自閉癥兒童言語和非言語社交溝通技能的游戲式干預(yù)模式△

溫雯 王樹峰 謝晴晴 高立群

自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育性障礙,發(fā)病于嬰幼兒早期,以持續(xù)性的社交溝通障礙和重復(fù)刻板的行為模式、狹隘興趣為核心障礙。這種社交溝通障礙主要體現(xiàn)在社會(huì)互動(dòng)、溝通能力以及人際交往等[1]。社交溝通技能分為言語和非言語兩個(gè)方面,兩方面相互依存和補(bǔ)充,兒童通過面部表情、目光注視、身體動(dòng)作、身體接觸、人際距離、副語言的非言語溝通和運(yùn)用語言符號(hào)的言語溝通實(shí)現(xiàn)社會(huì)交往目的[2],例如:問候他人、尋求幫助、交流情感、分享興趣等。

研究證實(shí),游戲式干預(yù)模式對(duì)ASD兒童和其他神經(jīng)發(fā)育障礙兒童是有效的[3],ASD兒童會(huì)在游戲中更多地參與社交互動(dòng)。游戲創(chuàng)造了兒童用探索性和創(chuàng)造性的方式學(xué)習(xí)社交技能的娛樂空間[4],并以有趣、自然的方式吸引兒童,與兒童建立聯(lián)結(jié),幫助他們提升社交溝通技能。此外,游戲和語言的發(fā)展均涉及符號(hào)表征,兩者緊密相關(guān),使得游戲式干預(yù)可以在提升ASD兒童游戲技能的同時(shí)為其提供促進(jìn)言語-語言發(fā)展的積極條件。本文篩選了五種游戲式干預(yù)模式,它們均利用游戲的療愈元素,有效提高了ASD兒童的言語和非言語社交溝通技能,介紹如下。

1 兒童中心游戲治療

兒童中心游戲治療(child-centered play therapy,CCPT)是一種聚焦關(guān)系的循證干預(yù)模式,人本主義心理學(xué)理論為其理論根基,由Virginia Axline于1947年在美國(guó)提出。該模式主要運(yùn)用八大治療原則和促進(jìn)式回應(yīng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)各類干預(yù)目標(biāo),治療師和兒童之間治療關(guān)系的建立和維持是重要的康復(fù)因素。治療師精心挑選玩具,運(yùn)用與兒童發(fā)展相適應(yīng)的游戲式溝通方式,為兒童提供一個(gè)能夠體驗(yàn)到無條件的接納、積極關(guān)注、溫暖、真誠(chéng)、共情和理解的非指導(dǎo)性游戲環(huán)境,這種體驗(yàn)使自主神經(jīng)系統(tǒng)得到撫慰,并形成安全的依戀關(guān)系,幫助他們釋放潛能,促進(jìn)自我調(diào)節(jié)和控制,開始感知和表達(dá)自我,減少社交焦慮,改善社交[5]和溝通技能[6]。

ASD兒童通常缺乏對(duì)社交線索的識(shí)別、理解和回應(yīng)能力,造成與他人之間溝通不暢,而一些干預(yù)方式會(huì)使ASD兒童感到自己是不被理解和接受且必須改變的,這會(huì)導(dǎo)致他們的焦慮,從而加重當(dāng)前存在的言語問題。CCPT給了ASD兒童一個(gè)學(xué)習(xí)和體驗(yàn)自己的獨(dú)特性和價(jià)值感、并受到充分重視的地方,讓他們逐漸能夠自由地分享自己的世界,挖掘內(nèi)在資源來發(fā)展自我意識(shí),產(chǎn)生與他人建立聯(lián)結(jié)和溝通的內(nèi)部動(dòng)機(jī),這是與他人進(jìn)行言語和非言語溝通的先決條件。再者,CCPT的非言語焦點(diǎn)也是一個(gè)有益的治療要素,治療師不強(qiáng)迫ASD兒童與自己進(jìn)行交談或互動(dòng),而是通過對(duì)兒童的行為或情緒進(jìn)行追蹤、反映,并用眼睛和身體跟隨他們,這種干預(yù)模式允許兒童先以一種非言語的方式與他人溝通,建立可靠的需求意愿溝通渠道,使其社交互動(dòng)行為得以增加,進(jìn)而促進(jìn)言語溝通的發(fā)展。此外,CCPT在ASD兒童發(fā)展受限但與言語習(xí)得和社交發(fā)展關(guān)系密切的共同注意、模仿、心理理論和游戲技能幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域上具有干預(yù)效果[7]。Salter等[8]為3例4～6歲的ASD兒童提供每周1次共10次的CCPT干預(yù),研究發(fā)現(xiàn),每個(gè)孩子的社會(huì)情感功能均有所改善,在情緒調(diào)節(jié)、社交技能、言語溝通和親社會(huì)行為方面獲得了積極發(fā)展。Gust等[9]的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn),CCPT對(duì)治療經(jīng)歷創(chuàng)傷的ASD兒童有很好的干預(yù)效果,ASD兒童所欠缺的社交技能和恰當(dāng)?shù)那楦斜磉_(dá)能力都獲得了很大提升。Schottelkorb等[10]將23例ASD兒童隨機(jī)分配到CCPT實(shí)驗(yàn)組和無干預(yù)對(duì)照組,結(jié)果顯示,接受24次CCPT干預(yù)的兒童社交反應(yīng)增加、攻擊性行為減少。

雖然已有很多研究證實(shí)了CCPT對(duì)ASD兒童社交溝通技能的干預(yù)效果,但也有研究發(fā)現(xiàn),CCPT在重度ASD兒童康復(fù)中的效果不明顯[11]。另外,由于ASD兒童普遍存在刻板、單一、發(fā)展滯后的語言、認(rèn)知和游戲模式,致使他們并不了解玩具的功能性玩法,象征性理解也十分有限,通常會(huì)在玩具間快速轉(zhuǎn)換或一直沉迷于某個(gè)玩具的一部分。所以,對(duì)于ASD兒童來說,在整個(gè)治療方案中并不適宜只使用CCPT這樣的非指導(dǎo)性游戲治療,需結(jié)合結(jié)構(gòu)性、指導(dǎo)性的干預(yù)模式,以更為全面有效地提升兒童的能力。

2 發(fā)展游戲治療

發(fā)展游戲治療(developmental play therapy,DPT)是一種以依戀理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式,由Brody于1970年在美國(guó)提出。該模式對(duì)有依戀問題和在建立關(guān)系方面存在困難的孩子尤為有效,包括自閉癥兒童、注意力缺陷障礙兒童等,撫觸是該模式的核心及重要方法。DPT主張兒童需要至少與一個(gè)成年人建立一種包含游戲和身體接觸的親密人際關(guān)系,通過治療性互動(dòng)聚焦于兒童的發(fā)展能力,以幫助兒童重新獲得在早期發(fā)展階段中未能習(xí)得的技能,包括社交溝通技能。Brody[12]認(rèn)為,撫觸對(duì)兒童的健康發(fā)展至關(guān)重要,DPT中的撫觸對(duì)話是使患有各種疾病的患兒走向健康的關(guān)鍵性要素,兒童通過和父母或其他特定的成人建立聯(lián)結(jié)和依戀的過程不斷往健康、成熟的方向發(fā)展。具有社交性的、令人愉悅的情感撫觸讓兒童產(chǎn)生說話、想象、幻想、抽象思考的能力,對(duì)形成安全依戀、認(rèn)知和語言發(fā)展、情緒調(diào)節(jié)有重要意義,影響著各種發(fā)展軌跡[13]。有研究發(fā)現(xiàn),母親與兒童玩耍時(shí)撫觸孩子的頻率與后顳上溝和社交大腦中其他節(jié)點(diǎn)的連接強(qiáng)度有關(guān)[14],深情的觸摸可以觸發(fā)溝通者間神經(jīng)活動(dòng)的同步,對(duì)兒童覺察溝通節(jié)奏、參與社交溝通都有促進(jìn)作用[15]。注視或聲音是另一種形式的“撫觸”,治療師在搖籃抱時(shí)通過聲音撫觸的方法描述兒童的身體部位,為兒童哼唱搖籃曲,將旋律、音調(diào)的變化、詞匯的影響、身體撫觸、有愛的注視相融合,這對(duì)言語語言障礙兒童來說是有效的治愈因素,實(shí)現(xiàn)從撫觸對(duì)話到言語對(duì)話的過渡,可有效改善社交溝通技能。

但大多數(shù)ASD兒童不喜歡被撫觸,對(duì)撫觸表現(xiàn)出異常的行為反應(yīng)。DPT治療師認(rèn)為撫觸脫敏是非常重要的,在父母撫養(yǎng)兒童的過程中會(huì)出現(xiàn)最初的社交溝通,并通過幼兒和父母間高質(zhì)量的互動(dòng)繼續(xù)得到鞏固。ASD兒童和父母間通常會(huì)保持遙遠(yuǎn)的心理和身體距離,而DPT模式起到了修復(fù)這種受到阻礙的聯(lián)結(jié)的作用。治療師通過注視、撫觸等方式讓ASD兒童意識(shí)到有一個(gè)內(nèi)在的核心自我指導(dǎo)著自己,讓他們產(chǎn)生想要和另一個(gè)人在一起的愿望,進(jìn)入到一段對(duì)其有意義的社交關(guān)系中,體會(huì)聯(lián)結(jié)互動(dòng)所帶來的快樂和滿足,這對(duì)從撫觸對(duì)話發(fā)展到言語溝通是極為重要的。Brody[12]發(fā)現(xiàn),定期接受DPT的無口語ASD兒童在社交互動(dòng)中逐漸出現(xiàn)了有具體指向性的、代表了具體詞匯的發(fā)音。

值得注意的是,當(dāng)今社會(huì)對(duì)撫觸的實(shí)施是高度敏感的,家長(zhǎng)擔(dān)憂不規(guī)范的撫觸會(huì)影響效果。撫觸作為ASD兒童干預(yù)的重要方法,治療師需要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和接受專業(yè)的培訓(xùn)、督導(dǎo)。

3 治療性游戲

治療性游戲(theraplay)是一種游戲式的、聚焦關(guān)系的、密集短期的、父母參與的結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)性游戲治療方法,在1960s從美國(guó)發(fā)展而來。該模式的理論基礎(chǔ)與發(fā)展游戲治療同為依戀理論,模型是父母和兒童之間健康的、協(xié)調(diào)的互動(dòng),旨在促進(jìn)兒童社會(huì)-情感(溝通)的健康發(fā)展[16],提升安全依戀、自我調(diào)節(jié)和溝通技能[17],對(duì)ASD等多類特殊需要兒童有效[18]。與DPT相比,治療性游戲更具結(jié)構(gòu)性,且對(duì)父母在不同干預(yù)階段中的參與方式有更明確的規(guī)定。該方法中,治療師利用組成親子之間大部分日?；?dòng)的四個(gè)維度,即結(jié)構(gòu)、參與、養(yǎng)育、挑戰(zhàn),來制訂治療計(jì)劃,以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。結(jié)構(gòu):成人給出清晰的指令、規(guī)則和界限,成人的情緒和反應(yīng)是一致而穩(wěn)定的,這種可預(yù)測(cè)性提供了安全感、組織和管控;參與:成人提供協(xié)調(diào)的、有趣的體驗(yàn),在各種可以吸引兒童關(guān)注和參與的、令人愉快的活動(dòng)中與兒童進(jìn)行互動(dòng),敏感地回應(yīng)兒童的言語和非言語表達(dá),兒童學(xué)習(xí)以一種親密的方式與他人建立聯(lián)結(jié);養(yǎng)育:成人通過溫暖、親切、平靜、舒適感來共情地回應(yīng)兒童的依戀和監(jiān)管需要,讓兒童感覺到自己是有價(jià)值的、重要的和被愛的,幫助他們?nèi)淌軌毫妥晕艺{(diào)節(jié),這是父母安撫能力的體現(xiàn);挑戰(zhàn):成人鼓勵(lì)兒童努力嘗試新活動(dòng),勇于探索和冒險(xiǎn),掌握新技能,獲得自主意識(shí),變得更加獨(dú)立和自信,享受掌控感和成就感[19]。

干預(yù)者運(yùn)用治療性游戲中以感覺運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的游戲與兒童建立聯(lián)結(jié),讓兒童參與到一個(gè)有趣、積極的社交互動(dòng)中,為人際交往能力打下基礎(chǔ),對(duì)抗自閉癥模式,治療目標(biāo)設(shè)定為具挑戰(zhàn)性的社交溝通問題。此外,治療師通過與父母建立一種安全的合作性關(guān)系,幫助他們思考和承認(rèn)那些可能會(huì)阻礙其更好地回應(yīng)兒童需求的經(jīng)歷和態(tài)度,讓父母成為治療中積極的角色,并成為與兒童直接溝通互動(dòng)的重要參與者。Hiles Howard等[20]研究發(fā)現(xiàn),接受了為期兩周的短期治療性游戲干預(yù)的8例3～9歲ASD兒童,發(fā)音次數(shù)增加,與父母更加親近,目光交流增加,更能夠接受父母的指導(dǎo),在社交溝通中的共同注意、溝通技巧方面也獲得改善,促進(jìn)了各項(xiàng)技能在親子關(guān)系外的泛化。Chang等[21]使用治療性游戲?qū)?0例ASD兒童實(shí)施總計(jì)20次、為期平均6個(gè)月的干預(yù),比較干預(yù)前、后的韓版社交溝通問卷(the Korean version of the social communication questionnaire)分?jǐn)?shù),發(fā)現(xiàn)兒童的社交溝通能力總體上有明顯提升。此外,Ordua[22]和Siu[23]的研究均報(bào)告了治療性游戲的團(tuán)體模式對(duì)改善ASD兒童的聯(lián)結(jié)互動(dòng)、言語溝通、社交情緒、親社會(huì)行為有顯著效果,兒童享受和參與社交互動(dòng)的行為表現(xiàn)增加。但對(duì)不同癥狀的ASD兒童,宜采用差別化的治療性游戲。

4 玩偶游戲治療

玩偶游戲治療(puppet play therapy)最早的實(shí)踐者是Adolf Woltmann和Loretta Bender,他們用玩偶表演幫助精神醫(yī)院的兒童自由表達(dá)[24]。這種游戲式干預(yù)是促進(jìn)溝通和表達(dá),提升社交技能、適應(yīng)性行為、人際間親密感的有效方法[25],允許使用高度發(fā)展的手語和觸覺接觸[26],使兒童在有趣且簡(jiǎn)單的游戲中交流強(qiáng)烈的情緒情感、獲得理解、解決內(nèi)心沖突、找到解決問題的方法、學(xué)習(xí)識(shí)別自己和他人的情緒、控制自己的焦慮,從而對(duì)社交溝通技能產(chǎn)生積極的影響[26]。玩偶游戲治療包含自發(fā)性玩偶游戲、結(jié)構(gòu)化玩偶主題游戲、玩偶程序游戲、新朋友技術(shù)和害羞的兔子等多種干預(yù)技術(shù)[24]。

玩偶游戲治療可以有效提升ASD兒童的社交溝通技能。Malhotra[27]的研究發(fā)現(xiàn),治療性玩偶游戲可以促進(jìn)ASD兒童的人際互動(dòng),更好地意識(shí)到他人的情緒和表達(dá)自己的情緒,改善情感共情能力。Macari等[28]通過使用眼動(dòng)追蹤技術(shù)觀察分析典型發(fā)展兒童和ASD兒童對(duì)視頻中人類和玩偶交流時(shí)的視覺注意差異,發(fā)現(xiàn)ASD兒童對(duì)人類說者面部的關(guān)注更少,而表現(xiàn)出對(duì)玩偶說者面部的偏好,借助玩偶傳遞的視聽社交線索,可以促進(jìn)ASD兒童對(duì)各種言語和非言語的社交溝通方式和溝通內(nèi)容的關(guān)注、理解,與玩偶互動(dòng)帶來的快樂情緒反應(yīng)也增強(qiáng)了ASD兒童的社交溝通動(dòng)機(jī)。Bahadori等[29]在兩個(gè)月內(nèi)為實(shí)驗(yàn)組12例高表現(xiàn)水平的ASD兒童提供每周三次的玩偶治療,研究結(jié)果顯示,這些兒童在社會(huì)效能感上獲得了更大改善,恰當(dāng)?shù)纳缃恍袨橛兴黾?并開始運(yùn)用言語和面目表情與他人交流。

ASD兒童有明顯的視覺加工優(yōu)勢(shì),干預(yù)者可以在教授社交溝通技能時(shí)利用玩偶為兒童提供視覺支持,例如,使用玩偶展示言語溝通時(shí)的口腔運(yùn)動(dòng)和非言語溝通時(shí)的恰當(dāng)手勢(shì),也可以借由ASD兒童對(duì)玩偶面孔的視覺偏好促進(jìn)兒童共同注意等關(guān)鍵溝通技能的發(fā)展。對(duì)于一些功能較低的ASD兒童,可以利用一個(gè)發(fā)展年齡更低的玩偶作為溝通伙伴,這個(gè)玩偶可能說話更慢、更簡(jiǎn)單且擁有更少的知識(shí),以幫助ASD兒童找到與人交流的自信,引發(fā)更多的言語表達(dá)。此外,干預(yù)者可以引導(dǎo)ASD兒童先借由玩偶的言行與另一個(gè)玩偶進(jìn)行社交溝通,使用玩偶和面對(duì)玩偶溝通都可以使ASD兒童感到放松和有安全感,這除了能夠減輕兒童的社交焦慮、緊張外,還能提升他們的溝通興趣、動(dòng)機(jī)和對(duì)干預(yù)活動(dòng)的注意力,可根據(jù)兒童具體情況加入“兒童-他人持玩偶”和“兒童持玩偶-他人”溝通方式,最終使兒童在沒有玩偶參與時(shí)也可以更好地參與社交溝通。

5 LEGO治療

LEGO治療由LeGoff于2004年在美國(guó)提出。因其具有操作上的可重復(fù)性、互動(dòng)模式的系統(tǒng)化和感知覺方面的吸引力,ASD患者在LEGO游戲活動(dòng)中往往表現(xiàn)出較高的動(dòng)機(jī)水平。LEGO治療多應(yīng)用于團(tuán)體,其在不同環(huán)境中成功地促進(jìn)了ASD兒童和青少年的社交溝通發(fā)展[30]。LEGO治療中針對(duì)共同目標(biāo)的分工協(xié)作可以讓ASD兒童練習(xí)共同注意、輪流、分享、聯(lián)合解決問題、發(fā)展友誼和其他社交溝通技能[31],治療師則常以支持者的角色參與兒童間的溝通互動(dòng)。該方法設(shè)制了特定的規(guī)則和角色,每個(gè)兒童輪流扮演不同的角色,如實(shí)施搭建的建造者、描述搭建方式的工程師、尋找合適積木的供貨商,通過彼此傾聽和言語交談等方式合作搭建出LEGO模型。治療師會(huì)為兒童選擇合適的搭建物和指令組合,并為每一個(gè)搭建步驟拍照制作成搭建手冊(cè),以可預(yù)期的流程進(jìn)行每次干預(yù),提供結(jié)構(gòu)、方向和組織,使那些會(huì)受益于結(jié)構(gòu)化的ASD兒童更容易參與進(jìn)來,也使得LEGO治療可以由不同的組織者在各種環(huán)境中有效實(shí)施[32]。

LEGO治療讓參與者擁有一個(gè)共同目標(biāo),通過分配任務(wù),以高度激勵(lì)性方式促進(jìn)了輪流;鼓勵(lì)兒童通過呼叫搭檔的名字來獲得關(guān)注,并看向呼名者身上的一個(gè)讓他們感到舒服的部位予以回應(yīng),如搭檔的下巴、額頭或是肩膀;在整個(gè)搭建活動(dòng)里都需要共同注意的參與;在等待搭檔做出反應(yīng)時(shí),注意和傾聽技能得到了練習(xí)和鞏固;視覺符號(hào)可以用來提示和鞏固詞匯、概念和社交行為的應(yīng)用,幫助兒童獨(dú)立地解決社交問題;為了和搭檔進(jìn)行有效溝通,兒童學(xué)習(xí)如何恰當(dāng)?shù)卦谏缃磺榫持惺褂谜Z言,練習(xí)各種語用功能:指導(dǎo)、提問、糾正、確認(rèn)、請(qǐng)求、同意、拒絕、道歉、贊揚(yáng)等;兒童學(xué)習(xí)如何有禮貌地開啟、維持、終止溝通[33]。Levy等[30]對(duì)6例ASD兒童用LEGO治療,結(jié)果顯示這些兒童的社交互動(dòng)次數(shù)、社交參與時(shí)長(zhǎng)、發(fā)起社交的頻率、回應(yīng)他人的頻率、積極社交反應(yīng)的頻率均獲得提升。Hu等[34]研究中的3例ASD兒童在經(jīng)過28～31次有典型發(fā)展同伴參與的LEGO治療后,言語和非言語的社交發(fā)起(如對(duì)同伴說“我要一個(gè)黃色方塊”或輕拍同伴手臂引起注意)次數(shù)和恰當(dāng)?shù)纳缃换貞?yīng)(回答同伴的問題或回應(yīng)同伴的請(qǐng)求)次數(shù)均有所提升。

LEGO游戲治療的實(shí)施應(yīng)考慮到ASD兒童的發(fā)展年齡,當(dāng)兒童的認(rèn)知水平尚處于2歲前的感知運(yùn)動(dòng)階段時(shí),或兒童存在多動(dòng)、嚴(yán)重的依戀問題時(shí),需要先利用感官游戲或身體互動(dòng)游戲來促進(jìn)各種感官發(fā)展和關(guān)系的建立,這對(duì)他們逐漸理解周圍的物理和社交世界并與之進(jìn)行言語和非言語互動(dòng)非常關(guān)鍵,也可推動(dòng)其向下一個(gè)認(rèn)知階段發(fā)展。當(dāng)ASD兒童進(jìn)入到學(xué)齡期,同伴在兒童的學(xué)習(xí)和發(fā)展中發(fā)揮更加重要的作用時(shí),一些合作式游戲干預(yù)模式,例如LEGO游戲治療,提供了更好的學(xué)習(xí)環(huán)境[35]。

6 總結(jié)

①針對(duì)ASD兒童的社交溝通問題,需要更多地探索、研究、應(yīng)用聚焦關(guān)系發(fā)展的、基于游戲的干預(yù)方式,以提升兒童在自然情境下與人互動(dòng)的動(dòng)機(jī)和社交溝通技能的習(xí)得效果。目前,我國(guó)對(duì)游戲式干預(yù)模式的科學(xué)、系統(tǒng)的培訓(xùn)十分缺乏,亟待加快推進(jìn)相關(guān)干預(yù)模式的正規(guī)化推廣和本土化創(chuàng)新,并針對(duì)我國(guó)ASD兒童進(jìn)行大樣本的效果驗(yàn)證。②在干預(yù)實(shí)踐中,應(yīng)考慮到不同的干預(yù)和發(fā)展階段,把專業(yè)的初始和階段性評(píng)估結(jié)果作為選用、調(diào)整、設(shè)計(jì)、組合各種干預(yù)模式的重要依據(jù)。③將游戲治療和言語語言治療相結(jié)合,形成了一種早期干預(yù)模式,可提升語言障礙兒童的溝通技能,在言語可懂度、發(fā)音數(shù)量、詞匯量和句長(zhǎng)等方面均有所改善[36]。④游戲式干預(yù)模式不僅要應(yīng)用于學(xué)齡前這個(gè)黃金干預(yù)期的兒童群體,還應(yīng)向一個(gè)全生命過程的支持體系發(fā)展,關(guān)注其終生教育。