表示個(gè)體希望水平越高。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.87。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

本研究對(duì)在武漢市2 家三甲醫(yī)院血液透析室接受MHD 治療的患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)間段集中在MHD 治療開始后1 h 至結(jié)束前1 h。通過微信向患者發(fā)送問卷星鏈接，并在首頁向患者介紹本研究的目的、知情同意及填寫方法，由患者獨(dú)立或在研究者指導(dǎo)下完成后提交。研究者統(tǒng)一接受指導(dǎo)培訓(xùn)。每個(gè)手機(jī)僅能作答1 次，答題時(shí)長低于180 s或選項(xiàng)全部一致為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)和四分位間距[M（P25,P75）]表示；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和構(gòu)成比（n，%）表示。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)比較MHD患者睡眠質(zhì)量潛在類別在一般資料上的分布差異；運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較其在家庭功能、希望總分及各維度上的分布差異。運(yùn)用Mplus 8.3 軟件建立潛在剖面分類模型，以AIS 條目得分為模型外顯變量，將初始模型設(shè)置為1 個(gè)類別，從初始模型開始，逐漸增加類別模型數(shù)目。根據(jù)模型擬合度檢驗(yàn)指標(biāo)判斷模型的適配性。模型適配性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①赤池信息量準(zhǔn)則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion, BIC）、調(diào)整后的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted Bayesian information criterion, aBIC）的值越小，代表模型擬合越好；② 熵指數(shù)（entropy index）表示分類的精確度，越接近1，表明分類的準(zhǔn)確率越高[7]；③羅夢(mèng)戴爾魯本似然比檢驗(yàn)（Lo Mendell Rubin likelihood ratio test, LMRT）、基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)（Bootstrap likelihood ratio test, BLRT）2 個(gè)指標(biāo)用來比較k 個(gè)模型與k-1 個(gè)模型的擬合優(yōu)度差異，如若兩個(gè)似然比檢驗(yàn)P＜0.05，說明k 個(gè)模型擬合度優(yōu)于k-1 個(gè)模型，直至模型擬合數(shù)據(jù)達(dá)到最佳[7,13]。最后，以二元Logistic 回歸探討MHD 患者睡眠質(zhì)量潛在類別的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共收到患者提交問卷230 份，其中有效問卷227 份，有效回收率為98.70%。227 例患者中，男129 例，女98 例；年齡范圍為20～93 歲，平均年齡（54.15±15.12）歲，患者一般信息詳見表1。

表1 維持性血液透析患者一般資料（n, %）Table 1. General data in patients receiving maintenance hemodialysis (n, %)

2.2 潛在剖面分析

基于AIS 8 個(gè)條目（可測(cè)變量）將睡眠質(zhì)量潛在類別依次劃分為模型1、模型2、模型3和模型4 進(jìn)行潛在剖面分析的模型擬合估計(jì)，模型擬合指標(biāo)匯總見表2。結(jié)果顯示，隨著類別的增加，模型擬合指標(biāo)AIC、BIC、aBIC 值逐漸降低，但在3 個(gè)及4 個(gè)類別時(shí)LMRT 的P值未達(dá)到顯著水平，提示模型3 及模型4 的擬合度并不優(yōu)于模型2。根據(jù)以上指標(biāo)并結(jié)合分類的實(shí)際意義以及分類概率的可解釋程度，最終選擇2 種潛在類別。

表2 維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量各潛在類別模型擬合指標(biāo)Table 2. Model fitting indicators for each latent category of sleep quality in patients receiving MHD

根據(jù)圖1 可對(duì)2 種潛在類別進(jìn)行命名，類別1 在AIS 8 個(gè)條目上得分均未超過1 分，表示睡眠障礙處于“沒問題”或“輕度影響”水平，故命名為“無或輕睡眠障礙型”，占比67.0%；類別2 除AIS 條目6 得分較低外，其他各維度得分均超過1 分，其中AIS 條目1～5 得分均接近或超過2 分，表示睡眠障礙處于“顯著”或“嚴(yán)重”水平，故命名為“顯著睡眠障礙型”，占比33.0%。

圖1 維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的潛在剖面類別Figure 1. Latent profile categories of sleep quality in patients receiving MHD

2.3 不同睡眠質(zhì)量組單因素分析

MHD 患者睡眠質(zhì)量2 個(gè)潛在類別組在年齡、文化程度、家庭人均月收入、原發(fā)疾病、家庭功能和希望總分以及各維度上的分布差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 維持性血液透析患者不同睡眠質(zhì)量潛在分類組的單因素分析（n，%）Table 3. Single factor analysis of different latent classification groups of sleep quality in patients receiving MHD (n, %)

2.4 不同睡眠質(zhì)量組影響因素分析

以MHD 患者睡眠質(zhì)量2 個(gè)潛在類別為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以無或輕睡眠障礙型為參照，采用逐步回歸法，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，家庭功能和希望水平是MHD 患者睡眠質(zhì)量潛在分類的保護(hù)因素（P＜0.05），即家庭功能和希望水平越高，患者睡眠質(zhì)量越好，詳見表4。

表4 維持性血液透析患者不同睡眠質(zhì)量潛在分類組的多因素分析Table 4. Multivariate analysis of different latent classification groups of sleep quality in patients receiving MHD

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無或輕睡眠障礙型占全體被試的67.0%，本組患者在AIS 1～8 各維度得分均未超過1 分，睡眠障礙處于“沒問題”或“輕度影響”水平。這可能是因?yàn)榻陙韲裔t(yī)療保障政策不斷完善及耗材藥品零加成、國家衛(wèi)計(jì)委準(zhǔn)許成立獨(dú)立血液透析中心[14]、血液透析治療模式的拓展和同質(zhì)化技術(shù)的提高等，均直接或間接提升了MHD 患者的透析質(zhì)量及效率，對(duì)睡眠質(zhì)量的提高起到了積極影響[15]。

顯著睡眠障礙型占全體被試的33.0%，本組患者除AIS 6 得分較低外，其他各維度得分均超過1 分，其中AIS 1～5 這5 個(gè)維度得分均接近或超過2 分，睡眠障礙處于“顯著”或“嚴(yán)重”水平。原因可能為一方面MHD 患者液體增長過多過快導(dǎo)致咽部狹窄、貧血降低含氧水平、毒素累積導(dǎo)致全身炎癥、疼痛、瘙癢及心理問題等并發(fā)癥均會(huì)引起其睡眠障礙[16-17]；另一方面由于研究調(diào)查時(shí)處于新型冠狀病毒肺炎防控時(shí)期，而MHD 患者普遍免疫力低、需頻繁往返醫(yī)院，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，心理負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而加劇了其睡眠障礙[18]。

二元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，MHD 患者睡眠質(zhì)量潛在類別在家庭功能分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，家庭功能得分低的患者被歸類于顯著睡眠障礙型的可能性較大。家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為家庭是可以為患者提供現(xiàn)實(shí)照顧、情感交流及陪伴等最親近的社會(huì)支持系統(tǒng)。家庭成員的支持可通過緩解患者的知覺壓力從而提高其睡眠質(zhì)量[15]。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視家庭在MHD 患者睡眠質(zhì)量中扮演的重要角色，可采用以跨情境的多維家庭治療、以依戀為基礎(chǔ)的家庭治療及家庭系統(tǒng)治療等理論為基礎(chǔ)，開展家庭延續(xù)性護(hù)理、鏈?zhǔn)接H情護(hù)理及醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理等干預(yù)策略，改善患者的家庭功能狀態(tài)，進(jìn)而改善其睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，MHD 患者睡眠質(zhì)量潛在類別在希望水平分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，希望水平得分低的患者被歸類于顯著睡眠障礙型的可能性較大。希望理論模型將希望定義為個(gè)體為實(shí)現(xiàn)生活目標(biāo)所持有的堅(jiān)定信念與內(nèi)在動(dòng)力[19]。希望可以通過促進(jìn)MHD 患者對(duì)患病意義的正向評(píng)價(jià)和對(duì)疾病的積極認(rèn)知，改變對(duì)生活方式和疾病的態(tài)度，樹立應(yīng)對(duì)疾病的信心和勇氣，進(jìn)而達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的目的[20]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到希望水平對(duì)改善MHD 患者睡眠質(zhì)量的重要作用，幫助患者建立適當(dāng)?shù)淖晕夜芾矸椒?，促進(jìn)改善積極應(yīng)對(duì)方式，采取有效的癥狀管理措施，以提高患者的希望水平，進(jìn)而改善其睡眠質(zhì)量。

本研究存在一定局限性。研究采取便利抽樣，結(jié)果代表性可能有限；研究納入樣本量相對(duì)較少，未來可通過多中心、大樣本數(shù)據(jù)以驗(yàn)證研究結(jié)果的外推性；研究屬于橫斷面研究設(shè)計(jì)，未來可通過對(duì)MHD 患者進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)追蹤，進(jìn)一步探究其睡眠質(zhì)量潛在類別的穩(wěn)定性；同時(shí)根據(jù)睡眠質(zhì)量特征分類制定針對(duì)性干預(yù)方案并實(shí)施，后期對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行軌跡分類，以判定干預(yù)有效性，為臨床制定MHD 患者睡眠質(zhì)量干預(yù)方案提供參考。