痛瀉要方加減治療腹瀉型腸易激綜合征驗(yàn)案

蔣雨琦,劉天燁,秦晗蕾,戴高中

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214071)

戴高中教授,主任中醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院內(nèi)科主任兼消化科主任,師從全國(guó)首屆名中醫(yī)、著名中醫(yī)脾胃病專(zhuān)家、孟河醫(yī)派傳人單兆偉教授。戴教授從醫(yī)30余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)方面有著獨(dú)特見(jiàn)解。戴教授認(rèn)為,治療IBS-D有治肝與治脾之輕重,以治肝為主,斂肝與疏肝結(jié)合,不可太過(guò)、不及。筆者有幸拜于戴教授門(mén)下,在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中收獲良多,現(xiàn)將業(yè)師在臨床中治療IBS-D的相關(guān)醫(yī)案及經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 典型案例

患者,男,32歲,2022年7月28日初診。主訴:腹瀉間作2年余,加重1個(gè)月?；颊?年前因工作壓力大出現(xiàn)稀水樣便,不成形,排便次數(shù)增多,每日3～4次,并伴有腹痛,無(wú)嘔吐,無(wú)黏液膿血便。曾多次于上海、蘇州等多家三甲醫(yī)院就診,腸鏡檢查均未見(jiàn)器質(zhì)性病變,完善相關(guān)檢查后,診斷為IBS-D,其間間斷口服匹維溴銨、復(fù)方乳酸桿菌等,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前開(kāi)始,患者每于情緒改變后腹瀉加重,每日排便多達(dá)5～6次,糞質(zhì)稀溏如水樣,伴排便不盡感,腹痛加重,瀉后痛減。后求診于中醫(yī),先后使用益氣健脾、溫陽(yáng)止瀉等方法,均無(wú)很好療效?？滔掳Y:稀水樣便,排便次數(shù)增多,每日5～6次,腹部疼痛不適,瀉后痛減,無(wú)黏液,無(wú)膿血,伴胸脅脹滿不適,喉中異物感,性情急躁易怒,喜嘆息,近期無(wú)潰瘍,無(wú)關(guān)節(jié)痛,小便正常,夜寐欠安,舌淡紅,苔薄膩,齒痕舌,脈弦。西醫(yī)診斷:IBS-D。中醫(yī)診斷:泄瀉,肝郁脾虛證。此為患者情志不暢,肝失疏泄,日久橫逆犯脾,脾氣虛弱,氣滯濕阻所致。治當(dāng)補(bǔ)脾柔肝,化濕止瀉。方選痛瀉要方加減:麩炒白術(shù)10 g,白芍20 g,陳皮5 g,防風(fēng)5 g,柴胡5 g,木瓜10 g,蟬蛻5 g,麥芽10 g,炙甘草5 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚2次溫服。

2022年8月4日二診:患者大便次數(shù)明顯減少,每日2～3次,大便質(zhì)稀,較前成形,腹痛好轉(zhuǎn),胸脅不適感減輕,咽部異物感較前好轉(zhuǎn),但夜寐欠安,舌淡,苔薄,脈弦。守一診方加合歡花10 g以加強(qiáng)解郁安神助眠之功。7劑,煎服法如前。

2022年8月18日三診:患者大便成形,每日1～2次,近日食生冷食物后腹部微有冷痛,胸脅部無(wú)明顯不適,咽部無(wú)異物感,飲食較前增多,無(wú)惡心、嘔吐,精神好轉(zhuǎn),舌淡,苔薄,脈細(xì)。二診方加高良姜5 g以溫中散寒止痛。繼服7劑,煎服法同前。

1個(gè)月后電話隨訪,患者病情穩(wěn)定,大便基本成形,未再腹瀉,囑其避免過(guò)度勞累。

按語(yǔ):本例患者為青年男性,工作壓力大,急躁易怒,喜嘆息,肝失條達(dá),日久橫乘脾土,以致肝“不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所難免”(《血證論》)。脾胃為后天之本,“脾氣散精”“為胃行其津液”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。患者病程已久,脾氣虛弱,脾胃運(yùn)化水液失常,則見(jiàn)腹痛、泄瀉;胸脅脹滿不適為肝氣郁結(jié)之象?；颊弑愫髿鈾C(jī)短暫通暢,故瀉后痛減。肝乘脾土,氣機(jī)不暢,脾土既虛,則脾胃運(yùn)化功能失常,清利功能減弱,氣滯濕阻,則納少。舌淡紅、苔薄膩、伴有齒痕、脈弦是肝郁脾虛之象。治當(dāng)補(bǔ)脾柔肝,化濕止瀉。方選痛瀉要方加減。一診方中,麩炒白術(shù)健脾益氣、燥濕利水,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,二者相配,白術(shù)健脾,白芍柔肝,有土中瀉木、扶土抑木之意,共奏補(bǔ)脾柔肝之功。白芍還可制約柴胡辛散之性,防止精氣耗散。防風(fēng)勝濕止瀉,為脾經(jīng)引經(jīng)藥,具有升散功能,與白術(shù)同用,對(duì)于調(diào)理脾胃有很大的作用,且辛能散郁結(jié),香能舒脾。陳皮為理氣藥,可理氣健脾、燥濕止瀉,柴胡疏肝理氣,升舉脾胃清陽(yáng)之氣,二者同用,調(diào)暢肝脾氣機(jī),通而不痛,更有助于患者脾胃功能的恢復(fù)。麥芽健脾和胃,疏肝行氣。木瓜平肝化濕和胃,有助白術(shù)滲濕健脾柔肝之妙。柴胡、防風(fēng)、麥芽配木瓜、白芍,疏肝柔肝,使疏中有斂,斂中有收,肝氣調(diào)順,避免木郁克土。蟬蛻疏散風(fēng)熱。甘草健脾和中,調(diào)和藥性。二診時(shí),患者感夜寐欠安,故加用合歡花解郁安神。三診時(shí),患者食生冷食物后腹部微有冷痛感,故在二診方中加高良姜以溫中散寒止痛。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 中醫(yī)根據(jù)IBS-D的臨床特征,將其歸屬“腹痛”“泄瀉”范疇。該病多由先天稟賦不足及后天失養(yǎng)所致,主要誘發(fā)因素為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)。戴教授認(rèn)為,治療IBS-D最重要的是認(rèn)真權(quán)衡治肝與治脾之輕重,以治肝為主,斂肝與疏肝相結(jié)合。①郁為病機(jī)關(guān)鍵,治療以治肝為主。《素問(wèn)·舉痛論》言:“百病皆生于氣?！备沃髡{(diào)暢氣機(jī),肝氣不暢,則氣機(jī)疏泄不利,腑氣不通?！度驑O一病證方論》曰:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動(dòng),臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄?！鼻榫w異常變化會(huì)導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。戴教授認(rèn)為,情志失調(diào)是發(fā)生IBS-D的重要誘因。肝氣郁結(jié),土失木疏而氣滯,或疏泄太過(guò),肝氣橫逆犯脾,均可致脾不升清。在如今快節(jié)奏的生活下,社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益劇烈,很多年輕人的生活壓力較大,情緒波動(dòng)也較大,若肝氣不暢,失于疏泄,易心生郁結(jié),肝木克土,生泄瀉之證。②脾虛濕盛為次要病機(jī)?！峨y經(jīng)》言:“濕多成五泄?！逼樵锿?喜燥惡濕,脾失健運(yùn),水液運(yùn)化無(wú)權(quán),易生濕、生痰,導(dǎo)致濕熱膠結(jié)、痰瘀互結(jié)等,又阻滯氣機(jī),導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司;久病腎陽(yáng)虛衰,無(wú)以溫煦,陰邪更不得化,氣機(jī)阻滯愈重,惡性循環(huán),始不得愈。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“濕盛則濡泄?！睗裥耙嗍切篂a重要的致病因素,濕邪困脾,脾不升清則泄瀉。在治療IBS的過(guò)程中,亦不可忽視健脾祛濕。

2.2 遣方用藥 ①以痛瀉要方為基礎(chǔ)。戴教授根據(jù)IBS-D以腹痛、泄瀉為主要特征的致病特點(diǎn),選用痛瀉要方加減治療。痛瀉要方出自《丹溪心法》,由白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)4味中藥組成,具有補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功,主要用于治療肝脾不和之痛瀉?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),白術(shù)具有改善和調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[1]。白芍可以緩解腸道炎癥,調(diào)節(jié)免疫紊亂,還可以解除腸道痙攣[2-3]。陳皮能抑制平滑肌痙攣、降低胃腸道平滑肌緊張及拮抗平滑肌收縮,還能促進(jìn)消化液分泌[4]。防風(fēng)對(duì)感染后IBS-D大鼠腸黏膜有保護(hù)作用[5]。②巧用蟬蛻、木瓜,重用白芍?！侗静菥V目》載:“蟬乃土木余氣所化……治皮膚瘡瘍風(fēng)熱,當(dāng)用蟬蛻。”現(xiàn)代臨床多用蟬蛻治療慢性蕁麻疹等瘙癢性皮炎。瘙癢性皮炎多以過(guò)敏為誘因,而過(guò)敏也是誘發(fā)IBS-D的重要致病因素。國(guó)醫(yī)大師徐景藩也認(rèn)為,內(nèi)外相應(yīng),過(guò)敏引起的腹痛、腸道功能失調(diào),同樣也可運(yùn)用蟬蛻[6]。戴教授認(rèn)為,IBS-D患者常伴有內(nèi)臟高敏感性,對(duì)外界的溫度、飲食、情緒等刺激過(guò)于敏感,常因此出現(xiàn)腸道痙攣,故方中配蟬蛻以緩解腸道痙攣,抗過(guò)敏?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,蟬蛻具有抗過(guò)敏作用,能增加體內(nèi)白細(xì)胞含量,緩解炎癥,從而達(dá)到解痙效果[7]。木瓜,味酸,入肝經(jīng),能祛風(fēng)活絡(luò),取其酸收之性以止瀉?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),木瓜可用于修復(fù)人體胃腸黏膜損傷,松弛胃腸道平滑肌[8]。白芍以甘補(bǔ)虛,補(bǔ)肝血,健運(yùn)脾胃;制約柴胡燥烈之性,防止暴散傷陰之弊;與木瓜相配,加強(qiáng)酸收止瀉之功;木瓜與甘草相配,酸甘化陰,柔肝緩急,順應(yīng)肝體陰而用陽(yáng)的生理特性。③風(fēng)藥助力疏肝理脾。戴教授認(rèn)為,IBS-D的發(fā)生與風(fēng)邪有很大的關(guān)系。風(fēng)為百病之長(zhǎng),《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校注》曰:“風(fēng)在腸中,上熏于胃,故食不化而下出焉。飧泄者,食不化而出也。”風(fēng)邪中傷脾胃,脾胃納運(yùn)失司,清氣不升反降,“清氣在下則生飧泄”,故IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn);風(fēng)性善行而數(shù)變,故腹痛發(fā)無(wú)定處,時(shí)重時(shí)輕,間歇發(fā)作[9]。戴教授取中醫(yī)“取象比類(lèi)”法,治療時(shí)靈活運(yùn)用風(fēng)藥。肝為風(fēng)木之臟,風(fēng)藥屬木,與其相類(lèi),可疏肝氣、解肝郁,順應(yīng)肝氣升發(fā)的生理特性。防風(fēng)為風(fēng)中潤(rùn)劑,可調(diào)肝理脾?！堕L(zhǎng)沙藥解》言其:“味甘、辛,入足厥陰肝經(jīng)。燥己土而瀉濕,達(dá)乙木而息風(fēng)。”防風(fēng)味辛香,能散郁結(jié)、舒脾。柴胡味苦,疏肝理氣,燥濕功效亦佳?！侗静萁?jīng)解》言:“柴胡,氣平,味苦,無(wú)毒。主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚……推陳致新?！辈窈€能升舉脾胃之氣,恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能。現(xiàn)代藥理研究表明,柴胡可以抑制胃酸分泌,調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng),促進(jìn)消化[10]。④以“治泄九法”為原則,全方無(wú)固澀止瀉藥物。中醫(yī)治療IBS-D,一般采用標(biāo)本兼顧的方法,在準(zhǔn)確辨證后酌情選用固澀止瀉功效的中藥,如肉豆蔻、炒訶子肉、石榴皮等,這些藥物均對(duì)患者病情有明顯的緩解作用。然本方另辟蹊徑,全方無(wú)一固澀止瀉藥物,效果卻十分顯著。李中梓曾在《醫(yī)宗必讀》中提出“治泄九法”,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀,至今對(duì)泄瀉的治療有很大的指導(dǎo)意義?！吧帷狈ú粏螁问侵腹奈杵⑽?還指選用風(fēng)藥勝濕止瀉,如方中配少量防風(fēng),發(fā)揮升散功能,引藥入脾經(jīng),勝濕止瀉之力優(yōu)。肝氣郁滯,損傷脾胃,水濕無(wú)以運(yùn)化,引發(fā)泄瀉,宜疏肝理氣,是治泄九法中“疏利”法的具體體現(xiàn)。白芍柔肝緩急,可防暴泄傷陰,且以甘補(bǔ)虛,健運(yùn)脾胃。木瓜味酸,酸斂止瀉,同白芍與甘草相配,酸甘化陰,防精氣耗散,符合“甘緩”“酸收”法。李中梓認(rèn)為“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛”,陳皮、白術(shù)燥濕健脾,與“燥脾”法相應(yīng)。戴教授認(rèn)為,其余四法在患病初期不可貿(mào)然使用,尤其是“固澀”法,以免關(guān)門(mén)留寇,加重病情。全方雖未直接使用止瀉藥物,但用藥遵循治泄原則。除湯藥治療以外,戴教授還注重對(duì)患者心理的疏導(dǎo),常勸患者放松,不要給自己太大壓力,并會(huì)推薦自我調(diào)節(jié)不佳的患者去臨床心理科輔助檢查,配合黛力新等抗焦慮藥物一同服用,往往取得很好的療效。

3 小結(jié)

戴教授在借鑒經(jīng)方的同時(shí),立足于自身臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為IBS-D多由情志失調(diào)誘發(fā),在治療上以治肝為主,斂肝與疏肝相結(jié)合,采用痛瀉要方加減治療,改善患者腹痛、腹瀉的癥狀,提高其生活質(zhì)量。此外,臨床上有很多疾病由情志失調(diào)引起,如消化性潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、過(guò)敏性結(jié)腸炎等,故對(duì)患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)極為重要。方藥治療及情緒疏導(dǎo)相互配合,可達(dá)良效。

對(duì)于IBS-D的病因及發(fā)病機(jī)制,西醫(yī)仍然沒(méi)有定論,在治療方面,也只能通過(guò)對(duì)癥處理來(lái)緩解,并不能根治。中醫(yī)治療效果顯著,然仍有許多地方存在不足。筆者有以下幾點(diǎn)淺薄看法,請(qǐng)批評(píng)指正。①在探究肝郁脾虛的證候?qū)嵸|(zhì)方面,理化指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)藥治療的證候轉(zhuǎn)變及患者服藥后的生化指標(biāo)水平等還沒(méi)有明確的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),而中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷也較為主觀,故需要借助大數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步探究及完善。②為推動(dòng)中醫(yī)治療IBS-D的療效,臨床需要進(jìn)一步研究療效穩(wěn)定、安全性高、預(yù)后良好的中藥,深入挖掘中醫(yī)古籍中治療泄瀉效果顯著的經(jīng)方,探究其用藥思路、用藥原則,鼓勵(lì)同道們?cè)谇拜吔?jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成自己的效驗(yàn)方。③針灸、貼敷、艾灸、灌腸、穴位注射等輔助療法對(duì)于ISB-D癥狀的緩解也有著不可替代的作用,在湯藥的基礎(chǔ)上運(yùn)用以上療法綜合治療,因人、因時(shí)、因地選擇治療方案,往往會(huì)有滿意療效。