CT 模擬定位機(jī)在肺部腫瘤穿刺活檢技術(shù)中的臨床應(yīng)用體會

劉鑠，趙金早，李思銳，張德慧，趙鴻偉

（大慶油田總醫(yī)院腫瘤放療科，黑龍江 大慶 163000）

1 概述

病理組織活檢作為判斷腫瘤良惡性的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在指導(dǎo)后續(xù)治療方案中扮演關(guān)鍵角色。目前，病理取材方式主要包括手術(shù)、支氣管鏡下活檢、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢以及CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。手術(shù)取材創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能影響臟器功能。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺適用范圍較窄，尤其對于肺部病灶的可及性較差。支氣管鏡下活檢主要適用于肺部主支氣管附近的病變。相比之下，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺適用范圍更廣，可完成多數(shù)實(shí)性臟器病灶的取材。在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢中，通常使用定位柵板確定穿刺部位，但存在較大的定位誤差。我院采用CT 模擬定位機(jī)外激光燈輔助，定位誤差已由厘米級降至亞毫米級。本研究總結(jié)了2020 年6 月～2022 年12月我院通過CT 模擬定位機(jī)外激光燈成功穿刺的20 例肺部占位性病變患者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，探討了該方法的實(shí)際操作步驟。

2 資料與方法

2.1 一般資料

收集2021 年6 月～2022 年12 月間大慶油田總醫(yī)院就診肺部占位性病變患者20 例，通過CT 模擬定位機(jī)對肺部占位性病變穿刺活檢成功作為研究對象。男12例，女8 例，年齡36 ～76 歲，平均年齡52 歲。入選患者的肺部結(jié)節(jié)直徑均小于3cm，其中單發(fā)結(jié)節(jié)15 例，多發(fā)5 例，其中結(jié)節(jié)病灶直徑最大3cm，最小0.9cm。臨床經(jīng)痰細(xì)胞或纖維支氣管鏡等檢查均未能明確診斷。

2.2 穿刺前準(zhǔn)備

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血、傳染、心功、心電圖。

（2）了解患者病史，獲取影像學(xué)檢查資料（增強(qiáng)CT），確定肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置與周圍組織關(guān)系，確定縱隔內(nèi)或近鄰縱隔和肺門的強(qiáng)化情況，及其與大血管的關(guān)系。

（3）病情評估：一般狀態(tài)，評分，生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）。

（4）穿刺前，評估患者體位固定，進(jìn)針路徑、角度、方向、深度，穿刺路徑設(shè)計(jì)原則：穿刺路徑盡可能短，減少組織損傷，避開血管、氣管、神經(jīng)等危及器官，避開肺裂，堅(jiān)持安全第一標(biāo)準(zhǔn)，取材時避開液化壞死區(qū)域，腫瘤破潰時避開潰瘍部位穿刺。

（5）向患者即家屬說明穿刺的目的，步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，交待病情，簽署知情同意書。

（6）在醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，體位設(shè)計(jì)時，要兼顧患者的舒適性及醫(yī)生的可操作性，服用抗血栓藥物患者應(yīng)停藥7 天才可行活檢穿刺術(shù)。

（7）其他準(zhǔn)備：病房醫(yī)護(hù)監(jiān)測生命體征，備皮，囑患者穿刺當(dāng)天控制飲食，若患者有恐懼感，可給予鎮(zhèn)靜藥物，造影劑過敏試驗(yàn)，鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)痛，檢查搶救設(shè)備及藥品齊全，閱片燈。

2.3 研究方法

（1）確定患者穿刺體位并固定。根據(jù)患者術(shù)前的CT 圖像，確認(rèn)患者穿刺時的體位，患者按穿刺體位要求躺在放在CT 床上的真空袋上，對真空袋進(jìn)行負(fù)壓抽氣，通過真空袋把患者固定在CT 模擬定位機(jī)的掃描床上，打開外置激光燈，激光燈歸至零位，并把激光燈矢狀位激光線標(biāo)記在患者體表（患者在穿刺過程中有可能會不自主的運(yùn)動，通過此標(biāo)記確認(rèn)患者與激光燈保持相對一致），如圖1 所示。

圖1 患者身上標(biāo)記激光燈矢狀位

（2）采集患者圖像通過外置激光燈確認(rèn)穿刺點(diǎn)。先對該患者用螺旋掃描方式，管電壓120kV，管電流50 mAs，探測器準(zhǔn)直寬度16×1.5mm，掃描層厚5mm，間距5mm，進(jìn)行全肺掃描。結(jié)合以往膠片確定穿刺點(diǎn)所在CT層面，在以該層面為中心上下5cm 以軸掃的方式設(shè)定掃描范圍。管電壓120kV，管電流50mAs，探測器準(zhǔn)直寬度16×0.75mm，掃描層厚2mm，間距2mm。穿刺醫(yī)生在View Scan(掃描查看器窗口)根據(jù)患者掃描CT 圖像確認(rèn)穿刺點(diǎn)所在CT 層面的床值，在該CT 圖像上顯示GRID十字坐標(biāo)（在圖像上的十字坐標(biāo)與外置激光燈在患者身上實(shí)際顯示的坐標(biāo)位置一致），通過圖形工具中的測量長度工具和測量角度工具確認(rèn)進(jìn)針部位、角度、方向、進(jìn)針到胸膜的長度以及進(jìn)針到病灶的長度，如圖2 所示。通過以上數(shù)據(jù)，設(shè)定外置激光數(shù)據(jù)，用激光燈確認(rèn)在患者體表穿刺點(diǎn)，并用記號筆標(biāo)注，如圖3 所示。

圖2 在穿刺圖像上顯示十字坐標(biāo)并通過Graphics 工具確認(rèn)進(jìn)針部位、角度、方向及長度

圖3 移動外置激光燈，標(biāo)記穿刺點(diǎn)

（3）穿刺并通過CT 軸掃確認(rèn)進(jìn)針方向?qū)﹀e

在穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用2%的利多卡因5-10ML 局部麻醉，使用TSK 半自動穿刺活檢針（18G）進(jìn)行穿刺，根據(jù)CT 圖像設(shè)定的角度及深度，麻醉針的針頭（穿刺針因比較重，容易導(dǎo)致傾斜，穿刺角度產(chǎn)生偏差）按CT 圖像測量的角度進(jìn)入皮膚和皮下組織，根據(jù)測量皮膚到胸膜的深度，麻醉針的針頭進(jìn)到該深度后以該層面為中心，上下各1cm，進(jìn)行軸掃，確認(rèn)穿刺針的角度是否正確，如圖4 所示。如果不正確，根據(jù)CT 圖像重新計(jì)算需要調(diào)整的角度，并進(jìn)行調(diào)整，再按repeat 鍵，重復(fù)掃描，確認(rèn)正確后，再用穿刺針按照麻醉針的路徑進(jìn)行穿刺，在進(jìn)入肺組織前囑患者平靜呼吸，保持屏氣狀態(tài)后再進(jìn)針，根據(jù)CT 圖像計(jì)算的胸膜到病灶距離進(jìn)針，再次將穿刺針用止血鉗鉗夾固定后，再按repeat 鍵，重復(fù)掃描，直至確認(rèn)針尖抵達(dá)病灶部位。

圖4 CT 軸掃確認(rèn)并調(diào)整穿刺角度

（4）進(jìn)行取材。穿刺針進(jìn)入病灶組織后，穿刺針入瘤5mm，固定穿刺針拔除枕芯，操作活檢槍，調(diào)整至預(yù)設(shè)檔位，擊發(fā)，旋轉(zhuǎn)，抽出，插回枕芯，檢查組織是否滿意，放入10%甲醛水溶液中固定。根據(jù)需要重復(fù)取材，術(shù)畢。

（5）術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。平掃顱頂至肺底，可見瘤體缺失，觀察是否存在出血及氣胸，空氣栓塞，處理并發(fā)癥，拔針，紗布壓迫，加壓固定，留觀5 ～10分鐘，平車轉(zhuǎn)運(yùn)回病房，保存影像資料，標(biāo)本送檢。病房接收患者，監(jiān)測生命體征，對癥靜點(diǎn)藥物，囑患者穿刺點(diǎn)朝下靜臥2 小時，禁咳嗽、講話及劇烈活動，隔日復(fù)查胸片，除外后續(xù)并發(fā)癥。

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)患者20 例，平均調(diào)針次數(shù)2 次，穿刺時間小于10min 的5 例，10 ～15min 的14 例，大于15min 的1 例，見表1。20 例患者穿刺取材均成功，其中18 例發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，良性病變2 例，術(shù)后有并發(fā)癥的2 例，均為少量氣胸（10%），患者均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥。尤其對于穿刺路徑較長的病灶，定位更加準(zhǔn)確快捷，減少調(diào)針次數(shù)以及患者檢查時間，從而減少穿刺帶來的不適。

表1 患者穿刺時間、平均調(diào)針次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況

4 結(jié)語

目前開展的CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是通過術(shù)前充分評估患者狀態(tài)和病灶信息，確定患者在CT 機(jī)下的適宜體位。通過CT 掃描定位，明確最佳穿刺點(diǎn)及穿刺入路，使用同軸穿刺活檢針及活檢槍直達(dá)病灶取材。其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，僅需一個針眼即可完成手術(shù)，并且同軸活檢針可多次反復(fù)對病灶進(jìn)行取材，提高取材的陽性率。該手術(shù)在局麻下完成，有利于患者更快的康復(fù)。

在穿刺前，需要訓(xùn)練患者保持平靜呼吸并屏氣，以避免咳嗽。術(shù)中要確保進(jìn)針準(zhǔn)確性，通過穿刺前增強(qiáng)CT確認(rèn)體位及穿刺點(diǎn)。進(jìn)針后進(jìn)行CT 掃描以確定穿刺針的角度和深度是否正確，以及是否成功進(jìn)入病灶。標(biāo)本采集要充分，通常至少取2 條以上。經(jīng)皮穿刺肺活檢的并發(fā)癥包括氣胸、出血、喀血、胸腔內(nèi)出血、空氣栓塞等。處理方法因不同并發(fā)癥而異，如氣胸可通過負(fù)壓吸引、胸腔閉式引流等方式處理，而出血則可能需要靜點(diǎn)止血藥物。

穿刺手術(shù)的成功率達(dá)100%得益于先進(jìn)科技的支持。使用大孔徑CT 模擬定位機(jī)進(jìn)行穿刺、活檢是其中的關(guān)鍵。大孔徑CT 模擬定位機(jī)具有85cm 的孔徑，解決了體型較大患者在普通CT 下難以定位的問題。與傳統(tǒng)診斷CT 不同，該定位機(jī)通過外激光燈確定穿刺點(diǎn)，避免了定位誤差，提高了精準(zhǔn)性。這對于肺下葉腫瘤的穿刺尤為重要，通過4D-CT 數(shù)據(jù)采集和活動動度修正穿刺點(diǎn)，進(jìn)一步提高了穿刺的準(zhǔn)確性。在定位改進(jìn)技術(shù)的支持下，穿刺成功率已經(jīng)達(dá)到100%。

總體而言，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)結(jié)合大孔徑CT 模擬定位機(jī)技術(shù)的應(yīng)用為患者提供了更精準(zhǔn)、迅速的穿刺體驗(yàn)。高精度的定位和較低的并發(fā)癥率使得該技術(shù)在肺部病變的診斷中表現(xiàn)出色。然而，術(shù)者仍需熟練掌握操作技能，以確?；颊叩陌踩c舒適。未來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，這一方法有望在腫瘤診斷領(lǐng)域取得更大突破。