邱根祥治療小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)淺析

王博佳 邱根祥 朱 蔓 鮑習(xí)奎

小兒過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱小兒變應(yīng)性鼻炎，是易感患兒暴露于變應(yīng)原后的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。由于小兒免疫功能不完善，導(dǎo)致其成為AR 的高發(fā)人群，2001—2021 年我國青少年AR 總體患病率為18.46%，且呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。兒童AR 不僅影響患兒的生活與學(xué)習(xí)，還與其他過敏性疾病關(guān)系密切。研究表明，AR 患兒伴哮喘的發(fā)病率高達(dá)35%[3]，故小兒AR 的診斷和治療，宜準(zhǔn)宜早。但在檢測(cè)機(jī)構(gòu)變應(yīng)原種類有限的情況下，特異性IgE 檢測(cè)無法做到十分完善，且約1/3 的變應(yīng)性鼻炎患者血清總IgE 在正常范圍[4]，加之患兒對(duì)疾病癥狀描述的局限性，臨床往往以普通上呼吸道感染治療，加重了病情，貽誤了病機(jī)。邱根祥，系浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，衢州雷氏醫(yī)學(xué)傳承人。臨床工作30 余載，善長(zhǎng)中醫(yī)辨證論治兒內(nèi)科各類疾病。邱教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，分期論治小兒AR，強(qiáng)調(diào)發(fā)作期以風(fēng)、寒、熱、濕邪為主，久而化瘀，指出先天不足，后天失養(yǎng)，夙風(fēng)內(nèi)潛為小兒AR 緩解期纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的基本病機(jī)，并創(chuàng)立了祛風(fēng)宣肺，扶陽固本，分期論治的治療原則，在臨床應(yīng)用中屢見奇效。筆者有幸?guī)煆那窠淌冢S師抄方，收獲頗豐，現(xiàn)將邱根祥教授臨床治療小兒AR 經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)邪引動(dòng)，始之肇也 AR 屬于中醫(yī)學(xué)中“鼻鼽”、“鼽涕”的范疇?！抖Y記·月令》闡述：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏秧敗，民多鼽涕?！备鶕?jù)五運(yùn)六氣的理論，解釋了其發(fā)病機(jī)制，但沒有對(duì)鼽涕做出解釋。直到金元時(shí)期，守真子對(duì)鼻鼽做了詳細(xì)說明：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。清·黃元御在《四圣心源·七竅解·鼻病根源》論：“鼻病者，手太陰之不清也?！保疤檎?，肺氣熏蒸也?！鼻窠淌谡J(rèn)為，肺開竅于鼻，在液為涕，五臟之華蓋，司衛(wèi)氣，主宣降，根據(jù)AR 的癥狀，鼻鼽為病，首先責(zé)肺。肺為嬌臟，易受邪氣的侵襲，最以風(fēng)邪為甚。且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，四季皆在，故AR 患兒四季皆可發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吸入（接觸）性變應(yīng)原（花粉、螨蟲等）是引起AR 發(fā)作的重要因素，邱教授則認(rèn)為，變應(yīng)原千般萬種，但皆不出風(fēng)邪范疇，理由有三：發(fā)病多為春三月，風(fēng)邪雖四季皆在，但以春季為盛，為主要的致病邪氣，發(fā)病時(shí)間相似此為其一；風(fēng)邪和變應(yīng)原都屬于外感受邪，皆來自于自然界，發(fā)病途徑相同此為其二；發(fā)病急、急性期癥狀明顯，疾病反復(fù)發(fā)作，癥狀多為瘙癢都為風(fēng)邪致病，發(fā)病特點(diǎn)相同此為其三。故風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，為小兒AR 的直接發(fā)病機(jī)制。

1.2 寒濕兼?zhèn)?，久而生?關(guān)于鼻鼽的寒熱之分，尚無統(tǒng)一定論。《素問玄機(jī)原病式·六氣為病篇》載：“鼽者，鼻出清涕也……肺熱甚則出涕?！闭J(rèn)為鼻癢為肺熱所致，遇寒加重非實(shí)質(zhì)，實(shí)則是“寒邪閉表，郁熱更甚的假象”。但也有不少醫(yī)家提出寒邪傷肺論，以巢元方為代表在《諸病源候論》載：“夫津液涕得熱則干燥，得冷則流溢……冷隨氣乘于鼻，故使津液不能自收”，認(rèn)為清涕為寒邪致病的特點(diǎn)，熱邪為病，涕少且干，與之不符，同時(shí)解釋了鼻塞是由于“冷氣結(jié)聚，搏受于血?dú)狻?，?dǎo)致的“肉生”而致。邱教授認(rèn)為，小兒AR 病因多樣，寒、濕、熱皆有，雷豐在《時(shí)病論》中載：“風(fēng)為六病之領(lǐng)袖，能統(tǒng)領(lǐng)諸氣”，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，可兼夾熱寒濕諸邪，小兒本為純陽之體，邪從入里，易化熱。亦或風(fēng)熱襲肺，肺氣壅塞，津液停于鼻，化涕而出，鼻竅不利則鼻塞、噴嚏。此外寒濕邪氣也是導(dǎo)致患兒發(fā)病的主要因素之一，風(fēng)性發(fā)散，開泄，致使患兒腠理疏松，飲食起居易感寒濕邪氣，濕邪為有形之邪，可直接影響肺的宣降，濕邪雍于鼻，則鼻塞、噴嚏；寒主收引，凝滯，亦可導(dǎo)致津液疏布不利，水液停聚又進(jìn)一步加重濕邪，惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病輾轉(zhuǎn)遷延。正如：“一有怫郁，諸病生焉”，氣機(jī)停濕邪生，濕邪聚郁熱成，邪熱煉液化痰，病邪互助互生，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其發(fā)病后疾病傳變迅速的生理病理特點(diǎn)讓小兒極易產(chǎn)郁生瘀，其風(fēng)熱寒濕等邪氣，皆為誘因，諸郁相依，循環(huán)往復(fù)，病情亦纏綿難愈。

1.3 脾腎虧虛，伏風(fēng)內(nèi)潛 除外風(fēng)的引動(dòng)外，小兒AR 的主要病因還在于夙風(fēng)，區(qū)別于六淫邪氣的外風(fēng)，和肝陽上亢之內(nèi)風(fēng)，夙風(fēng)來自于先天稟賦，形成了特稟質(zhì)——過敏體質(zhì)[5]。邱教授認(rèn)為，外風(fēng)是患兒發(fā)病的導(dǎo)火索，夙風(fēng)才是其發(fā)病的根源。夙風(fēng)來源于父母，秉承父母的先天之精，隱伏于先天稟賦，患兒家族中往往有體質(zhì)特異的特稟質(zhì)。當(dāng)無外邪侵?jǐn)_尚可相安無事，一旦外邪侵襲或接觸變應(yīng)原后，外風(fēng)引動(dòng)夙風(fēng)，迅速發(fā)而為病。這與“最輕持續(xù)性炎癥狀態(tài)（MPI）”等研究結(jié)論不謀而合[6]。且由于不同的特稟質(zhì)患兒其引動(dòng)伏風(fēng)的邪氣和變應(yīng)原也不同，故疾病的預(yù)防為家長(zhǎng)及患兒增添諸多困難。不僅如此，雷氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所謂最虛之處便是容邪之所，邱教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，造成患兒特稟質(zhì)的自身生理基礎(chǔ)為脾腎兩臟的虛損，既有先天稟賦的不足，又有后天飲食起居不當(dāng)之過?！秲?nèi)外傷辨惑論》載：“元陽本虛弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚則濁涕、嚏不止?！毙篈R 雖然癥狀多表現(xiàn)在鼻竅，病位在肺，但根本原因的夙風(fēng)在于稟賦不足，脾腎虧虛。臨床中AR 患兒多有頭暈?zāi)垦＃闹窚?，痞滿納呆，面色暗黃，大便稀軟，小便清長(zhǎng)等脾腎虧虛衰的表現(xiàn)。脾胃作為人體的中心，是后天之本，是小兒四肢百骸生長(zhǎng)發(fā)育、生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，李杲言：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病?！被純涸谏钪形桂B(yǎng)不當(dāng)，脾臟受損，五官孔竅無以充養(yǎng)，患兒易被外邪侵?jǐn)_，生濕生寒，寒濕困脾，脾失健運(yùn)又會(huì)加重寒濕的形成，繼而病程反復(fù)。且在先天不足的基礎(chǔ)上，患兒后天失滋，導(dǎo)致外邪輕易能侵襲，夙風(fēng)輕易被引動(dòng)，如此循環(huán)，病程久而不愈，或愈后頻發(fā)。

2 分期論治

2.1 發(fā)作期消風(fēng)宣肺，佐以燥濕通竅 根據(jù)小兒AR 發(fā)作期發(fā)病快，癥狀明顯，傳變迅速等特點(diǎn)，多屬風(fēng)邪犯肺。因其內(nèi)稟賦夙風(fēng)不耐，外觸冒風(fēng)邪引動(dòng)，風(fēng)邪上擾清竅，發(fā)而為病，表現(xiàn)為鼻塞不通，鼻流清水涕，噴嚏連連，眼、鼻癢作甚，搔揉不止。夾雜寒邪者，可見咳清痰，惡風(fēng)寒，舌淡苔白，脈浮緊，治以辛溫宣肺，祛風(fēng)通竅；若夾雜熱邪者，可見涕黏白，或微黃，甚有鼻衄者，大便干，舌紅少苔脈浮數(shù)，治以辛涼宣肺，疏風(fēng)通竅，處方可予雷氏宣肺消風(fēng)散（方藥組成：麻黃、桂枝、辛夷、蒼耳子、杏仁、五味子、半夏、石菖蒲、款冬花、徐長(zhǎng)卿）。方中麻黃、桂枝取麻黃湯之意，二藥合用既可宣肺開竅，又能溫陽固衛(wèi)，止欠嚏，通鼻竅?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，麻黃可降低血管滲透性，從而抑制變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；其中偽麻黃堿對(duì)鼻黏膜血管的收縮作用，可顯著改善鼻腔通氣環(huán)境[7-8]。辛夷、蒼耳子取“蒼耳子散”之意，辛夷入肺經(jīng)，既可作為引經(jīng)藥通利鼻竅，其辛溫之性又可助麻黃散風(fēng)寒，其活性成分可通過參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)等多種途徑，達(dá)到抗組胺、抑制炎癥反應(yīng)和促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)的作用[9]；蒼耳子性善走竄，祛風(fēng)散結(jié)，為鼻科要藥，二藥同用，風(fēng)邪得祛，鼻竅得通。杏仁、五味子斂降肺氣，與辛夷麻黃的宣發(fā)形成收散之勢(shì)，以復(fù)肺之宣降、氣之調(diào)達(dá)。半夏、石菖蒲燥濕化痰，兼以開竅，紫菀，款冬花潤肺下氣，消痰止咳，徐長(zhǎng)卿既可祛風(fēng)除濕解毒，又可活血化瘀，脫敏止癢，以解久病之瘀，熱邪明顯者加以金銀花、黃芩、薄荷；寒邪明顯時(shí)加荊芥、細(xì)辛、白芷等；伴哮喘、咳重者加地龍、紫蘇子；鼻塞嚴(yán)重者加藿香、丹參；納呆便溏者，加麩炒白術(shù)、薏苡仁。全方共用，風(fēng)邪得消，寒熱得調(diào)，痰濕得化，瘀滯得解，鼻竅得通而癥自消。

2.2 緩解期扶陽固本，益肺健脾益腎 小兒AR 的癥狀發(fā)于鼻，實(shí)則為脾腎兩臟的虛損，機(jī)體不能耐受外邪所致，加之病程纏綿，讓本就“脾常不足、腎常虛”患兒氣血耗傷，更損脾腎，臨床上患兒多微惡風(fēng)寒，清涕連連，常有汗出，遇寒加重，四肢不溫，倦怠，小便清長(zhǎng)，故在病程的緩解期，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益腎溫陽，以調(diào)體質(zhì)。處方選用雷氏扶陽固本湯（方藥組成：黨參、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、炙甘草、防風(fēng)、桂枝、仙靈脾、半夏、陳皮），其中黨參、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、炙甘草、防風(fēng)——既含四君之意，益氣健脾，燥濕助運(yùn)，甘溫調(diào)中，以資生后天之氣血，又合玉屏風(fēng)之功補(bǔ)肺氣以祛風(fēng)邪，固衛(wèi)表以防反復(fù)。半夏、陳皮可化其濕濁，健運(yùn)脾胃。桂枝、仙靈脾——桂枝可助陽散寒，溫通靜脈，助陽化氣，藥理學(xué)研究中，桂枝有較強(qiáng)的抑制透明質(zhì)酸酶的作用，達(dá)到抗過敏功效[10]。仙靈脾又名淫羊藿，具有補(bǔ)益肝腎，壯命門之火，補(bǔ)稟賦之缺，為補(bǔ)腎壯陽之要藥。邱教授認(rèn)為，補(bǔ)腎助陽品類不勝枚舉，姜附之品皆可，然姜附一類皆辛有大熱，亦或有毒傷體，藥性峻猛，用宜回陽救逆，小兒本就純陽之體，用之恐燥烈傷精。今稟賦不足，進(jìn)補(bǔ)宜緩宜柔，溫潤填精，此非仙靈脾所不能也?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，仙靈脾中淫羊藿苷具有對(duì)免疫性疾病具有干預(yù)和潛在的治療價(jià)值[11]，在卵清蛋白誘導(dǎo)的哮喘模型小鼠中，淫羊藿苷可以緩解哮喘減輕氣道高反應(yīng)[12]；雖未明確表明可以抑制I 型變態(tài)反應(yīng)，但其機(jī)理研究，亟待相關(guān)學(xué)者探索總結(jié)。

3 醫(yī)案舉隅

周某，男，5 歲，2022 年1 月16 日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、流涕伴鼻癢2 年余，加重3 d?；純河? 年前無明顯誘因下出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，每年冬春季節(jié)加重，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予氯雷他定片治療，有所緩解，停藥后癥狀反復(fù)。3 d 前，外出觸冒寒邪后病情加重，鼻涕稀淡量多，噴嚏連連，鼻癢難耐，平素四肢不溫，胃納欠佳，夜寐可，小便清長(zhǎng)，大便偏軟，每天2 次，舌淡、苔白、脈細(xì)弱。既往2019 年有濕疹病史。體格檢查為雙側(cè)鼻黏膜蒼白，下鼻甲腫脹，鼻腔可見水樣分泌物，眼部結(jié)膜充血，雙下瞼暗影。父親既往有過敏性哮喘病史。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清特異性IgE 檢查：粉塵螨（＋＋＋）、屋塵（＋＋）。西醫(yī)診斷：AR；中醫(yī)診斷：鼻鼽—發(fā)作期—風(fēng)寒犯肺。治法：辛溫宣肺，化濕通竅。方擬宣肺消風(fēng)散加減：密麻黃5 g，辛夷（包煎）、蒼耳子、五味子、杏仁各6 g，半夏、桂枝各5 g，石菖蒲6 g，白術(shù)5 g，細(xì)辛3 g，薏苡仁15 g，焦神曲10 g，山楂9 g，烏梅8 g。7 劑，水煎服，早晚分服。囑其適起居、避風(fēng)寒，勤洗床褥，定期除螨，保持室內(nèi)衛(wèi)生，避免接觸變應(yīng)原。1 月23 日二診：患兒噴嚏減少，現(xiàn)仍有鼻塞，少有清涕，鼻癢較甚，胃口增加，二便較前改善。原方去神曲、山楂、烏梅，繼服7劑。1 月30 日三診：家長(zhǎng)訴患兒鼻部癥狀基本消失，清涕不明顯，無鼻癢，現(xiàn)胃納一般，易乏力，手足不溫，小便清長(zhǎng)，大便稀軟，夜寐安。此風(fēng)寒之邪已去，急性發(fā)作期轉(zhuǎn)緩解期，患兒素體脾腎虧虛，故更方以補(bǔ)氣升陽法以調(diào)理體質(zhì)，擬雷氏扶陽固本湯：茯苓10g，黨參15 g，炙甘草、防風(fēng)各6 g，半夏9 g，炙黃芪15 g，陳皮9 g，桂枝6 g，炒白術(shù)、仙靈脾各10 g。用法同上。服藥2 周后，2 月13 日四診：家長(zhǎng)訴患兒無明顯過敏癥狀，手足漸溫潤，胃納可，二便無殊?；純悍阶C對(duì)應(yīng)，療效明顯，故守方2 周，停藥后隨訪6 個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

按：本案患兒是典型先天稟賦不耐，風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi)證，初診為發(fā)作期，以風(fēng)寒邪氣偏盛為主，治以疏風(fēng)散寒、溫肺通竅，故予宣肺消風(fēng)散化裁，方中麻黃、桂枝、宣發(fā)肺氣以解表，杏仁、五味子、烏梅收斂肺氣，與麻、桂收斂相得，開闔相伍，肺氣通達(dá)，與防風(fēng)配伍更喻過敏煎之意，半夏、石菖蒲、薏苡仁化其濕，辛夷、蒼耳子通其竅，患兒因寒邪偏盛，故加細(xì)辛溫散風(fēng)寒，兼通鼻竅。神曲、山楂消食化積開胃，炒白術(shù)即可助半夏、薏苡仁燥濕利水，又可健脾益氣，促進(jìn)患兒食欲。全方合用，解表邪，化寒濕，通鼻竅，以迅速減輕患兒不適癥狀，緩解患兒痛苦與焦慮。同時(shí)在治療AR 的過程中，邱教授認(rèn)為，血清過敏原檢測(cè)十分必要，患兒要盡量避免接觸陽性致敏物，以提高治療效果，減少發(fā)病機(jī)率。二診患兒表邪仍存，胃納增加，故去神曲、山楂，鼻癢緩解不佳，風(fēng)邪尚存，當(dāng)繼以宣發(fā)祛風(fēng)，故去烏梅，防止收斂太過。三診，患兒外邪已祛，處于緩解期，證屬脾腎虧虛型，故以扶陽固本湯原方治療，黨參、白術(shù)、茯苓，甘草健脾益氣，兼以化濕，黃芪，防風(fēng)即可清余邪，又可補(bǔ)氣固表以防御外邪，陳皮、半夏燥濕化痰理氣，使藥補(bǔ)而不滯，桂枝既助防風(fēng)解余邪，又可取其溫通助陽之功，配合仙靈脾溫補(bǔ)脾腎之陽?；純捍藭r(shí)雖諸癥減輕，但切不可肆意停藥，患兒先天不足，夙風(fēng)伏隱，脾腎虧虛，每遇外邪，病即發(fā)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)予健脾固本，補(bǔ)腎溫陽，改善患兒易敏體質(zhì)，減輕發(fā)病癥狀、減少發(fā)病次數(shù)是為治病之道也。

邱根祥教授治療小兒AR，不僅重視疾病的外在因素，即誘發(fā)疾病的風(fēng)、寒、濕等邪氣，更注重疾病稟賦不足，夙風(fēng)潛動(dòng)的內(nèi)在因素，在治療上，急性期要疏風(fēng)宣肺通竅為主，并辨寒、熱、濕邪偏盛予以加減，驅(qū)邪從速以治標(biāo)，緩解期則補(bǔ)氣升陽、健脾溫腎，緩補(bǔ)塑內(nèi)以治本，既要攘外又要安內(nèi)，臨床效果顯著。