組蛋白去乙?；敢种苿┰谌橄侔┑闹委熯M展

劉 謙，瞿 菲，李 薇

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，占新確診的惡性腫瘤病例的近1/3。其中，激素受體（hormone receptor，HR）陽性乳腺癌最為常見，約占2/3［1］。隨著精準醫(yī)學這一概念的提出及不斷普及，臨床醫(yī)生越來越致力于開發(fā)新的個性化治療方案，并且結合最新的生物標志物如循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）等，以期對乳腺癌患者帶來治療的合理性與收益的最大化［2］。

表觀遺傳調控機制不僅在乳腺癌的發(fā)生，更在其發(fā)展以及治療耐藥性的獲得中起重要作用。表觀遺傳學修飾是指在不改變DNA序列的情況下，基因表達的可遺傳變化。主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、染色質重塑、非編碼RNA、核小體定位和基因組印跡等多種形式。乳腺癌核心組蛋白尾部賴氨酸的乙?；腿ヒ阴；悄壳叭旧|結構研究最為廣泛的領域之一。在乳腺癌中，組蛋白乙酰化與基因轉錄密切相關，其改變與癌癥表型密切相關。此外，乳腺癌細胞可通過表觀遺傳變化，特別是組蛋白或基因組DNA的異常修飾，對化療藥物產生顯著的耐藥性。組蛋白的乙?；?去乙?；д{通常導致癌基因的激活或抑癌基因的失活以及多種信號通路的功能障礙，從而對腫瘤的發(fā)生發(fā)展起到關鍵作用，而針對這一表觀遺傳修飾途徑的靶向治療將會有極大的應用前景。

1 組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylase inhibitor，HDACi）與乳腺癌

基因層面的改變通常是不可逆的，然而表觀遺傳學改變是可逆的，近年來表觀遺傳改變開始被認為是癌癥治療和預后的關鍵。目前針對乳腺癌有許多HDACi藥物正在展開相關的臨床研究［3］。其中西達本胺（Tucidinostat/Chidamide）作為我國自主研發(fā)的一種新型的口服苯甲酰胺（Benzamide）類HDACi而備受關注。作為一種選擇性HDACi，對于Ⅰ類以及Ⅱb 類組蛋白去乙?；福℉DAC）有著較高的親和力，而對Ⅰ、Ⅱa和Ⅳ類HDAC 則具有較弱的抑制作用。西達本胺通過表觀遺傳重編程抑制腫瘤生長和調節(jié)微環(huán)境的多種功能，例如阻滯腫瘤細胞周期、促進腫瘤細胞凋亡、促進細胞分化、誘導雌激素受體α（estrogen receptor α，ERα）重新表達以及增強NK 細胞以及細胞毒性T 細胞的抗腫瘤活性等。2019 年西達本胺獲批應用于聯(lián)合芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）用于治療HR 陽性/人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性、絕經后且經內分泌治療復發(fā)或進展的局部晚期或轉移性乳腺癌患者。另外，西達本胺聯(lián)合化療以及免疫治療藥物正在三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）人群中被評估，其結果有望改變晚期乳腺癌的治療現(xiàn)狀。

2 HDACi在ER陽性/HER2陰性乳腺癌中的應用

ER是女性乳腺和生殖系統(tǒng)正常發(fā)育所必需的，也是HR陽性乳腺癌的主要驅動因素［4］。ER信號通過激活癌基因和調節(jié)控制細胞存活和增殖的其他細胞功能來促進腫瘤進展。此外，孕激素受體（progesterone receptor，PR）的表達也被證明會影響乳腺癌對內分泌治療的反應。乳腺癌細胞系中，HDAC1的過表達被認為與ERα基因的表達顯著相關。在一項基于反轉錄聚合酶鏈式反應（RT-PCR）技術，并且納入了162例浸潤性乳腺癌的臨床研究中，HDAC1 mRNA 的表達在50 歲以上的ER 或者PR 陽性患者個體中被發(fā)現(xiàn)顯著升高。在體外實驗中，有研究者發(fā)現(xiàn)通過特定的小干擾RNA（small interfering RNA，siRNA）抑制了HDAC1的表達可以抑制乳腺癌細胞系的生長與增殖［5］。

一項探索性研究初步證實了在HR陽性晚期乳腺癌患者中，西達本胺聯(lián)合內分泌治療的療效以及耐受性良好［6］。此后，一項納入了中國22個中心的絕經后ER 陽性且HER2 陰性的晚期乳腺癌患者的隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期ACE 臨床研究中進一步評估了這一組合的有效性和安全性［7］。在該Ⅲ期臨床研究中，244 例患者接受西達本胺聯(lián)合內分泌治療，121例接受安慰劑聯(lián)合內分泌治療。西達本胺組的中位無進展生存期（progression free survival，PFS）為7.4個月（95%CI：5.5～7.2個月），安慰劑組則為3.8 個月（95%CI：3.7～5.5 個月）。兩組中最常見的3 或4 級不良事件均為血液系統(tǒng)不良事件，具體為中性粒細胞減少（51%vs.2%）、血小板減少（27%vs.2%）以及白細胞減少（19%vs.2%）。

細胞周期蛋白D1（Cyclin D1）可以獨立于雌激素激活ER功能，該過程不受抗雌激素治療的抑制，因此細胞周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin dependent kinase 4/6，CDK4/6）抑制劑也在臨床上被應用以抑制ER下游效應物如細胞周期蛋白D1，從而阻止G1至S 的細胞周期轉換過程。盡管CDK4/6 抑制劑聯(lián)合內分泌治療可以顯著改善ER 陽性且HER2 陰性晚期乳腺癌患者的生存，但是對于CDK4/6 抑制劑治療后進展的患者卻缺乏一個標準的治療方案。對于CDK4/6抑制劑聯(lián)合內分泌治療失敗的患者，可選的治療方案包括但不限于PI3K抑制劑（依維莫司）、另外一種CDK4/6抑制劑如哌柏西利（Palbociclib）、阿貝西利（Abemaciclib）、瑞博西利（Ribociclib）等。

相關研究表明CDK4/6 抑制劑耐藥性的獲得的主要機制是CDK6 的擴增以及HDAC 的異常激活［8-9］。HDAC1 的異常激活會降低p21 的表達，從而導致細胞周期G1/S期轉換增強，引起乳腺癌細胞增殖活性增加。此外，p53突變和鼠雙微體2（murine double minute 2，MDM2）擴增引起的p53 失活，可導致p21 表達缺失并發(fā)生CDK4/6 抑制劑耐藥。抑制HDAC表達可以下調MDM2的表達并激活p53，從而引起耐藥細胞周期阻滯和細胞凋亡［9］。因而，HDACi在機制上對于原發(fā)及繼發(fā)性內分泌治療耐藥性均有逆轉作用，因此可以作為一種靶向藥物與內分泌藥物聯(lián)合治療。但是在ACEⅢ期臨床研究中，只納入7位曾使用過哌柏西利治療的患者。受到其潛在耐藥機制不明、當時藥物在中國尚未上市等問題的影響，該研究未能納入足量在其他靶向藥物聯(lián)合內分泌治療耐藥的患者，因此對于CDK4/6 抑制劑等藥物聯(lián)合內分泌治療耐藥后的療效及安全性的評估資料尚不充分，仍然需要進一步的臨床證據(jù)來指導實踐。

除了西達本胺，中國人群恩替諾特聯(lián)合依西美坦的多中心隨機雙盲安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究結果也在近期公布。該研究特別強調了CDK4/6 抑制劑和氟維司群這兩大類藥物在研究人群中的既往使用情況。恩替諾特組和安慰劑組的中位PFS分別為6.32個月和3.72個月。兩組間發(fā)生3級及以上的不良事件的例數(shù)及百分比分別為154 例（65.5%）和23例（19.3%）。雖然療效客觀、安全性可控，但是該研究納入的既往使用過CDK4/6 抑制劑的患者比例仍然較少［10］。

西達本胺及恩替諾特等HDACi 聯(lián)合內分泌藥物治療相較于安慰劑顯著改善了HR 陽性/HER2陰性晚期乳腺癌患者的生存，并且大多數(shù)非血液學不良事件是輕微和可耐受的，但是治療相關的3～4 級血液學不良事件卻是一個不可忽視的問題，應該對相關藥物的毒性管理提出更高的要求。

3 HDACi在TNBC的應用

TNBC 是一組高度異質性并且高度侵襲性的乳腺癌的統(tǒng)稱，其主要特點是腫瘤細胞表面ER、PR以及HER2 分子表達的缺失，總體生存期有且僅有約1 年，并且對基于蒽環(huán)類和紫杉烷的新輔助化療反應較差［11］。許多研究揭示了表觀遺傳學改變與TNBC發(fā)生發(fā)展密切相關。體內外試驗表明HDACi不僅在TNBC的抗血管生成、抑制上皮-間質轉變（epithelial mesenchymal transition，EMT）及轉移、削弱DNA 損傷的同源基因修復途徑等多個病理生理過程中發(fā)揮重要作用，并且有增強TNBC 免疫治療療效的潛力［12-14］。在TNBC 小鼠的體外模型中，通過對第Ⅰ類HDAC 抑制劑/賴氨酸特異性去甲基化酶（lysine specific demethylase 1，LSD1）雙重抑制劑4SC-202實現(xiàn)了對腫瘤生長及轉移的抑制［15］。這些研究提示了HDACi在TNBC治療中的重要價值，其與化療、靶向、免疫、放療等各種治療均可有協(xié)同增效的潛力，有望改變TNBC治療格局。

3.1 HDACi與TNBC免疫治療

由于高度的腫瘤異質性，TNBC 患者靶向治療的可行選項少并且效果不顯著。因而，化療成為了一直以來TNBC 患者的主要治療選擇。TNBC 被認為是一種“冷”腫瘤，由于缺乏腫瘤特異性抗原，缺乏免疫細胞浸潤等原因，免疫檢查點陰斷（immune checkpoint blockade，ICB）治療的反應性和有效性受到了極大的限制［16］。如何提高TNBC的免疫原性成為了提高這些患者免疫治療療效的關鍵。既往研究表明，放療、光動力療法、蒽環(huán)類藥物、奧沙利鉑等治療方法可以增強腫瘤的免疫原性［17］。但是鮮有研究探索表觀遺傳調控藥物在免疫聯(lián)合治療過程的作用及相關機制。

針對于此，有研究者開發(fā)了一個共投遞系統(tǒng)，用于聯(lián)合遞送西達本胺和程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）特異性阻斷劑BMS-202用來治療TNBC。結果顯示，無論是在體外實驗還是小鼠體內模型中，西達本胺聯(lián)合PD-L1 阻斷劑都顯示出較單藥治療更顯著的療效，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。通過對小鼠模型的流式細胞分析，同樣可以觀察聯(lián)合治療組內樹突狀細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、NK細胞的瘤內浸潤顯著高于單藥治療及空白對照組［18］。因此，體內外實驗初步證實了西達本胺在增強TNBC的免疫原性、改善腫瘤免疫微環(huán)境、增強免疫治療療效方面具有顯著意義，也為西達本胺在TNBC 人群中聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）治療提供了理論基礎。

隨著臨床研究的推進，ICI逐漸在TNBC一線及二線治療中加入，可以觀察到一部分TNBC 患者可以從免疫治療中獲益。在PD-L1抑制劑阿維魯單抗（Avelumab）單藥的一項Ⅰ期臨床研究中，58例晚期TNBC 患者被納入，其客觀緩解率（objective response rate，ORR）僅為5.2%［19］。KEYNOTE-012Ⅰb期臨床研究的結果顯示在可評估抗腫瘤活性的27例晚期TNBC 患者中，派姆單抗（Pembrolizumab）單藥治療的ORR 為18.5%［20］。此外，Ⅱ期KEYNOTE-086研究顯示派姆單抗治療PD-L1 陽性的晚期TNBC一線治療有效率為21.4%，三線及以上治療的有效率僅為5.3%［21-22］。同樣地，在派姆單抗Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-119 中，免疫單藥治療雖然表現(xiàn)出相當?shù)寞熜?，但是在ORR、PFS 以及總體生存率（overall survival，OS）等方面均未能顯示出相較既往系統(tǒng)性治療的顯著優(yōu)勢［23］。盡管ICI 單藥治療在TNBC 治療中療效甚微，但是免疫聯(lián)合治療可能會給患者帶來更大獲益。在IMpassion130、KEYNOTE-355 以及TORCHLIGHT 臨床研究中分別評估了晚期TNBC 中阿替利珠單抗（Atezolizumab）、派姆單抗和特瑞普利單抗（Toripalimab）在免疫聯(lián)合化療當中的療效，結果均顯示在一線治療中，晚期TNBC患者可以從ICI 聯(lián)合化療中顯著獲益［24-26］。表觀遺傳調控是調節(jié)腫瘤與其免疫微環(huán)境相互作用的關鍵機制之一。組蛋白的修飾過程已被證明在重塑腫瘤免疫微環(huán)境的過程中至關重要［27］。以此為理論基礎，靶向表觀遺傳修飾物的藥物治療也許是能夠提高免疫治療反應的可行途徑之一［28］。

盡管一系列臨床前研究顯示了HDACi 聯(lián)合免疫治療在TNBC 中有可觀的療效，但是臨床試驗的結果卻令人失望。受制于有限的療效及難以耐受的藥物不良反應，相當一部分臨床試驗不得不被迫停止，只有少數(shù)還在開展［29］。除了西達本胺，其他HDACi 如恩替諾特、貝利司他（Belinostat）和帕比司他（Panobinostat）與ICI 聯(lián)合治療TNBC 的部分臨床研究仍然在進行中。本文總結了既往臨床試驗失敗的可能原因。首先，這些臨床試驗納入的患者樣本量有限，也未能在選定的人群中進行治療，因此也缺乏能夠更加精準預測治療反應的生物標準物。如果能夠使用理想的表觀遺傳生物標志物進行合理的患者人群的選擇，可能會在治療窗口和新的治療機會方面產生臨床意義上的改善。此外，如果能夠開發(fā)更新選擇性更強的HDACi藥物，或者采取抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugates，ADC）等更加合理的給藥方式，患者的治療療效可能會取得與臨床前試驗相一致的療效，并且其不良反應可能會更加能令人接受。總之，隨著對于TNBC免疫聯(lián)合HDACi治療的分子機制以及臨床實踐的認識不斷深入，相信隨著新的療效預測生物標志物以及新型HDACi的不斷開發(fā)，HDACi聯(lián)合免疫治療能夠改善TNBC患者的預后，并為她們提供更多的治療選擇。

3.2 HDACi與TNBC化療

乳腺癌的多藥耐藥表型通常伴有組蛋白脫乙酰酶的異常表達。基于這一認識，許多體內外試驗被開展以探索HDACi 在乳腺癌發(fā)生治療耐藥的情境下的應用潛力。多種HDACi 在逆轉乳腺癌之外的血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等多種惡性腫瘤中的化療耐藥方面有許多經驗可供我們借鑒［30-31］。有體外試驗表明西達本胺可以通過促進乳腺癌細胞的自噬和凋亡的過程來增強阿霉素等化療藥物的細胞毒性［32］。另外，體內外實驗均支持西達本胺聯(lián)合阿霉素治療可以誘導p53驅動的細胞周期阻滯和細胞凋亡從而逆轉乳腺癌多藥耐藥［33］。因此有理由相信HDACi這一類表觀遺傳調控藥物有成為TNBC聯(lián)合化療方案的備選藥物的潛力，也期待能有更好的預測生物標志物被開發(fā)，并且鼓勵更多相關的臨床研究能對這一領域進行更多的探索。

3.3 HDACi與TNBC靶向治療

一些種類的HDACi 與多種靶向治療藥物的聯(lián)合治療的療效已經在一部分實體惡性腫瘤當中得到驗證［34-35］。在其他瘤種中所聯(lián)合的靶向藥物大多數(shù)為表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI）類藥物以及一些其他的抗血管生成藥，其與HDACi的聯(lián)合不僅可以增強抗血管生成作用，而且可以逆轉耐藥。遺憾的是，目前TNBC的HDACi聯(lián)合抗血管生成治療的基礎及臨床研究仍然較少。

令人眼前一亮的是，通過協(xié)同人表皮生長因子受 體3（human epidermal growth factor receptor 3，HER3）靶向治療，亦可以顯著增強帕比司他對連接蛋白低表達的TNBC 細胞（Claudin-low TNBC，CLTNBC）的療效［36］，無論其是否對于帕比司他耐藥。帕比司他均能有效抑制TNBC細胞的增殖和誘導細胞凋亡。然而，在CL-TNBC 細胞中，帕比司他顯著增強了HER3 的表達，而HER3 與EGFR 相互作用，激活受體和Akt信號通路，從而引起腫瘤的增殖與轉移。體內外試驗均支持帕比司他和吉非替尼（一種靶向EGFR的TKI藥物）聯(lián)合作用可協(xié)同抑制CL-TNBC細胞增殖并促進細胞凋亡。靶向HER3這一新的生物靶點無疑為TNBC的精準治療開啟了一扇新的大門。然而這一發(fā)現(xiàn)僅僅針對CL-TNBC 這一特定亞型，覆蓋面相對狹窄并且尚未在臨床上得到證實。

目前靶向HER3、人滋養(yǎng)層細胞表面抗原2（trophoblast cell surface antigen 2，TROP2）甚至HER2 的ADC 藥物的臨床研究正在TNBC 中如火如荼地開展，并且在該領域取得了初步成效［37-38］。

隨著HER3 等新靶點的提出，我們有理由相信在HDACi 的基礎上進行相關藥物的聯(lián)合治療方案的探索，能夠提高聯(lián)合治療療效、逆轉耐藥性的獲得、降低治療相關不良反應。

3.4 HDACi與TNBC放療

既往研究表明，抗驚厥藥物丙戊酸鈉（valproate，VPA）可以作為Ⅱ類組蛋白去乙?；敢种苿?。在安全治療劑量下，VPA 可以通過抑制HR 功能，使乳腺癌MCF7 細胞和原代培養(yǎng)的乳腺腫瘤細胞對放射治療敏感［39］。另外，在其他瘤種中HDACi與放療的協(xié)同作用也被證實［40］。但是沒有相關研究證據(jù)支持在TNBC中HDACi可以增強放射治療療效。相關領域仍然是一片空白，有待進一步探索來指導HDACi合理應用。

4 HDACi在乳腺癌中治療展望

不同于基因組的高度穩(wěn)定性，靶向組蛋白及非組蛋白的可逆性表觀遺傳修飾已經成為腫瘤治療過程中頗具前景的治療方案?，F(xiàn)階段HDACi 藥物主要受制于廣泛的HDAC 抑制性，因而其療效及安全性在臨床研究中均不能達到預期目標。此外，HDACi的相關研究主要局限在晚期乳腺癌，對于早期乳腺癌的關注不夠。對于HR 陽性且HER2 陰性晚期乳腺癌患者而言，內分泌治療耐藥或者CDK4/6抑制劑治療耐藥后，選擇HDACi聯(lián)合內分泌治療已被證實為一種可行的選擇。此外，對于晚期TNBC患者，HDACi協(xié)同化療、靶向治療、免疫治療甚至放療的聯(lián)合治療方案都有望改善患者的預后。不同的表觀遺傳調控機制之間的協(xié)作，比如HDACi 與DNA甲基化調控藥物聯(lián)合，HDACi與miRNA調控藥物聯(lián)合治療也在其他實體腫瘤中被報道，我們有望通過聯(lián)合不同的表觀遺傳調控機制進一步發(fā)揮抗腫瘤活性。在當下，HDACi 的表現(xiàn)仍有許多不足。其中最突出的方面在于靶向HDAC 的特異性不足，因而其安全性受到質疑，臨床應用受到限制，更加導致患者的依從性的降低。因此，新一代的HDACi被要求能夠更加精致地靶向特定的HDAC 種類，減少其脫靶效應。令人欣喜的是，隨著HDACi臨床實踐的不斷完善，新的聯(lián)合治療方案也被提出，并且不斷在被完善。然而其合理化及精準化仍然有很長的道路要走。盡管挑戰(zhàn)巨大，隨著新藥研發(fā)以及臨床研究的不斷推進，HDACi有很大希望給乳腺癌患者帶來更多更好的治療選擇，并且深刻改變乳腺癌治療格局。