結直腸癌患者術前預康復策略的最佳證據總結

龐晨晨 張 媛 王孟妮 李 梅 趙 倩 馮爭爭

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]。目前手術切除是結直腸癌治療的核心環(huán)節(jié)。由于高齡、合并其他疾病或術前接受放化療,導致結直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。手術作為一個重大應激事件,會導致患者術后生理儲備下降[4],術后需數(shù)月才能恢復。癌癥預康復[5]是指從癌癥診斷至急性治療期間實施的一系列連續(xù)的癌癥護理過程,包括術前身體和心理評估,對可能導致術后并發(fā)癥的情況進行預見性地干預,以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生或降低其嚴重程度。有證據[4,6]顯示,通過預康復優(yōu)化結直腸癌手術患者的身體功能,能有效提升患者的功能儲備,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,使患者能夠最大限度地耐受后續(xù)治療,縮短住院時間。中國加速康復外科臨床實踐指南(2021版)[7]亦有提及預康復的益處,但未詳細闡述其具體干預方法。目前,臨床上對于結直腸癌術前預康復策略的實踐存在較大差異,臨床上缺乏具體、統(tǒng)一的標準規(guī)范。本研究系統(tǒng)檢索國內外關于結直腸癌術前預康復干預的文獻,并運用循證醫(yī)學的方法對證據進行評價、整合,以得到最佳證據,旨在為臨床護理人員實施結直腸癌術前預康復干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

依據“6S”金字塔證據模型[8],自上而下檢索UptoDate、BMJ、Best Practice、國際指南協(xié)作網(guidelines international network,GIN)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、蘇格蘭院際指南網(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、國立衛(wèi)生保健研究所(national institute for health and care research,NIHR)、美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會網站(American society of colon and rectal surgeons,ASCRS)、醫(yī)脈通、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據庫、OVID、Cochrane Library、Embase、PubMed、Science Direct及中國知網中關于結直腸癌患者術前預康復策略的文獻。中文檢索詞:“結直腸癌/大腸癌/消化道腫瘤”,“手術/術前/圍術期”,“加速康復/快速康復/預康復/康復”。英文檢索詞:“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectal carcinoma/abdominal surgery”,“preoperative/before operation/preoperation/perioperative period”,“ERAS/ enhance recovery/fast-track surgery/enhanced postsurgical recovery/prehabilitation/ prehab*”;檢索時限為2012年1月1日至2022年6月30日。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺進行注冊(注冊號:ES20221000)。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為結直腸癌手術患者;研究對象年齡≥18歲;研究內容涉及術前預康復;研究類型為指南、臨床決策、最佳實踐手冊、證據總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)、專家共識。排除標準:文獻類型為摘要、提綱及計劃書等;無法獲得全文的文獻;非中英文文獻。

1.3 文獻質量評價

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[9]對指南進行質量評價,從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的清晰性、指南的應用性、編撰的獨立性6個領域,根據符合程度進行賦分,每個條目最高計7分,最低計1分。計算各條目得分領域的標準化百分比,6個領域的標準化得分百分比均≥60%為A級,直接推薦;超半數(shù)領域的標準化百分比為≥30%為B級,需修改完善后推薦;超半數(shù)領域的標準化百分比<30%評為C級,暫不推薦。系統(tǒng)評價、專家共識和RCT均采用澳大利亞JBI循征衛(wèi)生保健中心評價標準工具(2016)[10]進行評價,評價結果為“否”的條目數(shù)>4個為低質量。對于納入證據總結、推薦實踐、臨床決策追溯至原始文獻,按照文獻類型選擇JBI相應的文獻評價工具進行質量評價。由2名經過文獻質量評價培訓的研究人員對納入的文獻進行獨立質量評價,如產生意見分歧時,第三方專家參與討論,最終決定是否納入該文獻。

1.4 證據提取與評價

由2名研究人員采用內容分析法對納入的文獻逐篇提取證據內容,如存在分歧,則由循證護理專家參與討論和評判。采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)(2014版)確定證據分級[11],該系統(tǒng)根據研究設計類型、證據的嚴謹性將納入的證據劃分為5個級別(1～5級)。來自循證衛(wèi)生保健中心的證據,直接采用其原有分級。當存在不同來源的證據產生沖突或同一證據來源于多篇文獻時,則遵照循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究共檢索獲得1 268篇文獻,經初步閱讀文獻標題和摘要、剔除重復文獻,初篩后得到 76篇文獻,進一步閱讀全文并進行質量評價后,最終納入21篇文獻,包括指南6篇[7,12-16]、證據總結2篇[17-18]、推薦實踐1篇[19]、臨床決策 3篇[20-22]、系統(tǒng)評價4篇[23-26]、專家共識3篇[27-29]、RCT 2篇[30-31]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 (n=21)

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南

本研究納入6篇指南[7,12-16]。各指南的質量評價結果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價

本研究納入4篇系統(tǒng)評價[23-26]。 其中Lee等[23]的研究除“所提出的循證問題是否明確”評價為“否”,“文獻的納入標準是否恰當”評價為“不清楚”,其余條目的評價均為“是”;Michael等[24]和Boereboom等[25]2項研究除“是否由2名或2名以上評價者獨立完成文獻質量評價”評價為“不清楚”,其余條目的評價均為“是”。Shen等[26]研究所有條目均評價為“是”。

2.2.3 RCT

本研究納入2篇RCT[30-31]。2項研究在“是否做到了分配隱藏”的評價結果均為“不清楚”,在“是否對干預者實施了盲法”和“是否對結果評測者實施了盲法”條目的評價結果均為“不清楚”,在“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?”的評價結果均為“否”,其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.4 專家共識

本研究共納入3篇專家共識[27-29],3篇文獻所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.5 證據總結、推薦實踐及臨床決策

本研究納入2篇證據總結[17-18],1篇推薦實踐[19]和3篇臨床決策[20-22],均源于高質量證據數(shù)據庫,原始文獻評價結果為“否”的條目數(shù)均<4個。

2.3 證據匯總

最終從術前風險評估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復訓練、預防性抗血栓管理、心理干預6個方面對結直腸癌術前預康復策略的證據進行匯總,得到26條最佳證據。見表3。

表3 結直腸癌術前預康復策略的最佳證據總結

3 討論

3.1 術前風險評估為直腸癌手術患者預康復的首要環(huán)節(jié)

在患者入院時,醫(yī)護人員應共同參與對患者的術前風險評估,快速篩選出高風險人群,及時給予針對性干預措施。由第1～6條證據可知,結直腸癌手術前需要評估患者心肺功能、肝腎功能狀態(tài)、心理狀況、深靜脈血栓形成風險,了解患者有無營養(yǎng)不良及貧血等。吸煙可增加術后切口感染、肺部感染以及血栓栓塞等并發(fā)癥的風險,術前戒煙>4 周可顯著降低切口感染發(fā)生率、縮短住院時間[32-33];術前戒酒可顯著降低術后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率[34]。因此,術前4周應指導結直腸癌手術患者戒煙、戒酒,以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 直腸癌手術患者預康復策略需考慮營養(yǎng)管理、康復訓練、并發(fā)癥的預防及心理干預等多個方面

證據7～26是預康復干預的具體措施,包括營養(yǎng)管理、貧血管理、康復訓練、預防性抗血栓管理、心理干預五大主題。其中,營養(yǎng)管理、康復訓練及心理干預為預康復策略的三大基石。證據7～13是營養(yǎng)管理方面的證據,涵蓋營養(yǎng)管理的適應證、目標能量、干預時機、營養(yǎng)支持的途徑及免疫營養(yǎng)治療。護理人員應注意識別高風險人群,及時給予術前營養(yǎng)支持[28]。由于結直腸癌患者圍術期在應激狀態(tài)下,機體對蛋白質的需求量增加,合成的蛋白質還可參與機體免疫功能、促進傷口愈合。因此,保證術前蛋白質的攝入量十分重要。對于術前營養(yǎng)支持的時機,本研究建議術前患者來門診就診時即可開始指導患者實施口服營養(yǎng)補充劑,且至少持續(xù)1周以上,以改善患者的營養(yǎng)狀況[17,27]。術前對直腸癌患者實施口服營養(yǎng)補充劑干預,可緩解直腸癌患者術后應激反應,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。護理人員在證據轉化時應結合實際,探索結直腸癌院前營養(yǎng)管理模式,將干預時機前移至院前。在營養(yǎng)支持途徑方面,首選腸內營養(yǎng)支持,當腸內營養(yǎng)未達到能量目標時,則加用靜脈營養(yǎng)支持。美國加速康復協(xié)會和圍手術期質量協(xié)會[29]提出,患者術前應接受含有精氨酸、魚油的免疫營養(yǎng),含有精氨酸的免疫營養(yǎng)治療可明顯增加腸道IgA 水平,刺激淋巴細胞功能,并改善傷口愈合。有研究[26]顯示,術前接受免疫營養(yǎng)可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[35-36]。術前免疫營養(yǎng)有助于維持腸道相關淋巴組織功能,刺激組織生長,促進傷口愈合,降低吻合口瘺的發(fā)生率,同時可以調節(jié)腸道屏障功能障礙。

康復訓練是結直腸癌外科手術術前預康復的核心策略,本研究中證據15～21為康復訓練方面的證據,包括康復訓練的時機、康復訓練前評估、運動禁忌、康復訓練的類型及方法等。根據JBI對腹部手術預康復證據總結的建議[18],結直腸癌患者的術前康復訓練主要包括有氧運動、抗阻運動和呼吸訓練。研究者發(fā)現(xiàn)術前進行有氧訓練結合阻力訓練可改善患者6 min步行試驗及爬樓梯測試結果,而在預防術后肺部相關并發(fā)癥方面證據不足[37]。呼吸訓練是預防結直腸癌手術患者術后肺部并發(fā)癥最充分的證據。呼吸訓練包括深呼吸和有效咳嗽、吹氣球、縮唇呼吸等,呼吸訓練能夠增加呼吸肌力,改善肺功能;在進行吸氣肌訓練時需借助器械,可使用吸氣閾值負荷設備、吸氣阻力訓練,從而達到吸氣肌訓練的效果[30]。以上康復訓練計劃應由具有康復醫(yī)學專業(yè)知識的人員監(jiān)督和實施,應針對每位患者身體素質、健康狀況量身定制康復訓練處方,確定運動的強度、頻率及持續(xù)時間。本研究證據中提出的干預時間、頻率等是在追溯證據來源的原始研究后給出的參考。由于研究對象、康復訓練方案的異質性,各項研究對于結直腸癌手術術前行康復訓練的安全性、可行性仍存在爭議。而根據Singh等[38]的研究結果顯示,結直腸癌患者進行康復訓練是安全可行的,且有利于改善患者的健康結局,而與訓練方式、監(jiān)督水平、手術或化療的持續(xù)時間無關。根據JBI證據總結和臨床決策的推薦[18,21],擇期手術建議在術前4周開始進行運動訓練,尤其是對于圍手術期并發(fā)癥風險較高的患者。而在我國的醫(yī)療環(huán)境中,癌癥診斷和手術之間的時間有限,在臨床實踐中對結直腸癌患者實施術前鍛煉具有挑戰(zhàn)性。

此外,本研究形成預康復策略的證據中提示術前還應關注貧血管理、預防性抗血栓管理、心理干預,尤其是高風險患者,需積極實施預康復干預。因此,結直腸癌術前預康復需建立在評估、營養(yǎng)支持、 康復、心理護理等基礎上,通過完善術前風險評估,識別高風險人群,針對性地實施預康復干預。

4 結論

本研究從術前風險評估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復訓練、預防性抗血栓管理、心理干預6個方面總結出結直腸癌手術患者的預康復策略。術前風險評估為直腸癌手術患者預康復的首要環(huán)節(jié),營養(yǎng)管理、康復訓練及心理干預為預康復策略的基石,此外還應關注干預時機。在證據轉化時應結合臨床實際,對結直腸癌手術患者實施適合個體的預康復管理模式。值得注意的是,預康復領域在未來的研究應更多地聚焦于高風險結直腸癌手術患者,且在將證據轉化時需充分考慮臨床實踐環(huán)境、醫(yī)護工作模式,并結合患者意愿,并充分考慮每條證據的可行性、適宜性,建立結直腸癌患者術前預康復管理體系。