正念減壓療法在抑郁障礙患者中的應(yīng)用進展

丁圣楠， 唐世明， 張 林， 王 巖， 陳 奇

（杭州師范大學(xué)， 浙江 杭州， 311121）

抑郁障礙作為一種常見的精神心理疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、快感消失，根據(jù)其嚴重程度可以伴隨相應(yīng)的認知和行為改變［1］。抑郁障礙具有高患病率，高致殘率及高自殺率的特征，是社會各界關(guān)注的熱點話題［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，抑郁障礙將在2030年成為全球疾病負擔的首位［3］。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國抑郁障礙的年患病率為3.6%，終生患病率為6.8%［4］。新型冠狀病毒感染流行期間，全球重度抑郁障礙的比例急劇上升，達到27.6%［5］。因此，對抑郁障礙患者進行身心干預(yù)，緩解不良情緒，助力其回歸正常生活，重獲生命信念感，具有重要意義。正念減壓療法（MBSR）作為一種非藥物的系統(tǒng)訓(xùn)練方法，在我國目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心理疾病、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)［6］。本文綜述了MBSR 的相關(guān)概念以及在不同年齡階段抑郁障礙人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀，總結(jié)了現(xiàn)存問題及不足，提出未來建議及展望，以期為今后MBSR 更好的作用于抑郁障礙人群以及推廣到其他人群做參考。

1 MBSR的概述

1.1 MBSR的起源及應(yīng)用

“正念”源于佛教禪修，從坐禪、冥想、參悟等發(fā)展而來［7］。它的核心要義是有目的地關(guān)注當下，對思緒不加評判，體驗此時此刻。以正念為核心所衍生出來的一系列心理干預(yù)方法包括MB?SR、正念認知療法、辨證行為療法、接納與承諾療法等。MBSR 是一種將心理治療與運動療法相結(jié)合的系統(tǒng)訓(xùn)練方法［8］。主要包括四種基本的正念技能：正念覺知，身體冥想，正念瑜伽，行走冥想，可以幫助個體培養(yǎng)和增強正念，緩解壓力，提高自我調(diào)節(jié)能力，從而逐漸消除負性情緒［9］。目前，MBSR 已成為歐美國家的主流心理治療方法，在我國也逐漸應(yīng)用于精神心理，軀體疾病，體育運動以及教育教學(xué)領(lǐng)域［10］。

1.2 MBSR的具體操作過程

標準的正念減壓課程至少需要進行為期8周，每周2.5～3 h 的面授課程。課程的實施需要遵循Jon Kabat-Zinn博士提出的基本原則［8］，可以根據(jù)實際場景及目標人群對課程內(nèi)容及時間進行適當?shù)淖儎樱?1］。共性內(nèi)容如下：①正念覺知：指導(dǎo)患者處于舒適體位，配合正念呼吸，有意識地摒棄各類負面情緒及雜念，深入體驗各種情緒消失時自身的內(nèi)在感受。②身體冥想：指導(dǎo)患者閉眼平臥，調(diào)整呼吸，摒除雜念，充分放松身體，然后引導(dǎo)患者將注意力自腳趾逐步向上移動直至頭頂，體驗身體各部分的感受，記住感知信息。③正念瑜伽：結(jié)合正念冥想與哈他瑜伽，放松患者骨骼肌肉系統(tǒng)，實施過程中對身體姿勢、呼吸等認真感受。④行走冥想：指導(dǎo)患者緩慢步行，認真感受身體與地面的接觸，將注意力集中于抬腳、前行、落腳等腳步動作上。

2 MBSR的作用機制

國內(nèi)外諸多學(xué)者對MBSR 的作用機制進行過一系列探索和研究，但是目前對于MBSR 的作用機制尚未十分明確。目前公認的有神經(jīng)機制、心理機制、及免疫機制［12］。

2.1 神經(jīng)機制

正念干預(yù)抑郁個體前額葉皮層、前扣帶皮層、杏仁核、默認模式網(wǎng)絡(luò)和額葉邊緣系統(tǒng)的內(nèi)在功能連接，從而改善個體的注意控制能力，情緒調(diào)節(jié)能力，及元覺知能力［13］。此外，正念訓(xùn)練可以改變抑郁個體的交感和迷走神經(jīng)，降低去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的水平，從而降低血壓，心率和呼吸頻率，有助于保持軀體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［14］。

2.2 心理機制

2010年Shapiro等［15］提出正念的三軸模型，主要包括意圖，注意力，態(tài)度。意圖：指正念練習(xí)時的動機；注意力：指正念練習(xí)時強調(diào)個體當下的體驗和變化；態(tài)度：指在練習(xí)中個體對自身內(nèi)外體驗采取的接納、開放和不評判的態(tài)度，三者之間密不可分。簡言之，在正念干預(yù)過程中，練習(xí)者將跳出固有慣性思維，摒棄一切思考，直接感受當下的瞬間和自己。

2.3 免疫機制

免疫機制方面，有研究［16-17］結(jié)果顯示經(jīng)過MBSR 訓(xùn)練的患者，CD4+細胞、NK 細胞及白細胞水平高于對照組，而CD8＋低于對照組。提示正念訓(xùn)練可緩解患者焦慮、緊張的精神狀態(tài)，改善神經(jīng)信號傳遞，調(diào)控內(nèi)分泌活動，提高NK 細胞活性，調(diào)節(jié)T細胞亞群分布，進而增強機體的免疫能力，從而使機體某些臨床癥狀得到緩解。

3 MBSR在抑郁障礙患者中的應(yīng)用效果

3.1 改善睡眠質(zhì)量

抑郁障礙患者除了會存在一系列嚴重的心理問題，同時伴隨著程度不一的軀體癥狀，常見的有睡眠障礙，疲乏，軀體疼痛等，其中以睡眠障礙最為多見。失眠和常見精神障礙之間的關(guān)系是雙向的［18］。焦慮和抑郁的癥狀，如擔憂和反芻，會導(dǎo)致失眠。另外，失眠也會增加發(fā)生抑郁或焦慮障礙的可能性，這可能是由于睡眠不足引起的心理困擾以及激素和神經(jīng)化學(xué)紊亂［19-20］。我國學(xué)者王靜等［21］將116 例冠心病合并心理障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為MBSR 組和對照組，進行了為期八周的MBSR 干預(yù)之后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對兩組患者的睡眠質(zhì)量進行測評，結(jié)果顯示MBSR 組患者主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙評分明顯低于對照組。此結(jié)論與李櫻等［9］學(xué)者的研究結(jié)果一致。紀娉娉等［22］將82 例臨床確診抑郁障礙的患者隨機分為對照組和觀察組，其中對照組常規(guī)實施心理干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合實施MBSR，治療前兩組患者PSQI評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組PSQI評分顯著高于對照組組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明對抑郁障礙患者實施心理干預(yù)聯(lián)合MBSR 可以更好地改善抑郁障礙患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 提升生命價值

抑郁障礙患者由于長期心境低落，思維遲緩，極其容易失去自我價值，極端情況下甚至?xí)?dǎo)致患者自殺，而MBSR 可幫助抑郁障礙患者重樹生命信念感。國內(nèi)學(xué)者蔣合萍等［23］將100 例老年抑郁障礙患者隨機分為MBSR 組和對照組，均給予文拉法辛藥物治療，MBSR 組在此基礎(chǔ)上進行為期8 周的MBSR。8 周訓(xùn)練完成后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷對兩組患者進行測評，結(jié)果顯示MBSR 組在軀體功能、心理功能和社會功能方面明顯高于對照組，結(jié)果表明MBSR 干預(yù)可以顯著改善老年抑郁障礙患者的生活質(zhì)量。陳春曉等［24］將90 例產(chǎn)后抑郁障礙患者按照組間基本特征均衡的原則分為觀察組和對照組，觀察組給予音樂療法配合MBSR，對照組給予常規(guī)治療。干預(yù)前、后采用知覺壓力量表（CPSS）和一般自我效能量表（GSES）評估患者的知覺壓力和自我效能，結(jié)果顯示，經(jīng)過八周的干預(yù)之后，觀察組的知覺壓力明顯降低，自我效能感顯著增強。

3.3 增強心理彈性

心理彈性是個體在面對急性應(yīng)激、創(chuàng)傷或慢性逆境時成功適應(yīng)，維持或迅速恢復(fù)心理幸福感和生理穩(wěn)態(tài)的能力［25］。Hoge 等［26］將70 名泛化性焦慮障礙患者隨機分為MBSR 組和注意力控制對照組。干預(yù)前后進行特里爾社會應(yīng)激測試（TSST），計算促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促炎癥細胞因子的曲線下面積（AUC）。與對照組相比，MBSR 組的ACTH 和促炎癥細胞因子的AUC顯著降低。表明MBSR 可能對壓力性心理挑戰(zhàn)有一定的恢復(fù)力，闡明了冥想訓(xùn)練對有焦慮障礙的高危人群心理彈性的潛在益處。內(nèi)感能力指的是內(nèi)感受準確性和敏感性。Karanassios 等［27］將60 名抑郁障礙患者分為兩組：認知行為療法（CBT）組和CBT＋MBSR 組；進行為期4 周的追蹤調(diào)查。與健康對照組相比，抑郁障礙患者表現(xiàn)出更高的抑郁水平，更低的正念和內(nèi)感能力。抑郁樣本在CBT 干預(yù)后表現(xiàn)出抑郁障礙狀顯著下降以及正念和內(nèi)感能力的增強。CBT + MBSR 干預(yù)下的抑郁障礙患者與僅接受CBT 的抑郁障礙患者相比，抑郁水平、正念水平和內(nèi)感能力在時間進程上沒有差異。未來的研究可探討MBSR 作為獨立療法的效果。

3.4 降低負性情緒

內(nèi)化癥狀是指以抑郁和焦慮障礙為特征的負性情緒，在兩個從屬責任中共享［28］。De Abreu Costa 等［29］在一篇meta 分析中假設(shè)并驗證了正念干預(yù)在降低內(nèi)化問題和苦惱問題上的干預(yù)效果優(yōu)于空白對照干預(yù)組以及認知行為療法（CBT）組。李紅娟等［30］人將86 例中重度抑郁障礙患者分為觀察組和對照組；兩組均使用抗抑郁藥物治療，其中對照組采取常規(guī)心理護理，觀察組加用正念冥想訓(xùn)練干預(yù)。干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、認知偏差問卷（CBQ）等評估患者的負性情緒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的負性情緒都有所降低，但是觀察組較對照組降低幅度更大。說明正念訓(xùn)練有助于降低中重度抑郁障礙患者的負面情緒，糾正患者認知偏差。袁雪嬌等［31］為研究正念減壓訓(xùn)練對抑郁障礙患者病恥感的影響，將160 例抑郁障礙患者隨機分為對照組與觀察組。其中對照組進行常規(guī)心理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上進行為期4周8次的團體正念訓(xùn)練。干預(yù)前后采用貶低-歧視感知量表，HAMD 等進行測評。結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組的貶低-歧視感知以及抑郁得分明顯低于對照組。說明正念減壓訓(xùn)練可降低抑郁障礙患者的病恥感，調(diào)整患者負性情緒。綜上所述，MBSR可有效降低抑郁障礙患者的負性情緒，提升患者自信心，保持患者良好狀態(tài)適應(yīng)社會。

3.5 對認知功能的影響

抑郁障礙另一核心表現(xiàn)為認知功能損害，如執(zhí)行、注意、記憶和言語流暢性等方面受損［32］。正念的意義建構(gòu)理論認為正念的去中心化機制可以降低自動化的認知反應(yīng)，增強積極情緒，進而擴展注意的范圍，增強認知的靈活性，這種認知能力的改變允許個體對壓力源進行認知重評，從而形成螺旋上升的良性心理循環(huán)，產(chǎn)生積極情緒，促進生命的價值建構(gòu)［13］。多項研究［33-35］發(fā)現(xiàn)，MBSR 組相較于對照組，抑郁障礙患者自我認知功能有明顯改善，認知偏差得到有效糾正。國外學(xué)者KRAINES 等［36］發(fā)表的一篇關(guān)于MBSR 和正念認知療法（MBCT）對抑郁障礙患者認知功能改變的系統(tǒng)綜述中，共納入10 篇文章，這些試驗研究了MBSR和MBCT在至少具有輕度抑郁障礙狀的個體中的認知結(jié)局。結(jié)果顯示：有3 項研究未顯示認知結(jié)果沒有任何改善，7 項研究顯示認知結(jié)果至少有1 項改善。其中有三項研究［37-39］發(fā)現(xiàn)記憶方面的改善，兩項研究［40-41］發(fā)現(xiàn)抑郁有所改善，一項研究［42］通過擴大樣本人群，發(fā)現(xiàn)了工作記憶方面的改善，一項研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，MBCT組在抑郁抑制和中性詞方面表現(xiàn)出更強的技能。因此，目前尚不清楚認知功能的改善是由于MBCT或MBSR的治療效果，還是由于其他因素，例如時間的流逝，實踐效果或抑郁障礙狀的減輕。因此，后續(xù)還需要進一步的探討和研究。

4 MBSR應(yīng)用效果的影響因素

共同因素視角理論［43］認為心理治療結(jié)果中的大部分差異不是特定技術(shù)的結(jié)果，而是存在于任何"善意"治療方法中的情境因素，如積極的關(guān)系紐帶、任務(wù)和目標的一致、希望/改善的期望、群體動力和有利于治愈的安全環(huán)境。Canby 等［44］將104 名患有輕度重度抑郁癥的患者隨機分配到聚焦注意（FA）、開放監(jiān)測（OM）及標準MBCT 組。MBCT 模塊遵循已出版的逐屆會議手冊的規(guī)范，有標準講義。MBCT 包括FA 和OM 兩個方面。FA 和OM 課程是MBCT 的單一成分變體，強調(diào)特定類型的冥想。將特定的治療因素（正式的課外冥想時間和非正式的正念練習(xí)頻率）以及社會共同因素（教師和小組評分）輸入多水平增長曲線模型，以預(yù)測從基線到3 個月隨訪的六個時間點抑郁，焦慮，壓力和正念的變化。研究結(jié)果表明，教師評分預(yù)測了抑郁和壓力的變化，小組評分預(yù)測了壓力和自我報告的正念的變化，正式冥想預(yù)測了焦慮和壓力的變化，而非正式的正念練習(xí)沒有預(yù)測患者癥狀的改善。說明社會共同因素——其他冥想者群體和指導(dǎo)者對結(jié)果的影響大于冥想特定因素。另Parsons 等［11］發(fā)現(xiàn)，75%的MBSR 和MBCT 研究顯示練習(xí)量與結(jié)果之間沒有顯著關(guān)系。所以對正念冥想的進一步研究應(yīng)考慮社會背景和其他常見治療因素的影響。

5 小結(jié)

MBSR 作為一種科學(xué)嚴謹?shù)膱F體心理治療方法，可以有效降低抑郁障礙患者的負性情緒，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)整心理彈性，提高生命意義感，促進抑郁障礙患者的心理健康。在國外，MBSR 應(yīng)用于抑郁障礙患者的研究已經(jīng)非常成熟，而國內(nèi)起步相對較晚，相關(guān)領(lǐng)域的高質(zhì)量文獻并不多。

目前，MBSR 較多和其他療法結(jié)合共同應(yīng)用于某一類抑郁人群，并不局限于單一的抑郁障礙人群，而是不斷的擴展受眾群體，包括產(chǎn)后抑郁，術(shù)后抑郁，更年期抑郁，青少年和大學(xué)生群體抑郁等?，F(xiàn)存的問題主要有：①我國進行正念減壓訓(xùn)練的人員資質(zhì)參差不齊，尚未存在統(tǒng)一的人員培訓(xùn)體系以及正念訓(xùn)練操作標準。②參與正念干預(yù)的患者依從性不高，無法保證正念干預(yù)的時長，后續(xù)的定期隨訪以及延續(xù)護理并沒有實質(zhì)性的進展。③很多存在心理疾患的患者不愿正視自己的問題，沒有尋求專業(yè)人員的幫助，因此尚未有條件開展大樣本量的調(diào)查。④目前尚未有過關(guān)于正念訓(xùn)練的縱向研究，無法確定正念訓(xùn)練的即時有益效果是否長期存在。⑤對于新興的互聯(lián)網(wǎng)＋結(jié)合正念訓(xùn)練國內(nèi)相關(guān)研究較少，未來可以在這一方面進行探索，從而減輕傳統(tǒng)心理咨詢的負擔。

針對上述存在的問題，后續(xù)研究一方面可以著手構(gòu)建規(guī)范的正念減壓操作培訓(xùn)體系，培養(yǎng)專業(yè)的正念減壓治療師；另一方面，可以深入探討研究具體的正念減壓練習(xí)相關(guān)因素之外的社會共同因素對正念干預(yù)結(jié)果的預(yù)測和影響，探索互聯(lián)網(wǎng)＋正念訓(xùn)練的新模式，使得MBSR 能夠與臨床現(xiàn)有治療方案規(guī)范系統(tǒng)地結(jié)合，促進我國臨床護理事業(yè)的發(fā)展。