淺析疏肝健脾化濕法治療消化性潰瘍經(jīng)驗※

曹尚林,徐立軍

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院,湖北黃岡 438000)

消化性潰瘍是以慢性、周期性、節(jié)律性的中上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病,患者也可表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹等癥狀,臨床常見的類型有胃潰瘍和十二指腸潰瘍[1]。目前廣泛認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生機制與消化道黏膜中侵襲與防護因子失衡,黏膜被分泌異常的胃酸和胃蛋白酶侵蝕有關(guān)[2]。該病一般起病隱匿,病程較長,若未及時治療或治療不當(dāng),可導(dǎo)致消化道穿孔、出血,少部分可發(fā)展為癌,嚴(yán)重者可危及生命[3]。目前西醫(yī)治療本病以抑制胃酸、保護胃黏膜、根除幽門螺桿菌等治療為主。研究表明,西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)辨證論治的個體化治療可明顯提高療效,降低復(fù)發(fā)率[4]。

筆者從脾胃虛弱是消化性潰瘍發(fā)生的基礎(chǔ)出發(fā),以固護脾胃為基礎(chǔ),結(jié)合臨床實際,運用疏肝健脾化濕法治療本病,取得較好的臨床療效。本文將疏肝健脾化濕法治療消化性潰瘍的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下,以期拓展本病的中醫(yī)臨床診療思路。

1 病因病機

消化性潰瘍的主要癥狀為上中腹部疼痛、反酸、嘈雜、腹脹等,被歸為中醫(yī)“胃脘痛”“嘈雜”“胃痞”“胃瘍”等病證范疇。消化性潰瘍病位在胃與十二指腸,與肝、脾關(guān)系密切。其病因不外乎飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、外邪傷胃和體虛勞倦。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言:“夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。”又在《脾胃論·脾胃勝衰論》中說:“飲食不節(jié),則胃先病,脾無所稟而后病,勞倦則脾先病,不能為胃行氣而后病?！奔日f明脾與胃在生理病理上密不可分,又可見飲食不節(jié)和體虛勞倦分別從胃和脾兩方面導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》又言:“喜怒憂恐,損耗元氣,資助心火。火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病?！标U釋情志內(nèi)傷也是脾胃疾病的病因之一。雖然不同患者的臨床表現(xiàn)不盡相同,但多責(zé)之于脾胃虛弱。臟腑虛弱是本病發(fā)生的基礎(chǔ),一旦正氣不足以抗邪,人體就會表現(xiàn)出正邪相爭甚至邪氣偏亢的臨床癥狀。本病以疼痛為主要表現(xiàn),而疼痛可歸于“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面。脾胃虛損則胃不能受納水谷,水谷濁氣不能下輸腸道,脾不能運化水谷,水谷精微不能向上轉(zhuǎn)輸,氣血生化乏源,不能榮養(yǎng)臟腑,發(fā)為疼痛,此為“不榮則痛”;由于脾胃虛弱、外邪侵犯或飲食不節(jié)等因素產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,如食積、痰濕、瘀血、氣滯等盤踞中焦或互相搏結(jié),使中焦脾胃氣機阻滯,發(fā)為疼痛,此為“不通則痛”。

此外,肝氣郁結(jié)是加重潰瘍疼痛和阻礙脾胃氣機運化的重要因素。肝氣郁結(jié)多因長期情緒抑郁、恐懼等誘發(fā),而潰瘍作為一種慢性疾病,病程長,治療時間長,且有癌變的風(fēng)險,患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒,誘發(fā)肝氣郁滯。《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁之發(fā),民病胃脘,當(dāng)心而痛”指的就是肝氣郁結(jié),氣機橫逆犯胃,導(dǎo)致肝胃不和?！吨T病源候論》曰:“胃痛……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?！睆奈逍薪嵌冉忉尭挝傅年P(guān)系?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》提到:“胃脘當(dāng)心而痛,未有不由清痰食積郁于中,七情九氣觸于內(nèi)之所致焉,是以清陽不升,濁陰不降,而肝木之邪得以乘機侵侮而為病矣。”中焦為氣機運行的樞紐,脾氣升清,胃氣降濁,氣機才可謂條達;肝氣若橫逆擾亂氣機,則脾氣不能升,胃氣不能降,清濁不分,壅滯于中焦,郁而化熱,灼燒胃黏膜,胃黏膜潰腐則發(fā)為瘍。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,消化性潰瘍的發(fā)生與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。筆者認(rèn)為,幽門螺桿菌作為引起消化性潰瘍的病因之一,是一種濕熱邪氣。幽門螺桿菌進入人體后,在人體消化道內(nèi)定植,破壞人體的胃黏膜屏障。西醫(yī)常規(guī)抗菌治療時間一般較長,且有研究證實幽門螺桿菌引起的潰瘍常存在復(fù)發(fā)和抗生素耐藥等問題[5]。這與濕邪黏滯纏綿的特征相符合。潰瘍活動期,內(nèi)鏡下可見潰瘍處覆蓋白色或黃白色苔,亦可見充血、水腫的炎癥表現(xiàn),反映在舌苔上則為黃白膩苔,這亦與中醫(yī)認(rèn)為的濕證和濕熱證候有很多共通之處。此外,還有研究表明,脾胃濕熱環(huán)境易引起幽門螺桿菌感染,且幽門螺桿菌感染常見的中醫(yī)證型是濕熱蘊脾證[6]。以上研究表明,幽門螺桿菌感染的消化道潰瘍具有濕證表現(xiàn),治療時應(yīng)考慮以祛濕為治療思路。不同于“濕”作為六氣之一展現(xiàn)出的滋潤和濡養(yǎng)特質(zhì),濕邪具有重濁、黏滯、阻礙人體氣機運行的病理特點。由六淫之濕邪導(dǎo)致人體生病者屬于外濕,由機體自身臟腑功能失職產(chǎn)生的水濕停聚屬于內(nèi)濕[7]?！稖夭l辨》指出:“脾主濕土之質(zhì),為受濕之軀?！逼⑴K處于“太陰濕土”的生理環(huán)境,在脾陽的溫煦下運化水濕,脾陽不足導(dǎo)致水濕不能運化,形成內(nèi)濕,又與外來濕邪相合,停聚于中焦,濕性黏膩,阻礙氣機,發(fā)為痞滿,正如《傷寒雜病論》記載:“濕氣在內(nèi),與脾相搏,發(fā)為中滿?！比魸裥叭站貌换?與食積、痰邪、瘀血相合或從熱化,致氣機受熱而上逆,可發(fā)為呃逆、胃灼熱、反酸。若濕邪從寒化,則病程日久,寒濕停聚于胃腸,妨礙胃腸受納腐熟水谷和泌別清濁,發(fā)為泄瀉。筆者認(rèn)為,幽門螺桿菌是一種病從口入的外濕,而外濕進入人體,引動人體內(nèi)部邪氣,內(nèi)外濕邪相合,共同困阻脾胃氣機,這是幽門螺桿菌感染引起消化性潰瘍的病機。目前中醫(yī)藥治療消化性潰瘍以健脾胃、疏肝氣、清濕熱為主,具有抗幽門螺桿菌的作用[8-10]。筆者認(rèn)為,抗幽門螺桿菌感染既可以扶正祛邪為主,也應(yīng)以祛濕邪、改善濕邪困脾、恢復(fù)胃部清濁分明的環(huán)境為法。

綜上所述,治療消化性潰瘍應(yīng)以健脾為根本大法,輔以疏肝行氣,調(diào)節(jié)中焦氣機,改善癥狀,延緩并逆轉(zhuǎn)邪氣聚集,再以化濕法直中病邪,一方面清除病邪,一方面改善容易被病邪侵襲的內(nèi)部環(huán)境,從而控制并逆轉(zhuǎn)病情。

2 臨床診療經(jīng)驗

2.1 重視舌診,結(jié)合胃鏡遣方用藥 舌診是四診合參中的重要環(huán)節(jié),舌象往往能反映患者邪正盛衰的情況。筆者在診療中重點觀察舌中的舌象,因為舌中部反映患者的脾胃情況,也不能忽視舌體反映的其他臟腑證候。清·周學(xué)海在《形色外診簡摩舌質(zhì)舌苔辨》中提出:“夫舌為心竅,其伸縮展轉(zhuǎn),則筋之所為,肝之用也……至于苔,乃胃氣之所熏蒸,五臟皆稟氣于胃,故可借此以診五臟之寒熱虛實也。”以上闡述舌診的作用及重要性。舌苔為胃氣上蒸形成,能直觀地反映患者胃氣有無,故診療時應(yīng)重點觀察舌苔。舌苔有真假之分,臨床診療過程中所見的舌苔往往需要醫(yī)者仔細辨別。此外,舌苔的變化反映患者病勢的進退,對疾病的預(yù)后判斷有很大意義。胃鏡下活動期潰瘍呈現(xiàn)充血水腫,覆蓋白苔或黃白苔。這與臨床證型中的脾胃濕熱或寒熱錯雜有相同之處,其舌苔會表現(xiàn)為白苔或黃白色苔。因此,臨床診療消化性潰瘍的過程中不應(yīng)將中西醫(yī)完全分開,應(yīng)二者互參。筆者認(rèn)為,胃鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果,借助胃鏡可直接看到潰瘍病灶,直接觀察潰瘍的大小、黏膜情況、充血水腫情況及血管情況。有文獻指出,中醫(yī)證型與胃黏膜病變情況有一定相關(guān)性,潰瘍病早期或瘢痕期的表現(xiàn)與肝氣犯胃、脾胃氣虛證型表現(xiàn)有較高的重合度,組方用藥應(yīng)注重疏肝行氣或補益脾胃,而潰瘍充血明顯且伴有出血傾向者,通過四診合參歸為瘀血阻絡(luò)型,在用藥方面應(yīng)注重活血化瘀。需要注意的是,胃鏡只能作為舌診的延伸和四診的補充,不能忽視舌診,舌象還能提供其他臟腑的病機線索,應(yīng)遵循中醫(yī)治療的整體觀念。

2.2 關(guān)注患者飲食消化情況,注重消食和胃 西醫(yī)認(rèn)為,消化性潰瘍發(fā)作主要與患者自身黏膜耐受力及胃的排空狀況有關(guān)。在患者自身黏膜有一定耐受力的情況下,胃排空障礙導(dǎo)致食物在胃內(nèi)停留時間延長,同時胃酸持續(xù)分泌,在增加胃黏膜蠕動幅度的同時,延長胃黏膜受到胃酸刺激的時間,加劇胃潰瘍疼痛。因此,食物消化的快慢對消化性潰瘍的進展有很大影響。中醫(yī)認(rèn)為,食積作為一種外邪,若長期堆積于胃內(nèi),會導(dǎo)致脾胃氣機運行不暢和運化失調(diào),同時不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食、饑飽無度或飲食偏嗜,都會增加脾胃的負擔(dān),久之脾胃運化功能下降,表現(xiàn)為脾虛之象。食積日久生熱,或與寒濕、痰濕、瘀血等搏結(jié)于中焦,中焦氣機停滯甚至上逆,則會加劇胃痞、惡心、腹痛、反酸等癥狀?！秱摗逢柮鞑∑性S多條文都十分關(guān)注患者的飲食情況,張仲景以患者外在表現(xiàn)的“能食”與否分析患者體內(nèi)陽明經(jīng)病變的病機。例如“陽明病,若能食,名中風(fēng),不能食,名中寒”一文,闡述陽明病患者能食與否是判斷胃中寒熱的依據(jù),患者能食,則胃中多有熱(中風(fēng)),若不能食,則胃中多有寒。其余條文中“初欲食”“不能食”“食難用飽”“能食而咳”等,均是根據(jù)患者食欲情況分析中焦脾胃的病理狀態(tài)。筆者認(rèn)為,患者說明自己食欲狀況時,醫(yī)者應(yīng)重點參考,并形成辨證總綱的大體方向。當(dāng)患者“飲食尚可”,說明正氣尚存,病情輕淺或中焦氣機運行尚順暢,或有形實邪尚未搏結(jié)積聚,此時用藥稍峻,以期短時間內(nèi)祛邪外出,再助人體正氣,則能較快恢復(fù)人體陰陽平衡。若患者“不欲食”,則為胃虛不耐受水谷,或邪實過盛拒食,治療一方面應(yīng)使用補益脾胃的藥物,另一方面根據(jù)患者病情酌情使用祛邪藥物,兼顧扶正與祛邪,以安脾土,恢復(fù)人體正常的消化功能。臨床可根據(jù)患者消化情況,輔以山楂、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金等消食藥,以健脾消食、和胃止痛。

2.3 健脾益氣貫穿治療的始終,兼化濕行氣、調(diào)理氣機 脾胃虛弱是消化性潰瘍的病機關(guān)鍵,故健脾益氣是治療的關(guān)鍵。筆者受補土派李東垣觀點的啟發(fā),重視在固護脾胃的基礎(chǔ)上論治脾胃疾病,認(rèn)為治療消化性潰瘍必須堅持健脾益氣的思路,健脾的本質(zhì)是為了保證脾主運化統(tǒng)血和為胃行津液功能的正常運行,即調(diào)節(jié)中焦脾胃氣血的生成和運行;益氣不僅是單純的補氣,還包含“輔助氣機運行”的含義。脾胃為人體后天之本,是氣血運化的根本。若脾胃功能低下,一方面生成的氣血不足,人體五臟六腑失于濡養(yǎng)而痿弱;另一方面氣血運化乏力,氣機不暢,血液瘀積,發(fā)為氣滯血瘀,日久形成有形實邪,加重病情。脾胃虛弱則氣機郁滯中焦,水谷不化,積聚于中焦,或外邪入侵,與有形邪氣結(jié)聚,脾胃不能抗邪,發(fā)為痞滿?！秱摗吩?“但滿而不痛者,此為痞?！比羝M日久不愈,發(fā)為疼痛,痞滿與疼痛是氣機郁滯程度的不同表現(xiàn)。筆者認(rèn)為,有形實邪堆積是導(dǎo)致氣機壅塞的原因之一,而其中主要是濕邪。中焦疾病中濕邪的來源不僅包括具有濕熱毒邪性質(zhì)的幽門螺桿菌,也有因脾胃運化無力導(dǎo)致的內(nèi)濕,故實脾胃的同時兼顧化濕行氣。

筆者臨床中以六君子湯為健脾化濕的基本組方思路。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》,由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮組成,是臨床治療脾胃病的常用方之一,具有健脾益氣、化痰除濕之功。研究表明,六君子湯不僅能減輕患者胃腸道不適癥狀,還可以調(diào)節(jié)患者免疫功能,改善患者生活質(zhì)量[11]。馬艷等[12]研究表明香砂六君子湯能有效抗幽門螺桿菌感染,清除消化道內(nèi)幽門螺桿菌,降低炎癥因子水平,調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)分泌功能,對幽門螺桿菌感染所致的脾胃虛弱型消化性潰瘍疾病有明顯療效。六君子湯健脾之功明顯,以六君子湯為基礎(chǔ)方,在助脾健運的同時輔以化濕,以防外濕引動內(nèi)濕,避免產(chǎn)生幽門螺桿菌感染的濕熱環(huán)境,控制幽門螺桿菌進一步感染,并在抑制幽門螺桿菌的同時修復(fù)胃黏膜,減輕潰瘍疼痛。筆者參考六君子湯組方思路,并結(jié)合臨床實際,將人參改為黨參,稍減輕補氣力度,以防脾胃虛不受補,避免補氣太過而脾胃運化不及引起痞滿或疼痛加重。

2.4 從肝論治,注重疏肝及調(diào)暢脾胃氣機 六腑以通為用,以降為順,通降是六腑生理功能正常運行的必然要求?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！标U述“不通則痛”的病機為“氣不通”。筆者認(rèn)為,人體氣機不通主要責(zé)之于肝,肝主疏泄,具有調(diào)節(jié)氣血運行、調(diào)暢情志、通調(diào)三焦水氣運行、調(diào)理脾胃氣機等功能,肝與脾胃的關(guān)系密不可分。正如《血證論·臟腑病機論》曰:“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免?！币灿小峨y經(jīng)》言“土欲實,木當(dāng)平之”,無論氣機郁滯的程度如何,患者是痞滿或是疼痛,要解決“氣不通”必須從肝論治。臨床除關(guān)注病灶外,還要關(guān)注患者情緒,避免患者因長期負面情緒造成氣機郁滯。因此,在治療該病時可加用疏肝理氣藥,使情志舒暢,肝木條達,則胃通降功能正常。然而行氣藥性多辛燥,過量使用易傷陰。若傷胃陰,則胃受納腐熟食物的功能受阻,食物水谷不化,胃酸與受損黏膜接觸的時間增加,于潰瘍病無益;肝體陰而用陽,若傷肝陰,則肝陽無以制衡,生熱生燥。故若行氣藥過于辛燥,則應(yīng)配伍涼潤之品,使行氣而不傷陰。筆者參考經(jīng)典疏肝方劑的組方思路,運用柴胡、香附、木香等藥物疏肝行氣,并在疏肝的同時注重養(yǎng)肝,即加用山藥、白芍等藥物養(yǎng)肝柔肝。柴胡疏肝解郁,香附、木香行氣而不傷陰,使肝氣條達,氣行則通;白芍合甘草酸甘化陰,養(yǎng)肝柔肝,緩急止痛。若患者病程日久,伴有明顯情志抑郁,則酌用半夏、厚樸開郁散結(jié),并用生姜、紫蘇葉調(diào)理胃氣。若氣郁明顯,則用香附、郁金助肝行氣解郁。若患者肝郁化火,則肝、脾、胃氣機紊亂,肝火妨礙胃氣通降,反使胃氣上逆,發(fā)為反酸、嘔吐,此時可用黃連配合吳茱萸以瀉肝和胃。該組方思路出自左金丸,原方中黃連與吳茱萸用量比為6∶1,重在發(fā)揮黃連瀉火之功,而吳茱萸性溫,合用可抑制黃連苦寒之性,彰顯吳茱萸行氣之功。根據(jù)臨床實際減輕黃連用量,使黃連、吳茱萸用量比達到2∶1或3∶1,一方面可固護脾胃,避免黃連苦寒損傷脾胃;另一方面可增強吳茱萸疏肝氣的作用,促進肝與脾胃氣機同調(diào)。脾胃作為人體氣機運行的樞紐,脾氣得以升清,胃氣得以降濁,人體才能達到陰平陽秘的狀態(tài)。

此外,調(diào)節(jié)氣機不僅要養(yǎng)肝助肝行氣,還應(yīng)輔助脾胃氣機運行。筆者臨床喜用半夏瀉心湯加減,此方是調(diào)理脾胃氣機的經(jīng)典方劑,主治心下痞。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,是辛開苦降、寒熱同調(diào)的代表方之一。方中半夏、干姜辛溫,散結(jié)消痞;黃芩、黃連苦寒,清熱燥濕,在調(diào)理氣機的同時祛除阻礙氣機的實邪,4味相配,既能調(diào)節(jié)中焦溫度,又能借藥物辛溫升散和苦寒降泄的性質(zhì)調(diào)節(jié)中焦氣機。方中補益脾胃的人參、甘草、大棗參考六君子湯的組方思路,運用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草以健脾益氣,加陳皮與半夏組成藥對,增強運脾化濕之功。以疏肝行氣藥物健運脾胃氣機,將健脾、疏肝和化濕作為治療的整體思路。

綜上所述,以健脾為治療之本,以疏肝調(diào)節(jié)脾胃氣機,以化濕健脾疏肝,是中醫(yī)治療幽門螺桿菌重要的方法之一。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,55歲。2020年12月17日初診。主訴:胃脘部間斷疼痛1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛,呈間斷性脹痛,發(fā)作時伴痞滿,時有脅肋脹痛、胃灼熱、反酸癥狀,矢氣或排便后疼痛可減輕。患者平素體健,無藥物過敏史,自訴近1年來生活壓力大,飲食不規(guī)律?？滔掳Y:胃脘痛,胃灼熱,反酸,進食后胃脹,食欲欠佳,口苦,小便色黃,大便正常,夜寐可;舌紅,苔黃,脈沉數(shù)。胃鏡檢查示:糜爛性胃炎,胃角潰瘍。西醫(yī)診斷:糜爛性胃炎,胃潰瘍。中醫(yī)診斷:胃瘍,肝胃郁熱證。治當(dāng)疏肝行氣,清泄郁熱,和胃止痛。處方:茯苓15 g,山藥15 g,麩炒白術(shù)10 g,柴胡15 g,白芍15 g,佛手10 g,枳實10 g,厚樸10 g,法半夏10 g,黃芩片8 g,黃連片6 g,吳茱萸3 g,白及6 g,海螵蛸15 g,草果10 g,薏苡仁15 g,甘草片6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者用藥期間注意飲食,多食新鮮蔬果,少食腌制食品,少食辛辣和油膩食物。

2020年12月25日二診:患者胃脘疼痛及脅肋脹痛稍減,仍偶有胃部嘈雜,胃灼熱癥狀明顯減輕,偶反酸,納食可,二便調(diào),夜寐可;舌紅,苔薄黃,脈沉。處方依前方,去枳實、厚樸,加用石斛15 g,玉竹15 g,以防胃熱傷陰。予7劑口服,煎服方法同前。

2021年1 月2 日三診:患者訴胃脘不適明顯減輕,胃灼熱、反酸癥狀基本消失,納食可,二便調(diào),睡眠可。依前方續(xù)服10劑以鞏固療效。

2021年3月下旬患者來院體檢,胃鏡提示慢性淺表性胃炎。后隨訪半年,胃脘痛未復(fù)發(fā)。

按語:本案患者胃脘疼痛時間較長,四診合參,診斷為肝胃郁熱證?；颊呶鸽涮弁础⑵M不適癥狀明顯,應(yīng)標(biāo)本同治,在扶助脾胃正氣的同時調(diào)節(jié)肝脾氣機。方中以四君子湯去人參為基礎(chǔ)方,因患者消化功能尚可,脾胃正氣尚充,且患者腹脹明顯,氣機不暢,應(yīng)以疏肝行氣為重,故方中大量運用行氣藥。黃芩、黃連均為苦寒之品,前者可清膽腑之熱,后者可清中焦胃腸濕熱,二者同用以平肝火、清胃火,緩解胃灼熱癥狀。方中用海螵蛸制酸止痛,改善患者胃酸過多引起的吞酸、反酸癥狀,是治療消化性潰瘍的經(jīng)驗用藥。配伍行氣養(yǎng)陰護胃之品,諸藥同用,在疏肝行氣消痞的同時清泄肝胃郁熱,兼顧制酸和胃止痛,故收效甚佳。復(fù)診時減行氣藥用量,在健脾除濕的基礎(chǔ)上兼顧養(yǎng)胃陰,改善患者飲食功能,取得明顯的治療效果。