針藥結合治療帕金森病異動癥醫(yī)案1則

余涵，梁夢雅，鄭夢怡，何克林指導：馬睿杰

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310009

左旋多巴是目前治療帕金森病最有效的藥物[1]，但有研究發(fā)現(xiàn)左旋多巴與異動癥的關系密切[2]。左旋多巴誘導的異動癥（LID）是帕金森病患者長期接受左旋多巴藥物治療后出現(xiàn)的一種以運動障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，好發(fā)于中老年人，其主要表現(xiàn)為舞蹈樣運動，頭、頸、軀干、肢體均可受累，有肌張力障礙癥狀，甚至伴有疼痛。本病屬中醫(yī)顫證范疇，以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要特點，輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。針灸、中藥等中醫(yī)治療在該病方面的臨床療效較顯著?，F(xiàn)整理馬睿杰教授運用針藥結合治療帕金森病異動癥醫(yī)案1 則，介紹如下。

1 醫(yī)案

患者，女，72 歲，2022 年6 月23 日初診。主訴：肢體不自主抖動1 年余，伴右側面部抽動半年余?；颊? 年余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側上肢不自主抖動，左手為甚，伴行走不穩(wěn)，癥狀進行性加重，無嗅覺減退、胸悶氣促、肢體麻木等不適，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為帕金森病，予口服多巴類藥物治療后肢體抖動癥狀稍緩解。半年前患者出現(xiàn)右側嘴角歪斜、面部抽動，伴有吐舌，不能自控，后至浙江大學附屬第二醫(yī)院就診，予調(diào)整抗帕金森藥物后癥狀無明顯緩解，病情仍控制不佳。癥見：雙上肢不自主抖動，左側較甚，行走不穩(wěn)，行動遲緩，右側口角歪斜，面部抽動，伴有吐舌，不能自控，口水多，言語不利，胃納可，夜寐安，便秘，大便3 天1 次，小便頻數(shù)，舌紅、苔薄白、舌中有裂紋，脈弦。既往有高血壓病史15 年，現(xiàn)用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片降壓治療，每次1 片，每天1 次，口服，血壓控制可。2022 年2 月14 日CT 腦血管造影示：前交通動脈瘤術后、右側大腦中動脈瘤夾閉術后改變，腦脊液分流術后改變。頭顱MRI 平掃：右側腦中動脈瘤術后改變；右側腦室前角擴大，右側額顳骨局部缺損；右側額顳葉軟化灶；老年腦改變。體格檢查：神清，精神稍軟，表情淡漠，記憶力減退，右側鼻唇溝變淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，病理征陰性。雙上肢可見姿勢性震顫、靜止性震顫。西醫(yī)診斷：帕金森病異動癥。中醫(yī)診斷：顫證，陰虛風動證。治法：養(yǎng)陰熄風止顫。針藥結合治療。針灸取穴：舞蹈震顫控制區(qū)（雙側）、百會、太陽（右側）、地倉（右側）、顴髎（右側）、風池（雙側）、曲池（雙側）、手三里（雙側）、合谷（雙側）、血海（雙側）、足三里（雙側）、陽陵泉（雙側）、解溪（雙側）、太沖（雙側）。操作：囑患者仰臥位，選穴皮膚嚴格消毒，選取1～1.5 寸華佗牌一次性針灸針。頭部腧穴平刺進針，其中雙側舞蹈震顫控制區(qū)進針得氣后連接SDZ-ⅡB 型號電針儀，波形為密波，頻率100 Hz，強度以患者耐受為度，連續(xù)刺激30 min；右側顴髎、雙側足三里針刺得氣后各灸1 壯；余穴常規(guī)針刺得氣，行平補平瀉法，留針30 min。每天1 次，每周連續(xù)治療5 天，休息2 天，連續(xù)治療1 個月。中藥予麥味地黃丸加減，處方：熟地黃、生地黃、山茱萸、石斛（先煎）、麥冬、炒白術、地龍各15 g，麩炒山藥30 g，茯苓、鉤藤（后下）各20 g，澤瀉12 g，五味子、天麻、僵蠶各9 g，全蝎3 g，火麻仁10 g，制大黃6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年7 月2 日二診：左上肢體抖動，行走不穩(wěn)較前稍好轉，右側嘴角歪斜，面部抽動，伴有吐舌，不能自控同前，大便2 天1 次，小便頻數(shù)，夜寐不安。中藥處方：守一診方去五味子，加蜈蚣1 條，丹參30 g。針灸處方：加取雙側天樞，行平補平瀉法，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月11 日三診：肢體、面部癥狀均較前好轉，小便正常，仍夜寐欠佳。中藥處方：守二診方去澤瀉，加生龍骨、生牡蠣各30 g。針灸處方：加取雙側照海，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月21 日四診：肢體不自主抖動、行走不穩(wěn)癥狀較前有所好轉，右側嘴角歪斜、面部抽動幅度明顯變小，伴有吐舌幅度減小，基本不外露，口水明顯減少，睡眠較前改善，大便較前好轉。中藥處方：守三診方去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉（沖服）3 g，鉤藤加量至30 g。針灸處方同前。

半年后隨訪情況：肢體抖動、面部抽動癥狀仍有，但幅度較前明顯減小，未有加重，吐舌、流口水皆不明顯，大便尚可，生活質量較前提高。

2 討論

中醫(yī)學認為，顫證多因年老體虛、情志過極、飲食不節(jié)、勞逸失當，致筋脈失養(yǎng)，肝風內(nèi)動，見肢體拘急顫動。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”“掉”有動搖、震動之意，肝主身之筋脈，若機體陽氣虧虛或津血不足，致筋脈失養(yǎng)，則會引起震顫?！端貑枴っ}要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，說明本病與肝腎有關。本病患者為老年女性，年逾古稀，年老體虛，腎主骨生髓，髓海不充，水不涵木，上下俱虛，肝主筋，肝腎精血虧虛，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動，故見面部抽動、肢體顫抖。王肯堂《證治準繩·顫振》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治?！?/p>

LID 的發(fā)病機制復雜，主要原因可能是興奮性神經(jīng)遞質系統(tǒng)的過度激活和抑制性神經(jīng)遞質系統(tǒng)的損傷及失能[3]。LID 發(fā)病機制尚未明確，缺少特效治療藥物，抗帕金森藥物治療和手術治療仍存在不良反應和并發(fā)癥。中醫(yī)治療如針灸、中藥等療法對LID具有改善作用[4]。唐代孫思邈《千金要方》曰：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)。針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也?！碧岢標幉⒂茫墒怪委熜Ч?。

頭針是指在頭部特定部位針刺的治療方法，是治療腦源性疾病的重要療法之一，針刺頭針可改善腦區(qū)局部血流量[5]，從而改善LID 患者的運動癥狀?！邦^為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)以及督脈，均行于頭部，頭是經(jīng)氣匯集的重要部位。根據(jù)不同的分區(qū)方式、穴位選擇等，頭針可分為不同的“派別”，其中“焦氏頭針”是山西焦順發(fā)于1971 年首先提出的，其以大腦皮層機能定位為理論依據(jù)，以針刺為手段治療各種疾病，也是現(xiàn)今臨床常用的頭針選穴方法。舞蹈震顫控制區(qū)為焦氏頭針選穴，位于大腦額葉運動中樞的前部，在頭部定位于運動區(qū)體表投影前方1.5 cm 寬的平行帶，貫穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，相當于大腦皮層中央前回在頭皮上的投影，主治舞蹈病、震顫麻痹等。針刺舞蹈震顫控制區(qū)可增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的表達，減少腦黑質多巴胺神經(jīng)元的缺失[6]，改善運動障礙；頭部電針透穴能改善體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）及脂質過氧化物（LPO）的含量[7]，起到保護神經(jīng)，減輕腦組織損傷的作用。本病病位在腦，針刺舞蹈震顫控制區(qū)加以高頻電針刺激可有效改善LID 患者腦循環(huán)，保護神經(jīng)和大腦，促進運動功能的恢復。百會屬督脈，位居巔頂，內(nèi)通髓海，調(diào)節(jié)大腦和全身，針刺百會穴可減少多巴胺能神經(jīng)元的丟失[8]。馬睿杰教授治療腦病常用百會，用以醒腦寧神，益精填髓，調(diào)節(jié)腦功能，改善腦循環(huán)。

本案患者因肝腎虧虛，致經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，以面部、肢體運動障礙為主，故針刺雙側曲池、手三里、合谷以通經(jīng)絡、行氣血，主要緩解雙上肢肢體抖動癥狀。上述三穴均屬手陽明大腸經(jīng)，“大腸手陽明之脈……從缺盆上頸，貫頰”（《靈樞·經(jīng)脈》），因經(jīng)脈循行于面，針刺此穴也兼治面部抽動、吐舌、流涎等癥狀，體現(xiàn)了遠部取穴的原則。同時，針對面部癥狀，針刺患側太陽穴、地倉、顴髎以促進患側面部的氣血運行，改善嘴角歪斜，體現(xiàn)局部取穴原則，因病程日久，在患側顴髎加灸一壯，起到了溫通經(jīng)脈，加強療效的作用。血海屬足太陰脾經(jīng)，刺之可運脾生血，補血活血，濡養(yǎng)經(jīng)脈。足三里屬足陽明胃經(jīng)，可調(diào)理脾胃，培補后天水谷之海，患者大便秘結，刺之還可調(diào)節(jié)胃腸，通利大便。陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)，為筋會，為筋氣聚會之外，是治療筋病的要穴，刺之可柔筋止顫，舒筋通絡。血海、足三里、陽陵泉配以解溪，均位于下肢，針刺雙側腧穴可疏通肢體經(jīng)絡，緩解雙下肢肢體抖動，也體現(xiàn)了局部取穴的原則。

風池屬足少陽膽經(jīng)，為手足少陽經(jīng)、陽維脈之交會穴，為祛風要穴，針刺風池穴可平肝熄風，祛風通絡?！夺樉拇蟪伞费裕骸八年P四穴，即兩合谷、兩太沖穴是也?！彼年P穴，即為合谷和太沖。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，可平肝熄風止痙；合谷為陽中之陽，主氣，太沖為陰中之陰，主血；合谷屬陽而功在降濁陰，太沖屬陰而功在升清陽，一陰一陽，一上一下，一氣一血，一升一降，雙側合谷、太沖，四穴合用，理上下之陰陽，行一身之氣血，調(diào)氣機之升降，本病針刺四關穴可通經(jīng)活絡，補益肝腎，改善全身肢體癥狀，治療氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)之癥。以上諸穴合用，可起醒腦寧神、熄風止顫之功。

本案患者辨證屬陰虛風動證，病性為本虛標實，虛多實少，以扶正祛邪，標本兼顧為治則，故以麥味地黃丸為主方，滋補肝腎，配以天麻、鉤藤平肝熄風止顫；面部肢體顫動不止，加蟲類藥僵蠶、全蝎、地龍，增強熄風活絡止顫之力；針對大便秘結則加大黃、火麻仁以瀉下通便。諸藥合用，共奏滋陰熄風、補益肝腎、舒筋通絡止顫之效。二診肢體癥狀稍改善，大便秘結仍在，夜寐不安，守一診方去五味子，加蜈蚣、丹參。五味子有收斂固澀之效，易致便秘加重，故去之；蜈蚣為蟲類藥，歸肝經(jīng)，可加強熄風鎮(zhèn)痙、通經(jīng)活絡之效；丹參入心、肝經(jīng)，可活血通經(jīng)安眠。針灸處方加取大腸之募穴天樞，刺之可疏調(diào)腸腑，理氣通便。三診小便正常，仍有夜寐欠佳，故二診處方中去通利小便之澤瀉，加生龍骨、生牡蠣。龍骨歸心、肝經(jīng)，牡蠣味咸而澀，性微寒，歸心、肝、脾、腎經(jīng)，二者生用重鎮(zhèn)平肝，兩藥相配，相須為用，大大增強益陰潛陽、重鎮(zhèn)安神之功。針灸處方加取照海，其為八脈交會穴之一，通于陰蹺脈，是治療失眠之要穴。四診癥狀明顯好轉，睡眠較前改善，故中藥處方中去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉，鉤藤加量。龍骨、牡蠣性寒，長期服用易傷脾胃，致便秘，不宜久服、多服?；颊咚吒纳疲嗜ブ?，換之以味甘性平之琥珀粉，藥性更溫和，還可溫補脾腎、行氣活血。鉤藤加量以增強通經(jīng)活絡之效?；颊哌\動障礙癥狀改善明顯，表明該針灸處方療效顯著，故謹守原方之理。

馬睿杰教授認為，老年人的顫證多是因虛致實，本虛標實，應以補為主，標本兼治。針灸處方中選取了舞蹈震顫控制區(qū)、四關穴、肢體面部腧穴等，巧妙地將各腧穴相配，辨證論治，體現(xiàn)了遠部取穴、局部取穴、經(jīng)驗取穴等原則。其中，頭針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有較好的療效，故治療此類疾病時應重視對頭針的運用。中藥湯劑治療體現(xiàn)了通補兼施思想，以主方麥味地黃丸滋陰，體現(xiàn)了“補”，方中加以平肝熄風藥、通便藥等則體現(xiàn)了“通”。西醫(yī)治療LID 存在誘發(fā)運動障礙的風險，而針灸和湯藥可以在一定程度上減小其風險，值得臨床應用。