外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌與腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究

蔣玲玲 李云 盛奎 張麗麗 胡陽 張野

摘要：目的 觀察超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓狀韌帶上前路腰方肌阻滯（QLB-LSAL）與腹橫肌平面阻滯（TAPB）對腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)（LPH）后鎮(zhèn)痛與恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法 選擇擇期行LPH患者58例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為弓狀韌帶組和腹橫平面組，每組29例。弓狀韌帶組在術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)QLB-LSAL，腹橫平面組在術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)肋緣下TAPB，2組均每側(cè)給予0.33%的羅哌卡因20 mL，術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄2組患者術(shù)后2、4、6、12、24和48 h靜息和運動數(shù)字評價量表（NRS）評分，術(shù)前1 d、術(shù)后1和3 d進(jìn)行15項恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）評分，圍手術(shù)期麻醉藥物用量，PCIA按壓次數(shù)，48 h補救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率及術(shù)后首次下床時間。結(jié)果 與腹橫平面組相比，弓狀韌帶組術(shù)后2、4、6、12、24和48 h運動NRS評分，術(shù)后2、4、6、12和24 h靜息NRS評分降低（P＜0.05），術(shù)后1 d和3 d QoR-15評分增加（P＜0.05），弓狀韌帶組患者圍手術(shù)期瑞芬太尼和舒芬太尼用量、術(shù)后48 h使用補救鎮(zhèn)痛藥物比例、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PONV發(fā)生率及術(shù)后首次下床時間降低（P＜0.05）。結(jié)論 QLB-LSAL阻滯對LPH術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和恢復(fù)質(zhì)量優(yōu)于TABP阻滯。

關(guān)鍵詞：麻醉；疼痛，手術(shù)后；麻醉恢復(fù)期；腹橫肌平面阻滯；弓狀韌帶上前路腰方肌阻滯

中圖分類號：R614.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230884

Study on analgesic effect of anterior quadratus lumborum block at lateral supra-arcuate ligament and transversus abdominis plane block in analgesia? in

patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy

JIANG Lingling， LI Yun， SHENG Kui， ZHANG Lili， HU Yang， ZHANG Ye△

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，

Key Laboratory of Anesthesiology and Perioperative Medicine of Anhui Higher Education Institutes，

Anhui Medical University， Hefei 230601， China

△Corresponding Author E-mail： zhangye_hassan@sina.com

Abstract： Objective To observe the effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at lateral supra-arcuate ligament （QLB-LSAL） and transversus abdominis plane block （TAPB） on analgesia and recovery quality after laparoscopic partial hepatectomy （LPH）. Methods Fifty-eight patients underwent elective LPH were selected and divided into the quadratus lumborum group or the transversus abdominis group randomly， with 29 patients in each group. The quadratus lumborum group received bilateral QLB-LSAL， and the transversus abdominis group received bilateral subcostal TAPB block before surgery. Both groups received 20 mL of 0.33% ropivacaine on each side. All patients used patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） postoperatively. The numeric rating scale （NRS） scores for rest and movement were recorded at 2， 4， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively， as well as the Quality of Recovery-15 （QoR-15） scores at 1 day preoperatively， 1 and 3 days postoperatively. The perioperative anesthetic agent consumption， PCIA pressing frequency， remedial analgesia use in 48 h， postoperative nausea and vomiting （PONV） incidence and time of first out-of-bed mobilization were also recorded. Results Compared with the transversus abdominis group， the quadratus lumborum group had lower movement NRS scores at 2， 4， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively， and lower rest NRS scores at 2， 4， 6， 12 and 24 hours postoperatively （P＜0.05）. The quadratus lumborum group had higher QoR-15 scores at 1 and 3 days postoperatively （P＜0.05）. Patients in the quadratus lumborum group had reduced perioperative remifentanil and sufentanil consumption， postoperative 48-hour rescue analgesia use， PCIA pressing frequency， PONV incidence and time of first out-of-bed mobilization （P＜0.05）. Conclusion QLB-LSAL block provides superior analgesic effects and recovery quality compared to TAPB block after LPH.

Key words： anesthesia; pain， postoperative; anesthesia recovery period; abdominal transverse muscle plane block; anterior lumbar quadratus muscle block on the arcuate ligament

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提倡多模式鎮(zhèn)痛。腹腔鏡下肝臟部分切除術(shù)（laparoscopic partial hepatectomy，LPH）由于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后痛感明顯。神經(jīng)阻滯已成為LPH術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的常規(guī)組成部分［1］。目前，LPH最常用的神經(jīng)阻滯方案是腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB），但TAPB存在鎮(zhèn)痛強度不足，作用時間有限，對內(nèi)臟痛無效等缺點［2］。外側(cè)弓狀韌帶上前路腰方肌阻滯（quadratus lumborum block of lateral arcuate ligament，QLB-LSAL）技術(shù)是一種新型的腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）入路方案。目前認(rèn)為QLB-LSAL具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好，作用時間長等優(yōu)點［3］，能對腹腔鏡全子宮切除術(shù)、腹腔鏡腎臟手術(shù)等提供良好的鎮(zhèn)痛效果［4-5］。然而，目前有關(guān)QLB-LSAL用于LPH的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和早期恢復(fù)質(zhì)量尚不清楚。本研究旨在比較QLB-LSAL與TAPB對LPH術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，以明確QLB-LSAL是否為LPH更優(yōu)的神經(jīng)阻滯方案，旨在完善LPH術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年8月—2023年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行LPH患者58例，年齡18～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American standards association，ASA）分級Ⅱ—Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18 kg/ m2或BMI≥30 kg/ m2；慢性阿片類藥物成癮或長期酗酒者；局麻藥過敏者；穿刺部位感染或凝血功能異常者；術(shù)前有認(rèn)知功能障礙和無法配合評估者；有嚴(yán)重的心肺功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。58例患者按照隨機數(shù)字表法分為弓狀韌帶組和腹橫平面組，每組29例。隨機雙盲條件下，由1位工作15年的麻醉醫(yī)師對2組患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，1位麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后疼痛評分。2組性別、年齡、ASA分級和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（YX2022-105），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 主要藥物及儀器 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031071）、依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20020511）購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）、瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H200330197）購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）購自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字HJ20170311）購自北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20183054）購自遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司，羅哌卡因購自Astra Zeneca AB公司。麻醉機A5型購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)SII型購自富士膠片索諾聲股份有限公司，鎮(zhèn)痛泵ZZB-Ⅲ型購自江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司。

1.3 神經(jīng)阻滯 （1）弓狀韌帶組行雙側(cè)QLB-LSAL?；颊呷?cè)臥位，將低頻超聲探頭放置于旁開脊柱4～5 cm的矢狀面進(jìn)行掃描，找到第12肋骨后將超聲探頭平行向脊柱正中矢狀面移動，移動過程中可發(fā)現(xiàn)L1橫突。在T12和L1之間找到腰方肌，通過窗簾征定位胸膜位置，通過膈肌雙軌征確定膈肌位置。將探頭沿中線旋轉(zhuǎn)90°，探頭位于脊柱旁正中位置，膈肌與腰方肌之間的三角間隙即為QLB-LSAL穿刺區(qū)域。采用短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)，當(dāng)22 G針頭針尖抵達(dá)膈肌與腰方肌的三角間隙時，采用水分離技術(shù)確定針尖位置正確，回抽無異常后，給予0.33%的羅哌卡因20 mL。對側(cè)用同樣的方式，同樣的藥物濃度和劑量進(jìn)行阻滯。（2）腹橫平面組進(jìn)行雙側(cè)TABP。選擇肋緣下入路進(jìn)行阻滯。患者平臥位，使用低頻探頭先找到患者的腹直肌，再向外側(cè)移動探頭至腹直肌與腹橫肌移行處，用20 G穿刺針沿長軸平面內(nèi)進(jìn)針至腹直肌與腹橫肌之間，回抽無血，采用水分離技術(shù)確定穿刺針針尖位置準(zhǔn)確無誤后，注入0.33%羅哌卡因20 mL。在注入過程中穿刺針針尖逐漸向外側(cè)推進(jìn)。對側(cè)用同樣的方式，同樣的藥物濃度和劑量進(jìn)行阻滯。2組患者均在阻滯后5、15 min采用冰塊確認(rèn)患者阻滯效果和感覺阻滯平面。

1.4 麻醉方案 患者完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈并持續(xù)面罩給氧4 L/min。給予咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg后進(jìn)行橈動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP）。全麻誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。待藥物起效后進(jìn)行氣管插管和機械通氣。呼吸頻率（RR）12～20次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），潮氣量（VT）6～8 mL/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注藥物有瑞芬太尼0.1～0.3 mg·kg-1·min-1，丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，間斷給予七氟醚0.25%～2%，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg?；颊咝g(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉重癥監(jiān)護(hù)室。所有患者術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛泵使用舒芬太尼2 mg/kg、多拉司瓊25 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，每次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。如患者使用PCIA后靜息數(shù)字評價量表（numeric rating scale，NRS）評分>4分，可靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，15 min后若NRS仍>4分，可靜脈給予舒芬太尼5～10 mg。

1.5 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：2組患者術(shù)后2、4、6、12、24及48 h靜息和運動時行NRS評分。次要指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期患者恢復(fù)質(zhì)量評分。使用15項恢復(fù)質(zhì)量量表（quality of recovery questionnaire 15，QoR-15）評分對患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和3 d恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評估。（2）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。圍手術(shù)期瑞芬太尼、舒芬太尼和丙泊酚用量、術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)、術(shù)后48 h PCIA按壓次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率及術(shù)后首次下床時間（從手術(shù)結(jié)束開始計時）。（3）48 h內(nèi)呼吸抑制及低血壓等神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用GraphPad 9.0和SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以[x] ±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。NRS及QoR-15評分采用重復(fù)測量資料方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)后住院時間比較 2組患者手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 2組術(shù)后不同時間點靜息和運動NRS評分比較 2組不同時點NRS評分重復(fù)測量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中弓狀韌帶組術(shù)后2、4、6、12和24 h靜息NRS評分，術(shù)后2、4、6、12、24和48 h運動NRS評分均低于同時點腹橫平面組（P＜0.05）。2組患者術(shù)后48 h靜息NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 2組患者圍手術(shù)期QoR-15評分比較 2組患者圍手術(shù)期不同時點QoR-15評分重復(fù)測量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中弓狀韌帶組術(shù)后1 d和3 d QoR-15評分高于腹橫平面組（P＜0.05），2組患者術(shù)前1 d QoR-15評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.4 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與腹橫平面組相比，弓狀韌帶組患者圍手術(shù)期瑞芬太尼和舒芬太尼用量、術(shù)后48 h使用補救鎮(zhèn)痛藥物比例、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PONV發(fā)生率及術(shù)后首次下床時間降低（P＜0.05）。2組患者圍手術(shù)期丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)比較 2組患者術(shù)后48 h均未出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓等神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的普及，LPH已成為肝臟或膽道疾病的常規(guī)術(shù)式。LPH手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后不僅有切口痛，深部組織內(nèi)臟痛也很嚴(yán)重。LPH常規(guī)神經(jīng)阻滯方案是TAPB，但該技術(shù)最大的局限是無法阻斷內(nèi)臟痛，對LPH術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不理想［7］。QLB-LSAL起效快且作用時間長，對切口痛和內(nèi)臟痛均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。然而，鮮見有關(guān)LPH患者實施QLB-LSAL技術(shù)的研究。本研究結(jié)果顯示，與腹橫平面組相比，弓狀韌帶組明顯減少了患者術(shù)后24 h內(nèi)靜息NRS評分和術(shù)后48 h內(nèi)運動NRS評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛藥物使用比例，表明QLB-LSA技術(shù)是比LPH術(shù)更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案，為優(yōu)化LPH術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案提供了新的可能。同時弓狀韌帶組患者圍手術(shù)期阿片類藥物用量明顯減少，提示QLB-LSAL技術(shù)在對患者實施有效鎮(zhèn)痛的同時可減少阿片化鎮(zhèn)痛使用量，減少因使用阿片類藥物帶來的多種不良反應(yīng)，如弓狀韌帶組患者POVN的發(fā)生率明顯降低。

術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是患者術(shù)后早期健康狀態(tài)的重要評估指標(biāo)。目前，國際通用的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分量表為QoR-15和QoR-40［8］。QoR-15簡便易操作，且有效性已得到認(rèn)可，在臨床研究中被廣泛使用［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，弓狀韌帶組患者術(shù)后1 d和3 d的QoR-15均高于腹橫平面組，且弓狀韌帶組患者術(shù)后首次下床時間較腹橫平面組明顯縮短，提示QLB-LSAL技術(shù)有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，可減少患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

QLB技術(shù)源于2007年提出的后路TABP，根據(jù)QLB入路方式分為前路QLB，后路QLB、外側(cè)QLB、肌肉內(nèi)QLB及最近提出的肋緣下QLB［1，10-11］。局麻藥可通過腰方肌周圍筋膜擴散至胸椎旁間隙被認(rèn)為是QLB重要的作用機制，但由于弓狀韌帶下腰方肌擴散至胸椎旁間隙需要克服內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶的阻礙，QLB效果并不穩(wěn)定，表現(xiàn)為阻滯范圍有限、局麻藥用量過大等［12］。2020年王云教授提出了QLB-LSAL技術(shù)，認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下直接將局麻藥物注射在外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)，藥物更易進(jìn)入低位胸椎旁間隙進(jìn)行擴散［3］。QLB-LSAL技術(shù)操作簡單，阻滯成功率高，可避免傳統(tǒng)QLB因患者胸腰筋膜等結(jié)構(gòu)成像質(zhì)量差導(dǎo)致的阻滯成功率低的問題［13］。研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡腎臟手術(shù)中用QLB-LSAL方案，在阻滯后10 min即可提供T6—L1節(jié)段的皮膚感覺阻滯［13］。目前已證實QLB-LSAL對子宮切除術(shù)［4］、腹腔鏡腎臟切除術(shù)［5］、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)［14］及胸腔鏡肺葉切除術(shù)［15］均具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。然而，本研究發(fā)現(xiàn)QLB-LSAL有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，縮短術(shù)后首次下床時間，但2組住院時間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在擇期LPH中，超聲引導(dǎo)下QLB-LSAL是一種比TAPB更優(yōu)的神經(jīng)阻滯方案，可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。然而，本研究確定QLB-LSAL技術(shù)成功后，阻滯起效時間和感覺阻滯平面均沒有進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，后續(xù)有待增加這2項數(shù)據(jù)并開展QLB-LSAL對術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量影響的多中心、大樣本研究。

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（2023-06-15收稿 2023-08-11修回）

（本文編輯 陸榮展）