中醫(yī)治療病理性瘢痕的研究進(jìn)展

馬臣臣 徐月新 宋業(yè)強(qiáng)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院美容皮膚科，山東 濟(jì)南 250000）

病理性瘢痕因傷口愈合過程中膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞而形成的，包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，不僅影響美觀，還給患者心理造成極重的負(fù)擔(dān)，甚者可引起功能障礙。目前西醫(yī)治療方法多樣，有外用藥物、皮損內(nèi)注射、液氮冷凍、光電技術(shù)、手術(shù)切除等，但其具有增生力強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點，成為困擾皮膚科醫(yī)生的一大難題，這也充分說明，瘢痕這類局部的病變，更受內(nèi)在因素的影響。中醫(yī)治療本病日久歲深、特色突出、卓有成效，本篇總結(jié)了中醫(yī)治療病理性瘢痕的最新進(jìn)展，并對其進(jìn)行討論分析，以期為臨床選擇治療方案提供一定參考。

1 病理性瘢痕的病因病機(jī)

病理性瘢痕屬中醫(yī)學(xué)“蟹足腫”“肉龜”等范疇，病因多為金刀、竹木、火毒等損傷肌膚。《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”，《太平圣惠方·滅瘢痕諸方》中記載：“夫瘢痕者，皆是風(fēng)熱毒氣，在于臟腑，沖注于肌肉，而生瘡胗。及其病折瘡愈，而毒氣尚未全散，故瘡痂雖落，其瘢猶黯，或凹凸肉起”，提示稟賦不足，復(fù)受金刀火毒之傷、風(fēng)熱毒邪侵襲，且治療過程中余毒未凈，創(chuàng)面愈而瘢痕成。史鴻濤等［1］認(rèn)為本病病機(jī)特點為本實而標(biāo)虛，殘余的毒邪與體內(nèi)濁氣、痰濕、瘀血搏結(jié)于肌膚，日久形成瘢痕。趙慶利等［2］研究發(fā)現(xiàn)，所謂“瘢痕體質(zhì)”指的是瘀血、痰濕、濕熱體質(zhì)。另有基于文獻(xiàn)研究的聚類分析［3］顯示：病理性瘢痕的主要病機(jī)是濕毒搏結(jié)、氣血瘀滯。本病病性虛實夾雜，先天稟賦不足或后天飲食失節(jié)，痰濕聚集，脾胃濕熱，加之金刀火毒之傷、外感風(fēng)熱毒邪，日久濕毒搏結(jié)，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞發(fā)為本?。?］。

2 內(nèi)服中藥整體治療

2.1 中藥湯劑中藥內(nèi)服以人為本，從整體觀念出發(fā)，辨證論治，同時貫穿“治未病”思想，不但有效改善了瘢痕的現(xiàn)有癥狀，如紅腫、疼痛、瘙癢等，還可以調(diào)和氣血、平衡陰陽，降低再次受到創(chuàng)傷后產(chǎn)生瘢痕的幾率。姚玉珍［5］認(rèn)為活血化瘀是關(guān)鍵，但也要具體情況具體分析，如血瘀兼熱毒者，應(yīng)給予活血化瘀佐以清熱解毒之品；兼郁結(jié)者應(yīng)佐以解郁散結(jié)之品。另外值得注意的是，活血之品大都耗傷正氣，應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)氣藥，雞血藤具有養(yǎng)血而不滯結(jié)、活血而不傷正的優(yōu)勢，可充分利用。武水斗等［6］采用五靈脂丸內(nèi)服治療瘢痕疙瘩，總有效率高達(dá)88.89%，與對照組皮質(zhì)類固醇激素封閉治療的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張亞麗等［7］對2015年—2019 年公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療病理性瘢痕多采用活血化瘀、清熱化痰的藥物，以丹參、苦參、當(dāng)歸、川芎等為主。

2.2 中成藥從細(xì)胞學(xué)角度分析，成纖維細(xì)胞大量增殖和細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積是病理性瘢痕形成的主要原因［8］。近年來，大量文獻(xiàn)針對中藥的藥理作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)部分中藥含有抑制瘢痕形成的有效成分，對成纖維細(xì)胞的增殖有一定抑制作用，如大黃當(dāng)中的沒食子酸、大黃酸和大黃素［9］；積雪草提取物積雪草苷不僅能夠抗炎促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還可以通過下調(diào)平滑肌肌動蛋白的表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，以達(dá)到抗纖維化的目的［10］；黃芪甲苷是黃芪中皂苷類的特征成分之一，可以抑制成纖維細(xì)胞增殖，并促使其凋亡，且效果與濃度成正比［11］。目前，臨床常用口服藥物是積雪苷片，為瘢痕疙瘩手術(shù)切除聯(lián)合放射治療后的輔助用藥，既可以有效防治病理性瘢痕的形成，又可以促進(jìn)放療后色素沉著的消退［12］。

3 外用中藥局部治療

3.1 中藥膏外用中醫(yī)對于瘢痕的預(yù)防認(rèn)識較早，《五十二病方》云：“令傷毋般（瘢）”，創(chuàng)傷后需及時處理傷口，用藥時應(yīng)注重結(jié)合病因和體質(zhì)，防止瘢痕形成；瘢痕已成時，用藥應(yīng)多選去實攻堅之品，消除瘢痕［13］。《劉涓子鬼遺方》《備急千金要方》《太平圣惠方》等古方中，治療此病用藥均以祛風(fēng)解毒、養(yǎng)血活血、滋陰潤燥為主［14］?，F(xiàn)代藥理研究［15］表明，五倍子和蜈蚣對成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成有明顯的抑制作用。名老中醫(yī)趙炳南老先生的黑布藥膏（方藥組成為黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜、梅花冰片），方選五倍子為君藥、蜈蚣為臣藥，療效顯著，成為迄今為止不可替代的中藥制劑。歐陽恒教授在黑布藥膏基礎(chǔ)上改良而成的五倍子瘢痕膏（方藥組成為黑醋、五倍子、蜈蚣、丹參、威靈仙、地骨皮、白礬），可通過調(diào)控miR-21 及mTOR 信號通路相關(guān)分子表達(dá)，有效抑制成纖維細(xì)胞增殖［16］。伏圣祥等［17］用瘢痕膏（方藥組成為米醋、蜂蜜、五倍子粉、丹參粉、漢防己粉、五加皮粉、蜈蚣、冰片）治療瘢痕疙瘩，效果顯著且復(fù)發(fā)率低。白藜蘆醇可通過激活miR-4654/Rheb 軸的自噬抑制增生性瘢痕的形成，是中藥虎杖、黎蘆、決明子等的主要提取物［18，19］。唐志銘教授［20］外用白藜蘆醇軟膏治療病理性瘢痕，總有效率達(dá)到了87.75%，高于外用美寶疤痕軟膏的對照組，這為白藜蘆醇防治病理性瘢痕提供了臨床依據(jù)。

3.2 中藥藥浴藥浴可以促進(jìn)新陳代謝，使皮膚腠理充分打開，藥液當(dāng)中的有效成分被更好地吸收。病理性瘢痕色紅質(zhì)硬，常伴瘙癢，大血藤洗劑（大血藤250 g，丹參50 g，紅花50 g， 當(dāng)歸100 g）具有清熱解毒、活血化瘀之功，對成纖維細(xì)胞的過度增殖有一定的抑制作用，可軟化瘢痕、促進(jìn)色素消退［21］。中醫(yī)認(rèn)為，瘙癢的外因多與風(fēng)邪相關(guān)，而內(nèi)因可能是血瘀、血虛或血熱。龍冰等［22］根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則，選用了三棱、莪術(shù)、荊芥、苦參等藥物煎湯外洗，瘙癢情況明顯減輕。

3.3 中藥提取物局部注射活血化瘀藥物可以直接作用于體表瘢痕組織，其作用機(jī)制主要是抑制成纖維細(xì)胞的生長和增殖、瘢痕內(nèi)微血管的增生，以及調(diào)節(jié)Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白的代謝，進(jìn)而改善瘢痕［23］。王勇等［24］在瘢痕疙瘩術(shù)后選用當(dāng)歸注射液局部注射，皮損瘙癢、疼痛、瘤狀增生等局部癥狀、體征均消失。楊衛(wèi)［25］對40 例瘢痕疙瘩患者進(jìn)行丹參注射液外敷和局部注射，二者總有效率均達(dá)95%，且效果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并指出外敷法更適用于皮損位于額面部、眼瞼、乳房的患者和小兒。另有研究［26］證實，川芎嗪可下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1和堿性成纖維細(xì)胞因子的表達(dá)，一定程度上抑制組織纖維化病變和增生性瘢痕的生長。于游等［27］開展的臨床研究證明了川芎嗪具有抑制瘢痕疙瘩膠原的沉積、軟化瘢痕的作用。針對兔耳瘢痕局部注射丹參川芎嗪注射液發(fā)現(xiàn)，瘢痕體積明顯縮小，質(zhì)地較前變軟，其主要機(jī)制是通過降低增殖細(xì)胞核抗原蛋白（PCNA）陽性表達(dá)率和抑制羥脯氨酸（HYP）生成，達(dá)到減輕瘢痕的目的［28］。

4 中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法

4.1 針灸現(xiàn)代研究［29］表明，針灸對瘢痕組織的增生有一定抑制作用，還可以改善局部血液循環(huán)障礙和組織粘連，有助于皮損對后續(xù)藥物的吸收。王偉瑛［30］、張敏博［31］針對外傷后增生性瘢痕，在外涂瘢痕止癢軟化膏的基礎(chǔ)上，用小面針進(jìn)行圍刺，主要方法是從瘢痕邊緣斜15°進(jìn)針，針尖朝向皮損中央，針距1～2 cm，留針30 min，起針后外敷中藥面膜，面膜的主要組成是丹參、益母草、當(dāng)歸等活血化瘀藥，其總有效率高達(dá)95%以上。李安等［32］針刺兔耳增生性瘢痕后，將瘢痕長軸首尾處的針接入電針儀，余針用艾條行溫針灸，時長設(shè)置為20 min，治療30 d后，治療組瘢痕組織內(nèi)白細(xì)胞介素-10（IL-10）含量明顯升高，且病理結(jié)果顯示成纖維細(xì)胞增生與炎癥浸潤情況有所改善。樊竹等［33］研究發(fā)現(xiàn)，電針與手針均可使瘢痕組織變薄、變淡、變軟，隨著治療時間的延長，電針的強(qiáng)抑制作用便顯現(xiàn)出來。

4.2 火針病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制，初期為氣滯血瘀，后期可發(fā)展為氣虛血瘀，而火針療法作用廣泛，有溫經(jīng)散寒、助陽益氣、清熱解毒、活血化瘀、祛風(fēng)止癢、祛腐排膿、消癥散結(jié)等功效［34］。針對瘢痕的治療，主要取其益氣活血、祛風(fēng)止癢的作用，在活血的同時益氣，避免了活血傷正的問題?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，火針灼熱的針體進(jìn)入瘢痕組織，可使局部過度增生的膠原蛋白壞死，從而被周圍正常組織再生修復(fù)。如鄭方［35］在臨床上采用火針治療瘢痕疙瘩發(fā)現(xiàn)，瘢痕組織瘙癢、疼痛消失，由四周向中央逐漸縮小變平，雖然治療周期長，但隨訪未見復(fù)發(fā)和加重。

4.3 刺絡(luò)拔罐刺絡(luò)拔罐具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪等作用，馬星等［36］采用火針結(jié)合拔罐放血法治療病理性瘢痕，遵循的是《素問·針解》中“菀陳則除之者，出惡血也”的思想，患者局部瘙癢癥狀明顯改善，瘢痕組織變平，1 年后隨訪未見復(fù)發(fā)。王寅教授治療瘢痕疙瘩，僅在皮損處取穴，火針燒至紅里透白，行針時快、準(zhǔn)、狠，進(jìn)針層次深達(dá)瘢痕底部，針刺后迅速拔火罐，血液或黏液盡出后取罐；此法既祛邪又溫通，邪去則痛癢自止，進(jìn)而局部刺激減輕、血供降低，瘢痕萎縮脫落［37］。在選擇刺絡(luò)拔罐治療病理性瘢痕時，若是火針刺絡(luò)，可直接作用于瘢痕組織，若選用三棱針，則需要在瘢痕邊緣點刺，以減少對瘢痕組織的刺激，防止加重病情，同時可阻礙氣血的運(yùn)行，使瘢痕組織缺乏營養(yǎng)最終萎縮脫落。

4.4 梅花針梅花針叩刺是一種激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能、調(diào)整臟腑氣血，以防治疾病的方法。局部叩刺可達(dá)到活血化瘀、促進(jìn)氣血運(yùn)行、改善微循環(huán)的目的。研究［38］表明，梅花針叩刺可以下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，改善瘢痕內(nèi)持續(xù)缺氧狀態(tài)，還可以提高血管通透性，減少血管生成，使增生性瘢痕逐漸變扁平。操作過程中，叩刺深度一般為2～3 mm，叩至皮損表面密集滲血，以生理鹽水紗布擦拭、凡士林紗布覆蓋，再用無菌紗布進(jìn)行加壓包扎，每2周1次即可。陳丹等［39］研究發(fā)現(xiàn)，梅花針聯(lián)合辣椒素、積雪苷軟膏可有效減輕燒傷后增生性瘢痕伴隨的瘙癢癥狀，還可提高患者的睡眠質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒。

5 討論

病理性瘢痕的治療，預(yù)防是關(guān)鍵。術(shù)后、創(chuàng)傷后要及時處理傷口、減輕炎癥反應(yīng)、選擇減張縫合等，防止形成瘢痕。對于已成的瘢痕，西醫(yī)治療方案繁多，如手術(shù)切除、皮質(zhì)類固醇皮損內(nèi)注射、染料激光、點陣激光、光動力治療等，臨床效果顯著但是易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)治療病理性瘢痕，效果好、不良作用少、復(fù)發(fā)率低，但治療時間較長、患者依從性較差。臨床治療本病，應(yīng)準(zhǔn)確評估皮損情況，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，科學(xué)治療、提高臨床效果、降低復(fù)發(fā)率。