鄭惠伯基于以方系病運用甘露消毒丹的臨證經(jīng)驗※

鄭波,蔣飛,秦建設

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校,重慶 404100;2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬人民醫(yī)院,重慶 404100)

鄭惠伯,主任醫(yī)師,夔門鄭氏溫病流派第2代傳承人,首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼專家。夔門鄭氏溫病流派是三峽地區(qū)形成的學有淵源、承繼得力、療效顯著、影響卓越的流派[1],至今已有4代傳承,其中“鄭氏溫病診療法”被列為重慶市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)[2]。鄭惠伯主任醫(yī)師自幼耳濡目染,通讀岐黃經(jīng)典,法古創(chuàng)新,懸壺70余載,對溫病的診療造詣頗深,創(chuàng)新性提出“以方系病”“以法創(chuàng)方”“先發(fā)制病”等理論,并將溫病的辨治及遣方用藥思路廣泛用于內(nèi)科、婦科、兒科疾病的治療中,取得顯著的療效?，F(xiàn)將鄭惠伯主任醫(yī)師基于以方系病理論運用甘露消毒丹的臨證經(jīng)驗介紹如下,以供臨床醫(yī)師參考。

1 以方系病理論

在中醫(yī)臨床診療體系中,辨證論治是較具特色的內(nèi)容之一?！白C”是中醫(yī)臨床對疾病過程中不同階段的病因、病位、病性特點的概括,體現(xiàn)疾病變化的本質(zhì)。自秦漢以來,歷代醫(yī)家都在強調(diào)“證”的重要性,如異病同證、同證同法、同法同方等,其核心在于同證同方。

中醫(yī)臨床實際應用的方劑不可勝數(shù),具有同一治法的方劑可能就有多個,如何在眾多方劑中選擇適宜的方劑來提高療效至關重要?；诋惒⊥卫碚?在溫病的臨床治療中,鄭惠伯主任醫(yī)師提出以方系病理論,是指在不同疾病但同證的情況下,如果掌握了針對此證的方劑,就可避免在大量方劑中費時選擇。同證同法、同法同方,意味著臨床中見到某證,即可直接使用對應的方劑,既可確保臨床治療效果,又可簡化從辨證到選方用藥的過程,鄭惠伯主任醫(yī)師把這種方法稱為“以方系證”,而多種疾病均可導致同一證,因此也通常稱為“以方系病”。這里“以方系病”之病,可以指某一種具體疾病,亦可指具有同一證的一系列疾病,但前提及核心是同證,這與“同病同證同治,異病同證同治”的中醫(yī)理念一致。

以溫病衛(wèi)分證患者為例,就診時一般先考慮是風溫、暑溫還是冬溫,再分析是什么證。若屬衛(wèi)分證,治宜辛涼解表、疏散風熱,選用辛涼解表方劑,這時可能有多個方劑可供選擇。如果此時應用以方系病理論,只要見到邪在衛(wèi)分,無論風溫、暑溫或冬溫等,應用升降散或銀翹散加減即可。鄭惠伯主任醫(yī)師經(jīng)過反復分析和實踐,認為升降散是治療溫邪在衛(wèi)分、氣分的有效方劑[3]。實際上,以方系病理論并不局限于溫病,四妙勇安湯亦是鄭惠伯主任醫(yī)師常用方,原方用于治療脫疽效果甚佳,對氣滯血瘀、經(jīng)絡阻塞證療效顯著。鄭惠伯主任醫(yī)師運用四妙勇安湯辨證治療類似疾病,如心絞痛、腎絞痛、肝脅血瘀絞痛等氣滯血瘀、經(jīng)絡阻塞諸證,均獲良效,證實以方系病理論應用廣泛,且療效可靠。

2 甘露消毒丹簡述

甘露消毒丹最早載于《續(xù)名醫(yī)類案》,曰:“時毒癘氣……病從濕化者,發(fā)熱目黃,胸滿,丹疹,泄瀉,其舌或淡白,或舌心干焦,濕邪猶在氣分者,用甘露消毒丹治之?！倍鬁夭♂t(yī)家王孟英將此方收錄于《溫熱經(jīng)緯》,稱其是“治濕溫時疫之主方”,主治濕溫時疫之濕熱病重證,后世《六氣感證要義》《張聿青醫(yī)案》《丁甘仁醫(yī)案》等諸多醫(yī)集中也記載該方的應用。方中茵陳清利肝膽,濕熱退黃;滑石清利三焦?jié)駸?蕩滌六腑;黃芩清利肺胃之熱,三者重用為君藥。石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香醒脾,助君藥化濕行氣,共為臣藥。木通利尿通淋,導濕熱之邪從小便而泄;連翹、薄荷透表清熱;射干清利咽喉;川貝母宣降肺氣,共為佐藥。諸藥配伍,清利三焦?jié)駸岫拘?共奏宣上、暢中、利下之功,體現(xiàn)三焦分治的原則。

甘露消毒丹除治療溫病外,還用于臨床各科疾病,如李桂賢運用甘露消毒丹治療不明原因反復發(fā)熱療效較好[4]。沈其霖運用甘露消毒丹治療肺系疾病療效顯著[5]。成肇仁認為口腔潰瘍多與濕熱相關,用甘露消毒丹加減治療,療效可靠[6]。謝少龍以甘露消毒丹加減配合中醫(yī)外治法治療外感發(fā)熱,患者退熱快,療效顯著[7]。

鄭惠伯主任醫(yī)師認為,臨床若要取得較好的療效,可在以方系病的基礎上針對不同的疾病加用不同的專用藥。甘露消毒丹主要適用于濕熱并重、邪留氣分證,如傳染性單核細胞增多癥患者,中醫(yī)辨證多為熱毒內(nèi)閉、侵襲肺胃,可加入蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃,以疏風清熱、活血通便;如病毒性肺炎患者,中醫(yī)辨證多為風熱毒邪內(nèi)蘊肺衛(wèi),可加入麻黃、苦杏仁、蟬蛻、僵蠶,以疏風清熱、宣肺止咳;如病毒性腸炎腹瀉患者,中醫(yī)辨證多為濕熱毒邪內(nèi)蘊腸胃,可加入地錦草、鳳尾草、木瓜、石榴皮,以清熱解毒、祛濕止瀉;如急性黃疸型肝炎患者,中醫(yī)辨證多為濕熱毒邪阻滯肝膽,可加入虎杖、板藍根或大黃,以清熱利濕解毒;熱毒甚者還可再加龍膽,以清熱解毒、利膽退黃。如果將針對不同疾病增加的這幾味中藥看成一個方,這種隨病加減用藥的方法也是一種以方系病的拓展應用。

3 病案舉例

3.1 發(fā)熱 患者,女,20歲,1978年9月10日初診。時值夏暮季節(jié),患者自述發(fā)熱近l個月,曾求治于西醫(yī),輔助檢查未見明顯異常,發(fā)熱原因不明,口服西藥并輸液對癥處理,療效欠佳,后轉求中醫(yī)治療?？滔掳Y:午后低熱,時而寒熱如瘧,晨間汗出熱退,頭目眩暈,身體困倦,胸悶腹脹,舌苔白滑,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:發(fā)熱(原因待查)。中醫(yī)診斷:暑濕。辨證:暑濕兼夾,郁阻少陽。治宜化濁利濕、清熱解毒、和解少陽,給予甘露消毒丹加減。處方:滑石20 g(先煎),茵陳、連翹、黃芩片、柴胡、青蒿(后下)各15 g,藿香12 g,木通、石菖蒲各10 g,白豆蔻(后下)、薄荷(后下)各6 g。2劑,每日1劑,水煎服。

1978年9月13日二診:患者服藥后熱退,頭目眩暈、身體困倦、胸悶腹脹等癥緩解,繼服上方3劑。煎服法同前。

1978年9月16日三診:患者服藥后諸癥基本消失。

按語:夏末之際,暑熱未盡,易于夾濕,暑濕之邪易致病。葉天士曰:“長夏濕令,暑必兼濕,暑傷氣分,濕亦傷氣?！笔顫裰耙桌⑽?阻滯氣機,甚則影響三焦氣機的通利。鄭惠伯主任醫(yī)師認為,本案患者夏暮已發(fā)熱近1個月,反推時間,病起于長夏,暑熱為患,內(nèi)蘊機體,故見午后低熱;濕性沉重,阻滯氣機,故見頭暈身倦、胸悶腹脹;舌苔白滑、脈細數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊之征象。暑熱夾濕相搏,發(fā)為暑濕,符合甘露消毒丹濕熱并重之證,故給予甘露消毒丹清熱利濕解毒。因患者發(fā)熱又見寒熱往來之特點,此為邪阻少陽、樞機不利,《傷寒論》曰:“往來寒熱……小柴胡湯主之?！惫史缕湟?加柴胡疏散少陽氣機之郁滯,加青蒿清透少陽邪熱,兩藥合用以和解少陽;因無明顯咽腫痛或胸悶咳喘,故去原方中射干與川貝母。二診時患者身熱退、脹悶舒,說明辨證施治準確,守方繼服3劑后,諸癥基本消失。

3.2 傷寒 患者,男,50歲,1979年5月21日初診?；颊甙l(fā)熱1周。查體見脾腫大,肥達反應陽性。診斷為傷寒。經(jīng)氯霉素治療后癥狀未減,反覺身體更倦怠。血常規(guī)檢查顯示:白細胞總數(shù)由9×109/L下降至3×109/L?；颊邞峙禄荚偕系K性貧血而要求改用中藥治療。刻下癥:午后身熱,身體倦怠,全身酸痛,腹部脹滿,不饑不食,嘔惡,口不渴,舌苔黃白相兼,脈緩。西醫(yī)診斷:傷寒。中醫(yī)診斷:濕溫。辨證:濕熱并重,脾胃氣滯。治宜化濁利濕、清熱解毒、降逆止嘔,給予甘露消毒丹加減。處方:滑石20 g(先煎),茵陳、黃芩片、連翹各15 g,藿香、木通、石菖蒲、紫蘇葉、姜半夏各10 g,白豆蔻(后下)、薄荷(后下)各6 g,黃連片5 g。3劑,每日1劑,水煎服。

1979年5月24日二診:患者服藥3劑后發(fā)熱消退,病情顯著好轉,囑繼服上方7劑。

1979年5月30日三診:服藥l周后,患者檢查白細胞總數(shù)上升至5×109/L,癥狀消失,基本治愈。

按語:西醫(yī)診斷的傷寒并非中醫(yī)之傷寒,屬于腸傷寒桿菌感染而引發(fā)的腸道傳染性疾病,以持續(xù)發(fā)熱伴肝脾腫大、白細胞降低為主要臨床表現(xiàn),本病歸屬中醫(yī)“濕溫”范疇,多為濕熱濁邪困阻中焦,脾胃升降失司所致?；颊呓?jīng)西藥治療后癥狀未減,身倦更甚,午后發(fā)熱,腹脹,嘔惡,脈緩,此為濕熱相兼,熱毒內(nèi)蘊,中焦氣機阻滯不通,與甘露消毒丹主治證相符。鄭惠伯主任醫(yī)師施以甘露消毒丹清熱利濕解毒,加黃連、紫蘇葉、姜半夏和胃降逆止嘔;因無明顯咽干、腫痛、咳喘癥狀,故去原方射干、川貝母?；颊叻?劑后病情好轉,堅持服用1周后基本痊愈。

3.3 病毒性肺炎 患者,男,30歲,1981年10月8日初診。患者自述咳嗽、胸悶5 d,伴全身倦怠乏力,午后尤甚。血常規(guī)正常,胸部X線片提示肺紋理增粗、炎性改變?？滔掳Y:咳嗽,胸部滿悶,身體倦怠,肢體沉重,舌苔黃膩,脈濡緩。西醫(yī)診斷:病毒性肺炎。中醫(yī)診斷:濕溫。辨證:濕熱郁滯,肺氣失宣。治宜化濁利濕、清熱解毒、宣通肺氣,給予甘露消毒丹加減。處方:滑石20 g(先煎),黃芩片、連翹、茵陳、柴胡各15 g,藿香、射干、僵蠶各12 g,木通、石菖蒲、苦杏仁、蟬蛻各10 g,白豆蔻(后下)、麻黃各6 g。3劑,每日1劑,水煎服。

1981年10月11日二診:患者服藥3劑后感覺微似有汗,頓覺周身輕爽。守方再服3劑。

1981年10月15日三診:患者服藥后諸癥基本消失,復查胸部X線片結果示肺部病灶消失。

按語:病毒性肺炎歸屬中醫(yī)“溫病”范疇?！稖責嵴摗吩?“溫邪上受,首先犯肺?！狈涡C失司而發(fā)咳嗽,辨證屬風熱犯肺者居多,但鄭惠伯主任醫(yī)師在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),部分病毒性肺炎可濕熱并見,當從濕溫治之。鄭惠伯主任醫(yī)師認為,本案患者濕邪內(nèi)蘊,肺失宣肅,故見咳嗽、胸悶;濕性重濁,易阻氣機,故見身體倦怠、肢體沉重;舌苔黃膩、脈濡緩均屬濕熱并重之征象。故給予甘露消毒丹清熱利濕解毒。因患者咳嗽、胸悶明顯,另加麻黃宣肺,苦杏仁降氣,一宣一降,以恢復肺氣之宣降,蟬蛻甘寒而宣散透發(fā),僵蠶辛散而疏風清熱,四藥合用以辛涼疏散、透邪外達、宣肺止咳。因無明顯咽喉干痛,故去原方中薄荷、川貝母。二診時患者自述癥狀明顯緩解,效不更方,繼續(xù)服藥3劑后諸癥及肺部炎性改變均消失。

3.4 病毒性心肌炎 患兒,女,8歲,1980年9月6日初診。時值夏末秋初,患兒起病似胃腸型感冒,后出現(xiàn)發(fā)熱、心悸3 d,經(jīng)住院檢查診斷為病毒性心肌炎,因經(jīng)濟困難出院,來門診要求中醫(yī)治療?？滔掳Y:午后發(fā)熱,心悸胸悶,全身倦怠,腹部脹滿,不饑不食,小便色黃,舌質(zhì)紅,苔黃滑,脈促而滑。脈搏140次/分,心律不齊。心電圖檢查提示:竇性心動過速,室性期前收縮。西醫(yī)診斷:病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷:濕溫。辨證:濕熱并重,痹阻心脈。治宜化濁利濕、清熱解毒、活血通絡,給予甘露消毒丹合四妙勇安湯加減。處方:茵陳、連翹、玄參、金銀花各15 g,黃芩片12 g,藿香、滑石(先煎)、當歸、苦參各10 g,木通8 g,石菖蒲6 g,白豆蔻(后下)、甘草片各5 g。3劑,每日1劑,水煎服。

1980年9月10日二診:患兒服藥后癥狀明顯好轉,脈搏降至105次/分。上方去苦參后再服3劑。

1980年9月13日三診:患兒服藥后癥狀基本消失,后以生脈散合四妙勇安湯加減繼續(xù)治療,處方:當歸20 g,玄參20 g,金銀花20 g,甘草片10 g,黃芪20 g,黨參片20 g,麥冬15 g,五味子15 g,玉竹15 g。繼續(xù)治療,至病愈為止。

按語:病毒性心肌炎歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。古代醫(yī)家認為心悸多由正氣虛損,溫熱毒邪乘虛侵犯心脈而發(fā),并可產(chǎn)生瘀血、痰濁等,屬本虛標實之證[8]。本案患兒邪熱內(nèi)蘊,故見發(fā)熱、小便黃;濕濁困重,阻滯氣機,故見全身倦怠、心胸滿悶、腹部脹滿;舌紅、苔黃滑乃濕熱兼夾之征象。故鄭惠伯主任醫(yī)師辨為濕熱并重之濕溫,先給予甘露消毒丹合四妙勇安湯以化濁利濕、清熱解毒、活血通絡,待心率恢復正常后,去苦參;后再給予生脈散合四妙勇安湯善后調(diào)理。鄭惠伯主任醫(yī)師通過臨床實踐發(fā)現(xiàn),四妙勇安湯有增加冠狀動脈血流量、糾正心律失常、改善心功能的作用。如心動過速可加苦參,有調(diào)節(jié)心律失常的作用;如氣陰兩虛可加生脈散和黃芪。病毒性心肌炎急性期過后,鄭惠伯主任醫(yī)師喜用生脈散合四妙勇安湯化裁,以益氣養(yǎng)陰、活血通絡,兼清熱解毒。

3.5 急性黃疸型肝炎 患者,女,20歲,1981年4月20日初診?；颊叱霈F(xiàn)上腹部疼痛1周,伴畏寒、全身乏力、食納減退、厭食油膩等癥,前醫(yī)按胃腸型感冒治療5 d無效?？滔掳Y:皮膚及鞏膜黃染,倦怠乏力,納差,舌苔白厚,脈濡數(shù)。肝功能檢查:總膽紅素133 μmol/L,直接膽紅素171.5 μmol/L,谷丙轉氨酶 200 U/L,麝香草酚濁度試驗12 U。西醫(yī)診斷:急性黃疸型肝炎。中醫(yī)診斷:黃疸。辨證:濕熱郁蒸,肝膽失疏,膽汁外溢。治宜清熱祛濕、利膽退黃,給予甘露消毒丹加減。處方:茵陳、滑石(先煎)各20 g,黃芩片、連翹、梔子、虎杖各15 g,藿香12 g,木通、石菖蒲各10 g,白豆蔻(后下)6 g,大黃5 g。6劑,每日1劑,水煎服。

1981年4月26日二診:患者服藥后黃疸減輕,食欲增加,精神好轉,上方去大黃,梔子和虎杖減至10 g,繼服20劑。

1981年5月16日三診:患者服藥20 d后復查肝功能恢復正常,諸癥消失。

按語:中醫(yī)認為,本病多與濕熱毒邪內(nèi)蘊、肝膽疏泄不利有關,治以清熱解毒、化濕利膽為主。鄭惠伯主任醫(yī)師治療黃疸根據(jù)濕熱郁阻肝膽脾胃的特點,參照濕溫辨治濕熱黃疸,常選用甘露消毒丹為基本方。鄭惠伯主任醫(yī)師認為,本案患者濕熱內(nèi)蘊肝膽,膽汁疏泄不利,故見皮膚及鞏膜黃染,又有肝功能異常的表現(xiàn),綜合分析此為黃疸的典型特征。舌苔白厚、脈濡數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之征象。故給予甘露消毒丹清熱利濕解毒。治療濕熱型黃疸,鄭惠伯主任醫(yī)師常用梔子、虎杖配伍大黃,以加強清熱祛濕、利膽退黃之功;大黃除具有利濕退黃之功外,也有瀉下排毒之意,可先安未受邪之地。因無明顯咽干、腫痛、咳喘癥狀,故去原方中薄荷、射干、川貝母。二診時患者黃疸減輕,精神、食欲均有好轉,故去大黃,同時減少梔子、虎杖用量,繼續(xù)服用20劑后,熱毒消、濕熱祛、黃疸退,諸癥自愈。

4 小結

上述發(fā)熱案病機為暑邪夾濕內(nèi)阻,少陽膽腑樞機不利;傷寒案病機為濕熱兼夾,阻滯中焦,脾胃氣滯;病毒性肺炎案病機為濕熱內(nèi)蘊,壅滯阻肺,肺氣失于宣降;病毒性心肌炎案病機為濕熱兼夾,留滯氣分,痹阻心脈;急性黃疸型肝炎案病機為濕熱內(nèi)蘊,肝膽失于疏泄,膽汁外溢肌膚。通過分析發(fā)現(xiàn),各案例雖然臟腑病位不同,但其病因病機均以濕熱(暑)兼夾、內(nèi)蘊臟腑為主,治宜清熱化濕解毒,方用甘露消毒丹加減。鄭惠伯主任醫(yī)師認為,甘露消毒丹所治病證范圍雖廣,但病證的病因病機多為濕、熱、毒邪壅滯,氣機阻滯,三焦不暢,治以化濕利濁、清熱解毒,宣上、暢中并用,此方可用于心、肺、脾、胃、肝、膽等多個臟腑的濕熱證,與以方系病的核心思想同證同方較為契合。

鄭惠伯主任醫(yī)師在全面繼承夔門鄭氏溫病流派學術思想的基礎上,創(chuàng)新性地提出以方系病理論,以方系病在傳統(tǒng)的異病同治的基礎上還具有以下特點:反映同一治法的方劑較多,而以方系病中的“方”一般是經(jīng)過臨床療效檢驗的相對固定的方劑,使用更加便捷;以方系病中的“病”,并不局限于中醫(yī)的“病”,也可以是癥狀相對固定的部分西醫(yī)疾病,這也是衷中參西的臨床應用結果。此理論經(jīng)過長期的臨床實踐,逐漸形成特色鮮明的溫病辨治體系,為三峽地區(qū)溫病的診療作出貢獻。