基于“治未病”理論探討盆腔炎繼發(fā)不孕癥的防治思路

顏寒　蔣雨琦　盧燕

【摘要】? 盆腔炎是現(xiàn)代女性常見的婦科疾病，具有反復發(fā)作、綿長難愈的特點，日久會改變盆腔環(huán)境、影響卵巢及輸卵管功能等而導致患者妊娠成功率降低。隨著現(xiàn)代女性生活壓力及精神壓力的增加，其發(fā)病率逐漸增高并趨于低齡化，現(xiàn)已成為女性不孕癥的高發(fā)原因之一，對女性的生殖健康和心理健康均造成巨大負擔。從防重于治的角度出發(fā)，結(jié)合不孕癥的中西醫(yī)病因病機，闡述如何將“治未病”思想貫穿于盆腔炎疾病發(fā)展全過程，以期減少盆腔炎的不良預后，降低盆腔炎性不孕癥的發(fā)生，豐富臨床診療思路。

【關鍵詞】? 盆腔炎性疾病；不孕癥；治未病

中圖分類號? R271.9? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）07--04

Prevention and treatment of pelvic inflammatory secondary infertility based on the theory of preventive treatment of diseases Yan Han， Jiang Yuqi， Lu Yan. The Third Clinical School of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210046 China

【Abstract】? Pelvic inflammatory disease is a common gynecological disease in modern women， with repeated attacks， long and difficult to cure characteristics， over time will change the pelvic environment， affect the function of the ovary and fallopian tube， resulting in reduced pregnancy success rate. With the increase of modern women's life pressure and mental pressure， its incidence is gradually increasing and tends to be younger， which has become one of the reasons for the high incidence of female infertility， causing a huge burden on women's reproductive health and mental health. From the perspective of prevention rather than treatment， combined with the etiology and pathogenesis of infertility of traditional Chinese and Western medicine， this paper will elaborate how to run the thought of "treating no disease" through the whole process of the development of pelvic inflammatory disease， in order to reduce the poor prognosis of pelvic inflammatory infertility， and enrich the clinical diagnosis and treatment ideas.

【Key words】? Pelvic inflammatory disease; Infertility; Prevention and treatment of disease

盆腔炎癥性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道及其周圍組織感染造成的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫等，其發(fā)生既可局限于其中一個部位，也可多個部位共見[1]。若治療不及時、不徹底，或患者正氣未復，復感病邪，則易罹患盆腔炎性后遺癥（sequelae of PID，SPID），出現(xiàn)不孕、慢性盆腔痛、異位妊娠等不良結(jié)局。在盆腔炎的急性發(fā)作期，早期、足量、正確地使用抗生素必要性強，且療效確切，但長期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，疾病后期治療效果不佳。若已進展至慢性期，出現(xiàn)后遺癥狀并導致不孕結(jié)局，單純抗生素的逆轉(zhuǎn)效果甚微，嚴重時需通過手術(shù)治療，故本病的預防和預后顯得尤為重要。目前，盆腔炎性疾病已位居生殖道感染性疾病的首位[2]，亦成為不孕癥發(fā)生的重要原因之一，影響患者的生殖健康及社會結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。若將現(xiàn)代醫(yī)學的預防理念及傳統(tǒng)治未病理念相結(jié)合，及早調(diào)治盆腔炎性疾病，對減少育齡期女性不孕癥的發(fā)生和現(xiàn)代社會的發(fā)展具有重要意義。

1? 治未病之理念

“治未病”思想是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要部分，體現(xiàn)了中醫(yī)預防醫(yī)學的思想，獨具中醫(yī)特色，體現(xiàn)了對疾病全局的把控和干預。此學術(shù)思想最早可追溯到殷商時期，《商書·說命》云：“惟事事，乃其有備，有備無患?！倍涫状蚊鞔_提出則是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·四氣調(diào)神大論》篇言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！碧崾玖宋床∠戎蔚闹匾浴堉倬耙苍凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》[3]中言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！敝赋隽思膊≡谂K腑之間的傳變關系，提示治療要重視整體觀念，既病防變。隨著醫(yī)學的研究發(fā)展，傳統(tǒng)的治未病思想也逐漸豐富，逐漸總結(jié)為未病先防、既病防變、病后瘥復3大方面。即在癥狀未出現(xiàn)或癥狀尚輕微時積極干預，避免疾病的產(chǎn)生；在疾病確診后積極徹底治療，減少進一步的系統(tǒng)損害和并發(fā)癥；在疾病恢復期，積極調(diào)攝，減少復發(fā)頻率，改善預后，維持機體健康水平?，F(xiàn)代治未病思想在指導臨床實踐的過程中可將被動治療的局面轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A防，縮短疾病療程。將此思想理念貫穿于盆腔炎性疾病的始終，防重于治，防治結(jié)合，提早治療節(jié)點，調(diào)和育齡期婦女體內(nèi)陰陽，對于降低盆腔炎繼發(fā)性不孕的發(fā)病率有著積極的防治意義。

2? 盆腔炎繼發(fā)不孕癥之概述

現(xiàn)代醫(yī)學認為，盆腔炎引發(fā)不孕的機制主要有以下幾點：炎癥刺激導致輸卵管粘連、積水，影響精卵結(jié)合及運輸；盆腔粘連致卵巢血供不足，影響卵巢功能及卵子質(zhì)量；盆腔炎癥產(chǎn)生大量分泌物，影響精子活性；子宮內(nèi)膜炎導致宮腔粘連，影響受精卵著床；慢性盆腔炎影響女性性激素分泌水平，致使卵巢反應性下降 [4-5]等。其發(fā)生與宮腔內(nèi)手術(shù)后操作不當、急性盆腔炎治療不規(guī)范不徹底、下生殖道上行感染等因素密切相關。目前西醫(yī)臨床治療以輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影、輔助生殖技術(shù)等為主，但其費用相對高昂，療效亦有一定的局限性，易復發(fā)再粘連，且存在術(shù)后并發(fā)癥及再感染風險。

在現(xiàn)有中醫(yī)經(jīng)典古籍中尚無明確的“盆腔炎繼發(fā)不孕癥”“盆腔炎性不孕癥”的病名記載，但一般根據(jù)癥狀歸屬于 “不孕癥”“婦人腹痛”“癥瘕”等病證范疇中?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女子不孕之故由傷其沖任也。”任通沖盛的狀態(tài)離不開腎精、腎氣的滋養(yǎng)與推動。中醫(yī)方面多認為其病機為先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，久之損耗腎陽，氣血沖任失調(diào)，血行不暢，此時濕熱寒邪毒乘虛侵襲，搏結(jié)于氣血，積于沖任、胞宮、胞脈，聚而成瘀[6]，此外，育齡期女性多為氣郁血少的生理狀態(tài)，過勞及情志所傷亦會加重氣滯血瘀[7]，使得濕熱邪毒纏綿難祛，以致沖任受損，胞宮胞脈郁阻。PID患者病情反復，久病入絡，累及肝腎，腎氣虛則沖任不充，胞脈胞宮失濡，兩精難相合，繼發(fā)不孕癥。本病多屬因?qū)嵵绿?，虛實夾雜之證，在治療中以標本兼治，補腎祛瘀為大法。采用中西醫(yī)綜合治療盆腔炎性不孕癥可優(yōu)勢互補，提高患者宮內(nèi)妊娠率[8]。

3? 治未病思想在盆腔炎繼發(fā)不孕癥中的應用

3.1? 未病先防，預防為主

未病先防是治未病思想中的關鍵部分，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》有言：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡，禽獸災傷，房室勿令竭乏。”通過飲食有節(jié)，情志調(diào)暢，順應自然，調(diào)和陰陽，可維持體內(nèi)正氣充盛，抵御邪氣對機體的侵入，有效預防盆腔炎性疾病的發(fā)生。

盆腔炎所繼發(fā)的不孕癥多因炎癥誘發(fā)的盆腔粘連、輸卵管結(jié)構(gòu)改變、排卵障礙等多因素所致，而宮腔操作不當、多次人工流產(chǎn)、性生活不潔，經(jīng)期保健不慎等均是引發(fā)炎癥的重要原因，故應加強對重點人群的健康宣教。應提倡育齡期婦女做好節(jié)育避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)，做好經(jīng)期衛(wèi)生保健。臨床工作者應嚴格掌握宮腔操作指征，規(guī)范操作，避免術(shù)中感染，防止術(shù)后炎癥及粘連?！陡登嘀髋啤分幸灿邢鄳挝床∷枷氲捏w現(xiàn)，傅青主強調(diào)：在特殊時期的婦女應該慎節(jié)房事， 不能因為“貪歡交合精沖血管”導致嚴重的后果，妊婦“宜避房事”，并認為諸多婦科疾病與婦女在特殊時期感受六淫之邪有關，婦女在經(jīng)期、孕期及產(chǎn)后氣血較為虛弱， 易為六淫所感，應做好調(diào)護，扶護正氣，避免外邪侵襲，此有利于維持沖任胞宮的正常生理功能[9]。此外，育齡期婦女應減少熬夜、飲食辛辣等不良生活習慣，凡事有節(jié)，修身養(yǎng)性，動靜結(jié)合，以形養(yǎng)神，形神自安，提高自身機體免疫力，防患于未然。

盆腔炎性疾病在性活躍女性中發(fā)病率較高，早期的病原體篩查也是一項重要的“治未病”措施。研究表明[10]，盆腔炎的發(fā)生與解脲支原體、沙眼衣原體及淋球菌感染呈顯著性相關。近年，美國預防服務工作組建議對所有年齡＜25歲的性活躍女性進行衣原體和淋病篩查[11]，強調(diào)篩查對疾病治療的重要性。有臨床研究表明，生殖支原體感染影響男性精子質(zhì)量及活動度，鄭渠等[12]研究發(fā)現(xiàn)生殖支原體感染男性不育患者的精子DNA碎片化程度顯著高于未感染患者，影響患者生育能力。我國《生殖道支原體感染診治專家共識》提出：對于男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療 [13]。在疾病發(fā)生之前做好篩查預防工作，發(fā)生之后針對病原體進行預防性早期治療、配偶雙方同時治療，不僅可以降低盆腔炎的發(fā)病率，減輕患者的心理及經(jīng)濟負擔，亦是積極防治盆腔炎性不孕的重要措施。

3.2? 既病防變，保護生殖功能

《金匱要略》有言：“先安未受邪之地，自保而全勝?！北Ｗo未受病邪侵犯的臟腑，及時治療，控制病情發(fā)展，防其傳變，可最大限度改善預后。盆腔炎性疾病急性期的規(guī)范化治療是阻斷其轉(zhuǎn)為慢性炎癥及繼發(fā)性不孕的重要環(huán)節(jié)?！?015 CDC性傳播疾病治療指南》中提出，診斷后立即開始治療，及時、合理地應用抗菌藥物與遠期預后直接相關[14]。盆腔炎在臨床表現(xiàn)上差異較大，診斷準確度較低，但延遲診治會產(chǎn)生一系列后遺癥風險，故應遵循“既病防變”原則，符合最低標準的高危人群（即性活躍的年輕女性或患有性傳播疾病的女性）即可給予積極的治療。有研究表明，盆腔分泌物及宮頸局部病原體培養(yǎng)結(jié)果有較強的一致性[15]，提示盆腔炎的發(fā)生發(fā)展與下生殖道逆行感染密切相關。病原體的逆行感染易引發(fā)輸卵管炎癥，損害輸卵管黏膜，使得輸卵管內(nèi)膜皺壁發(fā)生腫脹、融合，纖毛缺損、活動障礙及分泌減少，輸卵管管腔狹窄、阻塞，影響患者生育功能[16-17]。積極清除病原體，治療下生殖道感染可局限炎癥部位，防止炎癥逆行及擴散至子宮內(nèi)膜、輸卵管及卵巢，體現(xiàn)顧護尚未受邪之地的理念，防微杜漸，降低PID的患病率及其后遺癥的發(fā)生率，為受孕創(chuàng)造良好條件。

諸多中醫(yī)經(jīng)典中強調(diào)了受孕的必要條件，元代朱丹溪的《格致余論》云：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，一達于左，一達于右?！逼渲袃善缗c輸卵管有關，亦是沖任二脈所過之處，沖任調(diào)和，兩歧攝精成孕[18]?！妒颐劁洝分忻枋龅溃骸叭味街g，倘有疝瘕之癥，則精不能施，因外有所障也?！迸枨谎仔圆辉幸阅I虛血瘀為主要病機，若腎陽虧虛，則溫煦推動能力下降，卵巢功能降低、卵子質(zhì)量下降；邪氣蘊結(jié)血室， 阻滯胞脈， 則耗傷氣血，可致盆腔環(huán)境改變，輸卵管結(jié)構(gòu)功能異常，阻礙受精成孕。研究表明，PID患者血液流變學異常，微血栓形成而處于高凝狀態(tài)，與血瘀狀態(tài)相符[19]。基于“既病防變”的治未病思想，對于已確診PID的育齡期女性應從中西醫(yī)角度進行防治，在急性期早期、足量使用抗生素治療，盡早清除病原體，防止疾病進展，在穩(wěn)定期配合中醫(yī)辨證論治，采用中藥口服及中藥保留灌腸、中藥離子導入或針灸推拿等中醫(yī)藥治療手段，可快速抑制患者炎癥因子表達[20]，改善盆腔血流，改善病理狀態(tài)，避免輸卵管堵塞和卵巢功能下降，減少繼發(fā)不孕癥的發(fā)生，提高婦女妊娠率。

3.3? 瘥后防復，形神自安

瘥后調(diào)攝是疾病發(fā)展過程中尤為重要的環(huán)節(jié)，通過調(diào)攝，既可逐漸恢復正氣，增強對外邪的抵御能力，又可在正氣充盛的過程中將余邪驅(qū)出體內(nèi)。盆腔炎有反復發(fā)作的特點，患者瘥后正氣未復，臟腑氣血不足，易使余邪殘留，寒濕熱瘀內(nèi)生，使得病情纏綿反復，影響女性生育功能。另外，現(xiàn)代女性飲食作息習慣不良，情緒波動大，故應通過飲食、情志、起居、運動等各方面對患者進行生活調(diào)攝，減少不良預后。

《濟生方·求子》提到：“女子應養(yǎng)血抑氣，以減喜怒……陰陽平和，則婦人樂有子矣?！睆娬{(diào)情志舒暢是受孕的關鍵，孫思邈亦云婦人：“嗜欲多于男子，感病倍于男子。”現(xiàn)代經(jīng)濟社會中，婦女面臨的壓力較大，易為情志所困，加之PID病情冗長，給患者造成較大的心理壓力，七情傷肝， 肝失疏泄致氣滯血瘀，血瘀日久出現(xiàn)慢性盆腔痛、盆腔血運障礙等不良后果，不利于受孕，故更當指導患者注意調(diào)暢情志、修身養(yǎng)性。另外，近年有研究表明[21]， 盆腔炎患者體內(nèi)存在免疫調(diào)節(jié)機制異常，免疫力的恢復對減少PID復發(fā)起著至關重要的作用，通過飲食調(diào)攝及適當?shù)倪\動可達疏通氣血， 暢通經(jīng)絡， 調(diào)節(jié)氣機之效，增強免疫力。有研究表明，進行盆底鍛煉、物理治療等也可縮短患者白帶白細胞轉(zhuǎn)陰時間、病灶消失時間，降低血清炎癥因子水平[22]。此外，在婦人病后初愈時期應減少房事，注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，并在治療結(jié)束后4～6周復查病原體，避免復發(fā)。在疾病初愈階段，通過調(diào)和情志以舒肝氣、增加適量的運動以助血運，維持充分的睡眠以養(yǎng)神，有助于患者正氣充盛，陰陽平衡，氣血調(diào)和，沖任通調(diào)，胞脈通暢，凝精受孕。

4? 結(jié)語

中西醫(yī)結(jié)合是現(xiàn)代醫(yī)學的熱點，治未病思想是具有前瞻性的醫(yī)學思維，二者的有機結(jié)合獨具特色和優(yōu)勢，體現(xiàn)“上工治未病”的理念，意在降低盆腔炎性疾病復發(fā)幾率，提高育齡期患者的妊娠率，減輕患者心理及經(jīng)濟負擔，亦將為盆腔炎繼發(fā)不孕癥的防治提供新的指導。

5? 參考文獻

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[2024-01-17收稿]

基金項目：國家自然科學基金面上項目（編號：82074487）；第三批省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（蘇中醫(yī)科教發(fā)〔2019〕10號）

作者單位：210046? 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（顏寒、蔣雨琦）；南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（盧燕）

*通訊作者