心理韌性和家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀間的中介效應(yīng)

時(shí) 嘎，鄭曉景，賴翠萍，胡思雅，李鈺泉

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院手術(shù)室（廣州 510120）

肺癌是臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以發(fā)燒、咳嗽、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)，且會(huì)隨著時(shí)間推移出現(xiàn)擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。2022 年我國(guó)所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺癌排名第1 位（18.06%），而肺癌死亡人數(shù)占中國(guó)惡性腫瘤死亡總數(shù)的23.9%，同樣排名首位[1]。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020 年約有180 萬(wàn)人因肺癌死亡，占所有癌癥死亡病例的18%[2]。針對(duì)肺癌患者，臨床以手術(shù)為主要治療方式。相關(guān)研究顯示[3-4]，肺癌患者圍手術(shù)期存在較高恐懼、憤怒和抑郁水平，這些負(fù)性情緒會(huì)誘導(dǎo)血壓、血糖、心率等指標(biāo)改變，進(jìn)而增加鎮(zhèn)靜和麻醉劑量，或增加心動(dòng)過(guò)緩及硬膜外阻滯低血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者手術(shù)體驗(yàn)不佳、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等。Alodaibi 等[5]指出，焦慮癥狀者表現(xiàn)出更多、更明顯的軀體癥狀，給后續(xù)治療帶來(lái)較大的困擾?；颊咴诿鎸?duì)惡性腫瘤手術(shù)時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的恐懼心理，在認(rèn)知、情感、行為等方面與焦慮癥存在一定差異。孫恒文等[6]指出，恐懼與精神學(xué)中的焦慮癥呈正相關(guān)?，F(xiàn)有大量研究報(bào)道心理彈性及家庭支持是焦慮癥狀的影響因素[7]，但關(guān)于兩者是否在恐懼影響焦慮癥狀中存在某些作用尚不明確?；诖?，本研究從心理韌性及家庭支持的角度，分析肺癌患者圍手術(shù)期恐懼對(duì)焦慮癥狀的作用機(jī)制，旨在為肺癌治療工作提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月至2023 年4 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的肺癌圍手術(shù)期患者作為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：SYSKY-2023-988-01），并獲得研究對(duì)象知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)病理檢查確診；②行擇期手術(shù)；③對(duì)研究知情并自愿參加；④具備正常溝通、理解能力；⑤TNM 分期為I～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神性疾病；②存在認(rèn)知障礙；③伴有其他嚴(yán)重惡性腫瘤。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

問(wèn)卷內(nèi)容包括患者年齡、性別、婚姻狀態(tài)、宗教信仰、受教育年限、工作狀態(tài)、居住地、飲酒史、吸煙史、家庭平均收入、腫瘤分期和分型等。

1.2.2 心理韌性評(píng)定量表

心理韌性評(píng)定量表（Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC）由Papini 等[9]編制，用于評(píng)估研究對(duì)象的心理韌性。CD-RISC 涉及堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)3 個(gè)維度，共計(jì)25 個(gè)條目；每個(gè)條目采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“從來(lái)不”“很少”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡?jì)0～4 分，總分范圍為100 分，得分越高表明心理韌性越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)是0.95，內(nèi)容效度是0.96，具有較好的信效度。

1.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表

領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS）由Zimet 等[10]編制，用于評(píng)估研究對(duì)象的家庭支持情況。PSSS 涉及朋友、家庭和其他支持3 個(gè)維度，本研究根據(jù)研究目的僅選取家庭支持部分內(nèi)容，此維度包含4 個(gè)條目，采取Likert 7 級(jí)評(píng)分法，總分范圍是4～28 分，得分越高表明患者獲得的家庭支持越多。該量表的Cronbach's α 系數(shù)是0.90，家庭支持維度的內(nèi)容效度是0.84，具有良好信效度。

1.2.4 外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷

外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷（Surgical Fear Questionnaire,SFQ）由Theunissen 等[11]編制，用于評(píng)估研究對(duì)象的手術(shù)恐懼情緒。SFQ 包含短期恐懼（第1、2、3、4 條目）和長(zhǎng)期恐懼（第5、6、9、10 條目）2個(gè)維度，涉及麻醉、手術(shù)、術(shù)后副作用、術(shù)后疼痛、術(shù)中恢復(fù)、手術(shù)失敗及術(shù)后康復(fù)等內(nèi)容。該量表原有10 個(gè)條目，終版刪除了第7、8 條目，留取8個(gè)條目。每個(gè)條目采取Likert 10 級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“一點(diǎn)不害怕”至“非常害怕”依次計(jì)1～10 分，總分范圍為8～80 分，得分越高說(shuō)明患者手術(shù)恐懼情緒越高。吳軍等[12]于2019 年將此量表漢化，驗(yàn)證得到該量表的Cronbach's α 系數(shù)是0.97，重測(cè)信度是0.91，具有良好信效度。

1.2.5 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表

狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）由Spielberger 等[13]編制，用于評(píng)估研究對(duì)象的焦慮狀態(tài)及傾向。STAI 由狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮2 個(gè)分量表組成，前者評(píng)定最近一段時(shí)間的緊張、神經(jīng)質(zhì)、憂慮和恐懼的感受或體驗(yàn)，后者評(píng)定經(jīng)常性的情緒感受，共計(jì)20 個(gè)條目。該量表采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“完全沒(méi)有/幾乎沒(méi)有”至“非常明顯/總是如此”依次計(jì)1～4 分，總分范圍為20～80 分，得分高低與患者狀態(tài)焦慮程度呈正比。STAI 的Cronbach's α 系數(shù)是0.91，具有良好信度。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

本研究樣本量參照粗略估計(jì)法[14]計(jì)算，即樣本量為自變量的5 至10 倍，同時(shí)需考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，本研究中一般資料有12 項(xiàng)變量、心理韌性有3 個(gè)維度、家庭支持有1 個(gè)維度、手術(shù)恐懼有2 個(gè)維度、焦慮癥狀有2 個(gè)分量表，共計(jì)20 項(xiàng)自變量，經(jīng)計(jì)算本研究需納入120～240 例患者，最終納入225 例患者，符合樣本量要求。

所有研究人員于問(wèn)卷調(diào)查前接受專業(yè)人員組織的相關(guān)問(wèn)卷培訓(xùn)。由研究人員采取一對(duì)一的方式現(xiàn)場(chǎng)使用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查。告知患者研究目的、方法、過(guò)程及意義，確定患者知情同意后，說(shuō)明填寫調(diào)查問(wèn)卷的注意事項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)使用微信掃描二維碼填寫調(diào)查問(wèn)卷，填寫時(shí)患者若提出疑問(wèn)，研究人員采用無(wú)誘導(dǎo)性的統(tǒng)一話術(shù)解釋。填寫完畢后，研究人員核實(shí)內(nèi)容完整性后提交問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)法驗(yàn)證計(jì)量資料的正態(tài)性，其中符合正態(tài)分布的采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制散點(diǎn)圖驗(yàn)證雙變量之間的線性關(guān)系，Pearson 相關(guān)性分析心理韌性、家庭支持及手術(shù)恐懼與焦慮癥狀的相關(guān)性，采用多重線性回歸分析圍手術(shù)期恐懼對(duì)焦慮癥狀的影響。采用Process 的Model 6 分析心理韌性及家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)；r值≤-0.40或≥0.40 提示兩者存在較強(qiáng)相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查225 位肺癌患者，因患者中途退出未完成問(wèn)卷5 份，共回收有效調(diào)查問(wèn)卷220份，有效回收率為97.78%。220 例肺癌患者心理韌性得分為（70.15±16.28）分，家庭支持得分為（21.39±4.05）分，圍手術(shù)期恐懼得分為（22.13±6.89）分，焦慮癥狀得分為（49.22±10.17）分。不同年齡、受教育年限、腫瘤分期、心理韌性及家庭支持得分的患者的圍手術(shù)期焦慮癥狀得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征肺癌患者圍手術(shù)期焦慮癥狀得分情況比較（±SD）Table 1. Comparison of perioperative anxiety symptoms scores of lung cancer patients with different characteristics (±SD)

一般資料例數(shù)焦慮癥狀得分t/F值P值年齡（歲）6.83＜0.05＜609545.18±8.24≥6012553.37±9.51性別1.830.07男13848.84±9.27女8251.33±10.05婚姻狀態(tài)0.790.43已婚16750.24±10.23未婚/離異/喪偶5348.98±10.14宗教信仰1.290.20有2848.19±9.68無(wú)19250.75±10.42受教育年限（年）9.96＜0.05＞128743.05±8.36 9～1212147.34±10.78＜91255.20±12.47工作狀態(tài)1.140.26在職12948.14±9.97不在職9149.74±10.42居住地1.460.15城鎮(zhèn)16747.88±10.74農(nóng)村5350.31±10.51飲酒史1.850.16從不4847.07±9.52已戒酒15349.51±9.49仍飲酒1951.58±10.37吸煙史2.320.10從不9748.08±9.31已戒煙10251.04±10.24仍吸煙2149.15±9.02家庭平均收入（元）1.490.23＜3 5006249.18±9.05 3 500～5 00010147.46±9.95＞5 0005750.18±10.76

續(xù)表1

表1 不同特征肺癌患者圍手術(shù)期焦慮癥狀得分情況比較（±SD）Table 1. Comparison of perioperative anxiety symptoms scores of lung cancer patients with different characteristics (±SD)

一般資料例數(shù)焦慮癥狀得分t/F值P值腫瘤分期6.39＜0.05 I～Ⅱ3655.14±11.27Ⅲ18442.39±9.12組織學(xué)分型0.890.37小細(xì)胞癌14848.76±10.42非小細(xì)胞癌7250.05±9.87心理韌性得分（分）5.30＜0.05＜607454.37±12.05≥6014646.14±8.13家庭支持得分（分）4.83＜0.05＜146355.54±11.07≥1415747.96±9.02

2.2 心理韌性、家庭支持及圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀的相關(guān)性

經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)法驗(yàn)證恐懼得分、心理韌性得分等計(jì)量資料的正態(tài)性，并繪制散點(diǎn)圖檢驗(yàn)雙變量之間的線性關(guān)系后，采用Pearson相關(guān)性系數(shù)分析雙變量的相關(guān)性，結(jié)果顯示，焦慮癥狀得分與恐懼得分（r=0.85，P＜0.05）呈正相關(guān)，與心理韌性（r=-0.90，P＜0.05）及家庭支持得分（r=-0.81，P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 心理韌性、家庭支持及圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀的相關(guān)性Table 2. Correlation between psychological resilience, family support, perioperative fear and anxiety symptoms

2.3 肺癌患者圍手術(shù)期恐懼對(duì)焦慮癥狀影響的多重線性回歸分析

校正年齡、受教育年限、腫瘤分期、心理韌性及家庭支持得分后，多重線性回歸分析結(jié)果顯示，肺癌患者圍手術(shù)期恐懼得分對(duì)焦慮癥狀得分具有顯著影響（P=0.013），見(jiàn)表3。

表3 肺癌患者圍手術(shù)期恐懼對(duì)焦慮癥狀影響的多重線性回歸分析Table 3. Multiple linear regression analysis of the impact of perioperative fear on anxiety symptoms in lung cancer patients

2.4 心理韌性及家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀間的中介效應(yīng)

采用Process 的Model 6，Bootstrap 取5 000進(jìn)行鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析。結(jié)果顯示，圍手術(shù)期恐懼對(duì)焦慮癥狀的直接效應(yīng)為0.09，占總效應(yīng)的15.62%；心理韌性和家庭支持在圍手術(shù)期恐懼和焦慮癥狀的總間接效應(yīng)為0.47，占總效應(yīng)的84.38%；圍手術(shù)期恐懼→心理韌性→焦慮癥狀的效應(yīng)值為0.36，占總效應(yīng)的63.54%，占總間接效應(yīng)的75.30%，間接效應(yīng)1 成立（P=0.021 4）；圍手術(shù)期恐懼→家庭支持→焦慮癥狀的效應(yīng)值為0.06，占總效應(yīng)的11.21%，占總間接效應(yīng)的13.29%，間接效應(yīng)2 成立（P=0.001 3）；圍手術(shù)期恐懼→心理韌性→家庭支持→焦慮癥狀的效應(yīng)值為0.05，占總效應(yīng)的9.63%，占總間接效應(yīng)的11.41%，間接效應(yīng)3 成立（P=0.002 5），見(jiàn)表4。

表4 心理韌性及家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀的中介效應(yīng)分析Table 4. Mediating effect of psychological resilience and family support on perioperative fear and anxiety symptoms in lung cancer patients

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性及家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀中存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)焦慮癥狀顯著的肺癌患者時(shí)，可分析患者圍手術(shù)期恐懼現(xiàn)狀，并從心理韌性及家庭支持的角度出發(fā)，制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，以緩解其焦慮情緒，進(jìn)而提高疾病治療效果。

本研究結(jié)果顯示，220 例肺癌患者焦慮癥狀評(píng)分為（49.22±10.17）分，與王丹等[15]的50.10分基本一致，提示肺癌患者圍手術(shù)期表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的焦慮癥狀。部分研究也表明，肺癌患者的焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒發(fā)生率明顯高于健康人群及其他肝膽疾病者[16-17]，這可能與肺癌是一種死亡率高、病情進(jìn)展迅速的惡性腫瘤，大多數(shù)患者極易產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張、焦慮心理有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、受教育年限短的患者焦慮癥狀得分越高。相對(duì)于年齡較低者，高齡者具有閱歷更為豐富、器官功能退化明顯等特點(diǎn)，更能感受到死亡的威脅，導(dǎo)致其在考慮問(wèn)題時(shí)更加敏感，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更高，易于產(chǎn)生更為強(qiáng)烈的焦慮心理[18]。相關(guān)研究指出，文化水平較低者通常缺少較為完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，從而缺少情感交流和社交經(jīng)歷，不利于患者及時(shí)了解疾病相關(guān)知識(shí)，容易對(duì)疾病產(chǎn)生片面認(rèn)知，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性情緒[19]。因此，面對(duì)文化水平較低的肺癌患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取圖片、視頻、口述等通俗易懂的方式完成健康教育，并告知患者癌癥是能控制的，以緩解其緊張無(wú)助情緒。臨床分期可直接反映肺癌患者的病情程度，因此普遍認(rèn)為患者的焦慮感會(huì)隨著病程進(jìn)展逐漸加重。但本研究顯示，Ⅲ期肺癌患者焦慮癥狀得分顯著低于I～Ⅱ期。這可能與Ⅲ期肺癌患者對(duì)疾病知識(shí)掌握度更好，而能更為客觀、正確地看待疾病，并有助于其采取積極、樂(lè)觀的心態(tài)應(yīng)對(duì)治療有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，心理韌性在圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀間存在中介作用。無(wú)力感是心理韌性負(fù)性期的首要階段，即患者被告知患上肺癌需手術(shù)治療時(shí)，一時(shí)難以承受且尚未調(diào)整自身有效、積極資源去努力適應(yīng)、積極應(yīng)對(duì)，并以害怕、恐懼、逃避等創(chuàng)傷后反應(yīng)為主要表現(xiàn)。因此，及時(shí)調(diào)節(jié)肺癌患者恐懼情緒，有助于提高其心理韌性[20]。這也驗(yàn)證了圍手術(shù)期恐懼與心理韌性的相關(guān)性。馬靜等[21]指出，與心理韌性水平較低者相比，心理韌性水平較高者具有更強(qiáng)的心理復(fù)原能力，更容易有效調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，有助于減少焦慮情緒的發(fā)生。滕躍等[22]的研究指出，心理韌性與工作壓力源及焦慮癥狀均呈負(fù)相關(guān)，且存在部分中介效應(yīng)，與本研究結(jié)果類似。因此，心理韌性作為中介變量可間接影響肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀，提高患者的心理韌性可以改善圍手術(shù)期恐懼的不良影響，緩解患者的焦慮癥狀。

本研究結(jié)果還顯示，家庭支持在圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀間存在部分中介效應(yīng)。家庭支持指患者接受到的源自于家庭成員的物質(zhì)、關(guān)懷、照顧等的支持[23]。相關(guān)研究指出，良好的家庭支持是患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心的源泉，是其精神上強(qiáng)有力的支撐[24]。眾所周知，肺癌是一種致死率高的惡性腫瘤，加之人們普遍對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感，而容易忽視來(lái)自于家庭成員的關(guān)心、照顧[25]。張湘香等[26]研究指出，家庭支持在手術(shù)恐懼和疾病不確定感中發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，提示減輕患者手術(shù)恐懼情緒有助于其感受到家庭支持。郭冀丹等[27]證實(shí)焦慮與家庭關(guān)懷存在相關(guān)性。李燕妮等[28]研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持在患者應(yīng)對(duì)方式和焦慮癥狀間存在部分中介作用，提示良好的家庭支持能維護(hù)和促進(jìn)患者的心理健康，從而減少焦慮情緒的發(fā)生。因此，圍術(shù)期恐懼不僅可直接預(yù)測(cè)肺癌患者焦慮癥狀，也可通過(guò)獲取家庭支持對(duì)焦慮癥狀產(chǎn)生間接影響，促進(jìn)患者達(dá)到健康的心理狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性和家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀之間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立。肺癌患者被告知病情后，通常開(kāi)始極度擔(dān)憂疾病進(jìn)展，產(chǎn)生較高程度的圍手術(shù)期恐懼感，而對(duì)疾病治療缺乏信心，進(jìn)而導(dǎo)致心理韌性及家庭支持度降低等情況發(fā)生；同時(shí)，心理韌性及家庭支持度降低時(shí)，會(huì)正向引起肺癌患者焦慮、抑郁、恐懼等感受[23,29]。另外心理韌性的簡(jiǎn)單中介效應(yīng)值為0.36，均高于家庭支持的簡(jiǎn)單（0.06）及兩者鏈?zhǔn)剑?.05）的中介效應(yīng)值，說(shuō)明肺癌患者圍手術(shù)期恐懼通過(guò)心理韌性對(duì)焦慮癥狀的影響更為顯著。

本研究存在一定局限性。首先，本研究樣本量較少、且選自于同一中心，可能影響研究結(jié)果的代表性和外推性；其次，受試對(duì)象在填寫調(diào)查問(wèn)卷，尤其是CD-RISC、SFQ 和STAI 時(shí)，難免受環(huán)境、心境、抗壓能力等影響，而出現(xiàn)主觀性較強(qiáng)的回答，這將對(duì)調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，有待大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步探究。

綜上所述，肺癌患者圍手術(shù)期表現(xiàn)出較為顯著的焦慮癥狀，心理韌性和家庭支持在肺癌患者圍手術(shù)期恐懼與焦慮癥狀間存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以調(diào)節(jié)圍手術(shù)期恐懼影響焦慮癥狀的路徑為依據(jù)，促進(jìn)患者的心理韌性和家庭支持，從而改善肺癌患者焦慮癥狀。