浮針治療合并多種脊髓畸形的特殊型脊柱側(cè)凸驗案※

李振杰,譚超賢,李盛琳,李偉贛,張立志

(廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院,廣東廣州 510140)

脊柱側(cè)凸是一種三維脊柱的畸形改變,是指脊柱在冠狀面上偏離身體正中線,向側(cè)方形成一個或多個節(jié)段彎曲,多伴有脊柱椎體的旋轉(zhuǎn)和矢狀面的前后凸變化,同時也可能引起肋骨畸形發(fā)育、骨盆側(cè)傾旋轉(zhuǎn)及周圍肌肉韌帶的異常[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)約占脊柱側(cè)凸的85%,AIS是指在青少年發(fā)育階段出現(xiàn)非先天疾病所致的原因不明的脊柱側(cè)凸,隨著生活環(huán)境的改變和學習壓力的不斷增加,AIS的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢,目前早期篩查在預(yù)防和保守治療AIS中發(fā)揮著極其重要的作用[2-3]。在AIS篩查中發(fā)現(xiàn),有少數(shù)脊柱側(cè)凸患者伴有先天脊髓發(fā)育異常,其中合并多種脊髓畸形的特殊型脊柱側(cè)凸非常罕見,該類型脊柱側(cè)凸屬于難治性疾病,往往需要外科手術(shù)干預(yù),而目前鮮有保守治療特殊型脊柱側(cè)凸的報道。筆者曾用浮針療法治療特殊型脊柱側(cè)凸患者1 例,現(xiàn)報道案例如下。

1 病案資料

患者,女,20歲,2021年9月13日初診。主訴:腰臀部疼痛,伴間歇性跛行2周。患者2周前工作久坐后出現(xiàn)腰臀部疼痛,下肢牽拉痛,間歇性跛行,不能高強度運動,休息后可緩解,未系統(tǒng)診治。因癥狀影響日常生活,至本院就診。癥見:患者神清,精神可,腰臀部疼痛,長時間站立或行走時出現(xiàn)下肢牽拉感,活動受限,納眠可,二便正常,舌暗紫,苔薄白,脈弦緊。既往史:脊柱側(cè)凸2年,曾保守治療,具體不詳。過敏史:無藥物、食物過敏史。家族史:弟弟有腦部腫瘤病史,具體不詳。體格檢查:脊柱“S型”側(cè)凸畸形,Cobb角腰段38°、胸段22°,軀干旋轉(zhuǎn)角(ATR)9°,高低肩,剃刀背,腰背臀部肌肉緊張,局部壓痛、叩擊痛;L3～4水平處背中線見皮膚凹陷皺褶,按壓及叩擊時有雙下肢放射感,周圍毛發(fā)增多,右側(cè)腰腹部見大片褐色皮膚斑點(見圖1-1,掃描標題處二維碼查看);直腿抬高試驗右側(cè)45°(+)、左側(cè)60°(+),雙側(cè)直腿抬高加強試驗(+),雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(+),雙側(cè)屈髖活動度0°～100°,雙側(cè)“4字”試驗(-),雙下肢肌力、肌張力正常,鞍區(qū)及雙下肢皮膚感覺無異常,雙側(cè)膝腱反射對稱活躍,跟腱反射正常,病理征未引出。X 線片示:脊柱“S 型”側(cè)凸,L3～5隱裂(見圖1-2,掃描標題處二維碼查看)。腰椎MRI示:L3椎體呈蝴蝶狀改變,L3可見條索狀分隔,使脊髓分呈兩束;T11～L2脊髓內(nèi)見片條狀長T1、長T2信號影,壓脂序列高信號,考慮脊髓空洞;脊髓圓錐位于L4水平,終絲增粗(見圖1-3～圖1-5,掃描標題處二維碼查看)。西醫(yī)診斷:脊柱側(cè)凸;脊髓栓系綜合征;脊髓縱裂;脊髓空洞。中醫(yī)診斷:痹證,氣滯血瘀證?；颊呦忍旆A賦不足,脾腎虛弱,正氣難以抵御外邪,風、寒、濕、熱之邪侵襲,導致氣機運行不暢,氣血痹阻,停而成瘀,不通則痛,表現(xiàn)為腰臀部疼痛、下肢牽拉痛,舌暗紫、苔薄白、脈弦緊為氣滯血瘀之象。治療以活血化瘀、通絡(luò)止痛為法。

治療方法:采用浮針療法,步驟如下。尋患肌:囑患者取俯臥位,醫(yī)者用手指指腹在腰臀部、雙下肢進行觸摸,找出緊繃、痙攣、僵硬的肌肉,尋得患肌為右側(cè)背闊肌(++)、左側(cè)腰方肌(+++)、左側(cè)豎直肌(+++)、雙側(cè)臀中小肌(++)、雙側(cè)梨狀肌(++)、雙側(cè)股二頭肌(++)、雙側(cè)小腿三頭肌(+);確定進針點:患肌涉及范圍較廣,選擇雙下肢踝關(guān)節(jié)后側(cè)行遠程進針,針對性取左側(cè)腰腹和右側(cè)胸背進針;運針、掃散:確定進針點后,無菌消毒,將浮針進針器與皮膚成15°角斜刺,針尖指向患肌,按壓發(fā)射按鍵,使針體刺破皮膚,將浮針快速推壓入皮下層,針順利進入皮下層后,將針芯退后留于軟管下,將尾端突起固定于卡槽內(nèi),醫(yī)者用右手拇指和中指夾持針座,食指和無名指分居中指左右兩側(cè),做一前一后的左右擺動掃散操作,每個部位約掃散2 min,同時醫(yī)者另一手在患肌處進行揉按刺激以放松患肌;再灌注:醫(yī)者一手持針進行掃散操作,一手給正在收縮的患肌施加負荷,指導患者進行相關(guān)肌肉的抗阻主動收縮運動,通過以上操作可以增加患肌附近血液流動,改善微循環(huán),從而使患肌得以快速恢復正常狀態(tài),一般一次治療選取3～4 個進針點進行掃散和再灌注治療[4]。患者首診完善檢查后進行1 次浮針治療,治療后腰臀部疼痛立即減輕,隨訪訴長時間站立行走時仍有下肢牽拉感。

2021年9月16日二診:患者治療后第3日開始腰臀部疼痛稍有反彈,以左側(cè)為主,不能高強度工作,繼續(xù)予浮針治療以加強左側(cè)豎直肌、腰方肌松解,并于雙下肢行遠程再灌注治療。隨訪訴疼痛較前減輕明顯,可適當運動和工作。

2021年9月20日三診:患者無明顯反彈,腰臀部疼痛明顯減輕,偶有雙下肢牽拉感,再予左側(cè)腰方肌、雙下肢再灌注治療,加腹部肌群強化鍛煉。隨訪訴基本恢復正常的工作和生活。

2021年9月27日四診:患者腰臀部疼痛基本消失,長時間行走或高強度運動后有輕度左下肢牽拉感,已恢復正常的生活和工作,再予腰方肌及腹內(nèi)外斜肌浮針鞏固治療。

2021年10月5日五診:患者腰臀部及下肢肌群均平軟,無明顯不適,可正常運動、工作。

2 按語

AIS在臨床多見,由先天發(fā)育異常引起的特殊型脊柱側(cè)凸往往也在青少年時期發(fā)現(xiàn)。該病例是在AIS篩查中發(fā)現(xiàn),后期完善檢查發(fā)現(xiàn)合并脊髓縱裂、脊髓栓系綜合征、脊髓空洞3 種脊髓畸形病變,臨床非常罕見。脊髓縱裂是指纖維組織、軟骨或骨組織將部分脊髓間隔分開,形成兩個半脊髓的特征,多伴有背部皮膚異常、脊柱畸形等,臨床表現(xiàn)主要有腰背痛、下肢麻痛、下肢無力、排便功能障礙等。脊髓栓系綜合征是由各種原因?qū)е录顾鑸A錐低位,終絲增粗、固定于椎管,在脊柱生長過程中,縱向牽拉脊髓不能向頭端移動而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)牽拉損傷癥狀。脊髓栓系綜合征的病因以先天因素為主,常見因素有終絲的發(fā)育異常、先天性脊柱側(cè)凸、隱性脊柱裂、脊髓縱裂等。脊髓空洞是指各種原因引起的脊髓病理性空洞形成,目前病因尚不明確,多與炎癥、外傷及髓內(nèi)腫瘤相關(guān)。手術(shù)治療是脊髓發(fā)育異常的首選方法,但目前對于是否進行預(yù)防性手術(shù)治療和手術(shù)時機仍存在爭議。大多數(shù)研究表明,在明確診斷為脊髓縱裂或脊髓栓系綜合征后,無論是否出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,都應(yīng)盡早進行手術(shù)治療,以免出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害[5-8]。YAMADA S等[9]認為,對于無癥狀脊髓栓系綜合征患者不提倡采用預(yù)防性手術(shù)治療,因手術(shù)治療可能產(chǎn)生更嚴重的并發(fā)癥。楊永棟等[10]認為,脊髓栓系綜合征患兒應(yīng)及早進行手術(shù)治療,對于無神經(jīng)癥狀的成人患者,可暫時保守治療。筆者認為,合并脊髓畸形的特殊型脊柱側(cè)凸病因復雜,治療困難,手術(shù)治療風險高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后愈合不良易給患者及其家庭帶來更大的負擔。目前,此類患者多在青少年時期發(fā)現(xiàn),病情相對穩(wěn)定,如果尚未出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)脊髓損傷或危及生命的情況,可選擇保守治療以控制癥狀,適當指導運動,減緩脊柱側(cè)凸的進展。

中醫(yī)認為,本病屬于痹證,證屬氣滯血瘀,《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！北静≈饕烧龤馓撍?風、寒、濕之邪侵襲人體,引起氣血運行不暢,阻塞經(jīng)絡(luò)所致,表現(xiàn)為疼痛、僵硬、麻木等。治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?！端貑枴け哉摗份d:“五臟有俞,六腑有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其過,則病瘳也?！边\用傳統(tǒng)針灸循經(jīng)取穴治療痹證,可舒筋活血、通絡(luò)止痛,療效甚佳。張議元等[11]研究表明,針灸治療以疼痛為主的肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病證可取得很好的療效。高春雨等[12]研究顯示,針灸能有效改善神經(jīng)癥狀?！鹅`樞·官針》載浮刺“傍入而浮之,以治肌急而寒者”,合谷刺“左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹”,這是關(guān)于肌痹運用特殊針法治療的記載,也是浮針療法創(chuàng)立的基礎(chǔ)。浮針療法是由符仲華教授創(chuàng)立的,被廣泛應(yīng)用于臨床,主要通過掃散和再灌注,松解肌肉痙攣,改善局部微循環(huán),從而達到止痛作用。浮針療法首先要確定激痛點及患肌,通過掃散操作可以產(chǎn)生壓電效應(yīng),釋放生物電,并在疏松結(jié)締組織中傳導至病變部位,改變細胞的離子通道,調(diào)動人體內(nèi)在的抗病機制,從而迅速緩解病痛[13]。在掃散的基礎(chǔ)上加以再灌注治療,以增加肌肉的負荷,使患肌反復地收縮和舒張,從而加快缺血患肌的血流,改善局部微循環(huán),使組織快速恢復正常狀態(tài)。研究表明,浮針治療頸型頸椎病療效確切,且效果持久,作用范圍是普通針灸的3～5倍[4]。紀木強等[14]運用浮針治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎,可明顯減輕患者疼痛,改善關(guān)節(jié)活動度。綜上所述,浮針療法緩解疼痛見效快,效果持久,是治療痹證的優(yōu)勢療法之一。

近年來,國家大力支持AIS 的早期篩查,在篩查過程中不應(yīng)只關(guān)注脊柱結(jié)構(gòu)的異常,也要留意脊柱中線附近有無皮膚病變,盡可能完善相關(guān)檢查,以免漏診誤診。研究表明,先天性脊柱側(cè)凸患者背部中線處皮膚病變往往提示合并脊髓畸形[15]。本案患者出生即有特征性背部皮瘺,且與椎管相通,腰腹部有特征性褐色皮膚斑點,符合先天脊髓畸形,因此考慮其為先天性脊髓發(fā)育異常繼而引起的脊柱側(cè)凸。隨著生長發(fā)育,患者脊柱側(cè)凸加重,結(jié)構(gòu)的異常使肌肉不平衡,從而產(chǎn)生痙攣,壓迫血管神經(jīng),引起供血不足,出現(xiàn)腰臀部疼痛及下肢牽拉痛等。筆者使用浮針療法對患肌進行掃散、再灌注治療,可以快速松解腰臀部及雙下肢肌肉,明顯改善局部微循環(huán),減輕患者疼痛和神經(jīng)受壓。浮針療法的靶點是肌肉結(jié)締組織,雖能減輕患者癥狀,但并不能糾正脊柱側(cè)凸畸形。

筆者認為,患者目前狀態(tài)尚穩(wěn)定,使用浮針療法保守治療效果佳,后期可繼續(xù)使用浮針治療,如果以后出現(xiàn)更嚴重的神經(jīng)癥狀,或要求懷孕、高強度工作、脊柱矯形等,應(yīng)該積極進行手術(shù)治療。本病案患者考慮為多種脊髓畸形引起的脊柱側(cè)凸,治療時應(yīng)避免使用正骨手法和高強度的運動療法,以免造成不可逆的脊髓損傷。