牟重臨運(yùn)用“肝脾同調(diào)”法臨床驗(yàn)案舉隅

陳 辰 石玉丹 呂 萍 牟重臨

肝脾相關(guān)理論起源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪也。”肝脾的相關(guān)性，主要體現(xiàn)在肝主疏泄與脾主運(yùn)化的協(xié)調(diào)平衡。脾之運(yùn)化得肝之疏泄方能運(yùn)轉(zhuǎn)自如，肝之疏泄功能亦有賴于脾之滋養(yǎng)。誠(chéng)如黃元御《四圣心源》所言：“然土氣不升，固賴木氣以升之。而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉?！焙笫泪t(yī)家對(duì)肝脾相關(guān)理論多有發(fā)揮，如仲景對(duì)雜病的治療重視臟腑辨證，而臟腑辨證以肝脾兩臟為核心，且用藥多入肝脾兩臟[1]。蔡光先和劉柏炎[2]研究發(fā)現(xiàn)，肝脾失調(diào)往往與腦—腸軸紊亂相關(guān)，為肝脾相關(guān)理論提供了現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)。牟重臨老師是浙江省名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。牟老師認(rèn)為，臨床許多疾病的發(fā)生都與肝脾失和有關(guān)，因此協(xié)調(diào)肝脾尤為重要。對(duì)于此類疾病，牟老師常用“肝脾同調(diào)”法進(jìn)行辨治，效如桴鼓?，F(xiàn)通過驗(yàn)案將牟老師臨證經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 不寐病（失眠，焦慮狀態(tài)）

劉某某，女，37 歲，因“多思多慮伴夜寐差半年余”于2022 年9 月5 日初診。患者半年余前因家中變故，逐漸出現(xiàn)多思多慮，入睡困難，夜寐差，睡眠時(shí)間約2 h，甚時(shí)徹夜不眠。至浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院精神衛(wèi)生科就診，診斷“失眠，焦慮狀態(tài)”，予“艾司西酞普蘭片10 mg，每日1 次、酒石酸唑吡坦片10 mg，每晚1 次”口服對(duì)癥治療，嚴(yán)重時(shí)加用“艾司唑侖片2 mg，每晚1 次”口服，癥狀時(shí)好時(shí)壞。為求進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)至中醫(yī)門診就診?？桃姡喝胨щy，多思多慮，易生悶氣，時(shí)有上腹飽脹，月經(jīng)量少，經(jīng)前胸部脹痛，末次月經(jīng)8 月27 日，胃納欠佳，大便調(diào)。舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐病，肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷：失眠，焦慮狀態(tài)。治則治法：疏肝健脾。擬方：柴胡10 g，生白芍20 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，香附10 g，生白術(shù)15 g，茯苓20 g，川芎10 g，炙甘草6 g，太子參20 g，合歡皮30 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，早晚分2 次溫服。并囑其調(diào)暢情志，多與他人交流。2022 年9 月12 日二診，患者訴夜寐明顯改善，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，心情亦較前開朗，進(jìn)食后仍有上腹飽脹，偶有下腹脹痛，胃納尚可，大便調(diào)。舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈弦。予上方加檳榔、化橘紅各10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚2次溫服。此后門診調(diào)治3 周，失眠已向愈。

按：人的睡眠節(jié)律與自然界陰陽(yáng)變化相協(xié)調(diào)，與晝夜消長(zhǎng)規(guī)律相一致。肝藏血、血舍魂，以及肝主疏泄的生理功能與睡眠密切相關(guān)[3]。本例患者因情志不遂引起肝氣郁滯，故見胸部脹痛、脈弦。肝木侮土，脾失健運(yùn)，故見腹脹納差、舌有齒痕。脾虛致肝血失養(yǎng)，加之患者多思多慮，耗傷陰血，肝不藏魂而致失眠。證屬肝郁脾虛，故予柴胡疏肝散合四君子湯加減，以疏肝健脾并舉。方中柴胡疏肝解郁，香附疏肝理氣止痛，川芎活血行氣止痛，枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，太子參、白術(shù)益氣健脾，茯苓滲濕健脾，合歡皮解郁安神，石菖蒲、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，甘草調(diào)和諸藥。二診患者夜寐改善，仍有腹部飽脹疼痛，加用化橘紅行氣健脾、檳榔行氣止痛。牟老師認(rèn)為，失眠病因病機(jī)多樣，然治療此類失眠，當(dāng)崇仲景之法，“養(yǎng)脾益肝”，是治病求本也。

2 胃痞病（功能性消化不良）

石某某，女，54 歲，因“胃脘飽脹1 個(gè)月余”于2022 年8 月31 日初診?；颊? 個(gè)月余來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃脘飽脹，每于生氣時(shí)誘發(fā)或加重。自服“胃藥”后癥狀無(wú)明顯改善，遂至中醫(yī)門診就診?？桃姡何鸽滹柮?，口干喜冷飲，口苦，口中黏膩，胃納尚可，大便不成形，每日1 行，平素?zé)┰暌着瑲舛?，汗多味臭，白帶色黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃痞病，肝郁脾虛，濕熱結(jié)滯證。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。治法治則：疏肝健脾，清熱祛濕。擬方：柴胡8 g，黃芩、制半夏各12 g，生曬參、炙甘草各6 g，丹皮10 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，佩蘭8 g，佛手10 g，澤蘭、赤芍、郁金各12 g，黃芪、山藥各30 g，化橘紅8 g，紅藤20 g。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚2 次溫服。2022 年9 月7 日二診，患者胃脘飽脹及口干口苦減輕，口中黏膩，時(shí)有噯氣，胃納可，大便不成形，每日1行，白帶正常，舌紅苔薄黃，脈弦滑。予上方加用厚樸10 g，砂仁、豆蔻各5g（后下），川芎10 g。7 劑，每日1劑，水煎分早晚2 次溫服。三診時(shí)患者胃脘飽脹已告愈，諸癥隨之而除。

按：痞滿以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，自覺脹滿，觸之無(wú)形，壓之不痛為主要特點(diǎn)，常由感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等因素引起。本案患者平素?zé)┰暌着螝鈾M逆犯脾，脾虛失運(yùn)，釀濕化熱，故見胃脘飽脹、口干口苦、口中黏膩、氣短汗多、白帶色黃、舌紅苔黃膩、脈弦滑諸癥。治以小柴胡湯、補(bǔ)中益氣湯與平胃散合方加減，處以柴胡、佛手疏肝行氣，制半夏、蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁、化橘紅燥濕健脾，炒白術(shù)、生曬參、黃芪、山藥益氣健脾，黃芩清熱燥濕，赤芍、丹皮、郁金、澤蘭、紅藤清熱化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝健脾，清熱燥濕之功。二診患者諸癥均改善，時(shí)有噯氣，加用厚樸、砂仁、豆蔻、川芎加強(qiáng)行氣除滿之功。牟老師認(rèn)為，肝脾失調(diào)之證，常兼有七情之因，而致肝旺而乘土，或致木郁而土虛。清代周學(xué)海說：“土虛不運(yùn)，則木氣滿悶”，兩者?；橐蚬R床表現(xiàn)大多虛實(shí)夾雜，所以治療須用“肝脾同調(diào)”之法而獲效。

3 眩暈?。X血管供血不足）

趙某某，女，45 歲，因“頭昏1 個(gè)月余”于2022 年8 月26 日初診?？桃姡侯^昏，平臥時(shí)明顯，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心感，無(wú)嘔吐，時(shí)有搏動(dòng)樣頭痛，眼睛干澀，左手麻木，口干口苦，口中黏膩，胃納可，大便不暢，每日1 行，夜寐欠安，舌淡紅苔黃膩，脈滑。輔助檢查：2022 年7 月19 日頸動(dòng)脈B 超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。2022 年7 月21 日頭顱MRI 平掃+DWI：未見異常，右側(cè)篩竇炎癥。中醫(yī)診斷：眩暈，痰濕內(nèi)阻、肝陽(yáng)上亢證。西醫(yī)診斷：腦血管供血不足。治法治則：燥濕化痰，平肝息風(fēng)。擬方：天麻9 g，制半夏15 g，生白術(shù)、茯苓各20 g，化橘紅10 g，防風(fēng)8 g，炙甘草6 g，澤瀉15 g，葛根20 g，蒼術(shù)10 g，膽南星15 g，藁本8 g，白菊花10 g，僵蠶15 g，旋覆花、白芷、辛夷各10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚2次溫服。2022 年9 月16 日二診，患者訴頭昏減輕，無(wú)惡心嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)，口干口苦減輕，口中黏膩，左手麻木，時(shí)有噯氣、潮熱，胃納可，大便不暢，每日1行，夜寐欠安，舌淡紅苔黃膩，脈滑。擬方：天麻9 g，葛根20 g，赤芍、制半夏各15 g，旋覆花、膽南星各10 g，僵蠶15 g，制玉竹20 g，白蒺藜12 g，夏枯草15 g，石菖蒲10 g，黃芩12 g，連翹15 g，浙貝12 g，薄荷、枳殼各10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚2 次溫服。三診患者頭昏已止，繼予健脾平肝之法繼續(xù)調(diào)理2 周而愈。

按：眩暈病病因多樣，風(fēng)、火、痰、虛、瘀等均可致眩[4]。如《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；劉完素：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者……火風(fēng)皆屬陽(yáng)，陽(yáng)主忽動(dòng)，兩動(dòng)相搏則為之旋轉(zhuǎn)”；朱丹溪：“無(wú)痰不能作眩”；《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛疫眩冒”；《直指方》：“瘀滯不行，皆能眩暈”。然臨床所見眩暈病，常以多種因素雜合為多見?；颊甙Y見頭昏、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、眼睛干澀、口干口苦、口中黏膩、舌淡紅苔黃膩、脈滑，當(dāng)屬痰濕內(nèi)阻兼肝陽(yáng)上亢之證。脾虛濕盛，聚而成痰，有形之邪阻礙氣機(jī)，肝失疏泄，郁而化熱，風(fēng)痰挾肝陽(yáng)上擾清竅而致本病。故治以升清健脾、理氣祛痰配合平肝息風(fēng)、泄熱通竅，予天麻平肝息風(fēng)，白菊花清肝泄熱，制半夏、膽南星化痰息風(fēng)，僵蠶祛風(fēng)化痰，生白術(shù)、茯苓、化橘紅、蒼術(shù)燥濕健脾，旋覆花降氣消痰，葛根升陽(yáng)健脾，防風(fēng)、藁本祛風(fēng)止痛，澤瀉滲濕瀉熱，白芷、辛夷升清通竅，炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者眩暈癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有潮熱，酌減燥濕健脾之品，加用夏枯草、薄荷清肝瀉火，白蒺藜平肝息風(fēng)，黃芩、連翹、浙貝清熱化痰，制玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥，石菖蒲化痰開竅。患者時(shí)有噯氣，加用枳殼理氣寬中。脾為生痰之源，脾運(yùn)得健，則痰濕自除；肝之疏泄正常，則無(wú)火上擾，故眩暈自止。

4 泄瀉病（酒精性肝?。?/h2>

王某某，男，29 歲，因“腹瀉1 個(gè)月余”于2022 年11 月2 日初診?；颊咝误w肥胖，既往長(zhǎng)期飲酒史，1個(gè)月來(lái)反復(fù)腹瀉，輔檢提示肝功能異常，遂至我院中醫(yī)門診就診?？桃姡捍蟊悴怀尚?，每日3～4 行，口干，口中黏膩，晨起口苦，胃納尚可，夜寐欠安，打鼾，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：2022 年10 月31 日生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶263 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶172 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶456 U/L，總膽固醇6.92 mmol/L，三酰甘油1.85 mmol/L。中醫(yī)診斷：泄瀉病，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。西醫(yī)診斷：酒精性肝病。治療法則：清熱祛濕，健脾止瀉，護(hù)肝降酶。擬方：柴胡6 g，黃芩12 g，車前子、車前草各10 g，葛根20 g，炙甘草6 g，制半夏15 g，茵陳30 g，炒白術(shù)、茯苓各20 g，化橘紅10 g，薏苡仁30 g，澤蘭、太子參、黃芪各20 g，石菖蒲、郁金各10 g，丹參15 g，敗醬草、土茯苓各20 g。7劑，每日1 劑，水煎分早晚2 次溫服。2022 年11 月9日二診，大便基本成形，每日2 行，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，口中黏膩，胃納尚可，夜寐改善，打鼾減輕，偶有腰酸。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。予上方加山藥、芡實(shí)各30 g，絞股藍(lán)20 g，7 劑，每日1 劑，水煎分早晚2 次溫服。2022 年11 月16 日三診，患者大便成形，每日1～2 行，無(wú)明顯口干口苦，口中稍黏膩，時(shí)有口臭，胃納可，夜寐安，無(wú)明顯打鼾。舌淡紅苔薄白，脈滑。復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶116 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶263 U/L。前方加藿香10 g，再進(jìn)7 劑。2022 年11 月30 日四診，患者大便成形，每日1 行，口中稍黏膩，無(wú)口干口苦，胃納可，夜寐安。舌淡紅苔薄白，脈滑。輔助檢查：2022 年11 月30 日肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶159 U/L。繼續(xù)予燥濕健脾之法鞏固療效。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒為水谷之精氣，味甘、苦辛，其性濕熱，入心、肝、肺、胃經(jīng)[5]?！吨T病源候論》言：“飲（酒）之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢臟腑，而生諸病也?！北景富颊咝误w肥胖，有長(zhǎng)期飲酒史，此次以腹瀉為主訴就診。酒之濕熱毒邪困遏中焦，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升則易致肝失疏泄，導(dǎo)致樞機(jī)不利，升降失司，而致泄瀉、口干口苦、口中黏膩、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等諸癥?；颊咻o檢提示肝功能異常、血脂升高，診療上應(yīng)以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，以清熱利濕、健脾止瀉、疏肝理氣之味配合現(xiàn)代藥理學(xué)表明的護(hù)肝降酶有效藥。方中予柴胡疏肝行氣，黃芩清熱燥濕，車前子、車前草、茵陳、澤蘭清熱利濕，土茯苓、敗醬草清熱解毒，茯苓、薏苡仁、制半夏、化橘紅、石菖蒲燥濕健脾，炒白術(shù)、太子參、黃芪益氣健脾，葛根升陽(yáng)止瀉，丹參、郁金清熱活血，炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者諸癥均有改善，偶有腰酸，加用山藥、芡實(shí)補(bǔ)脾益腎，絞股藍(lán)健脾祛濁。三診患者復(fù)查肝功能明顯改善，四診患者肝功能正常，癥狀已基本控制。囑患者適當(dāng)戶外活動(dòng)，節(jié)制飲食，控制體重，冀以杜復(fù)。

5 結(jié) 語(yǔ)

肝脾之間關(guān)系密切，兩者相輔相成；病理上，肝失疏泄與脾運(yùn)失司相互影響，互為因果。肝脾失調(diào)，不僅表現(xiàn)為精神情志不良與消化功能失調(diào)，更可影響其他臟腑而產(chǎn)生疾病。臨床中肝脾相關(guān)理論廣泛應(yīng)用于各臨床科室與一些營(yíng)養(yǎng)代謝類疾病[6]。牟老師認(rèn)為，肝脾同調(diào)在治療用藥上亦是相輔相成，如李東垣善用諸風(fēng)藥，具有疏肝達(dá)郁與升陽(yáng)健脾的雙重作用。臨證應(yīng)用肝脾同調(diào)法，更應(yīng)分清主次，常見的肝郁脾虛證，治療須辨明肝郁與脾虛的輕重，如肝郁為主而致脾虛，治以逍遙散加減；如脾虛為重兼肝郁，則以補(bǔ)中益氣湯加減調(diào)治。肝脾同調(diào)的本質(zhì)在于平衡肝脾之偏頗，協(xié)調(diào)氣機(jī)之升降。肝脾同調(diào)之法，是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，標(biāo)本兼顧，治病求本，具有重要的臨床實(shí)用意義。