“四位一體”護(hù)理管理模式對老年吞咽障礙患者健康管理質(zhì)量的影響

曹源地，路俊英，段瑩瑩

河南省人民醫(yī)院·河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科三病區(qū)，河南 鄭州 450000

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，食物不能被安全、有效地輸送到胃內(nèi)的進(jìn)食障礙［1］。目前，已有多種疾病被明確可導(dǎo)致吞咽障礙，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森病、癡呆、認(rèn)知障礙等引起的吞咽障礙最為常見，其中吞咽障礙是腦卒中患者最嚴(yán)重，也是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為20%～70%［2-3］。同時，老年人是發(fā)生吞咽障礙的高危與主要人群，多項調(diào)查［4-5］結(jié)果均顯示，住院患者中吞咽障礙發(fā)生率較高，其中60 歲以上老年人占多數(shù)。吞咽障礙會導(dǎo)致其誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息、死亡等發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重阻礙患者的治療，影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。相關(guān)研究［6］指出，及早對吞咽障礙患者進(jìn)行識別與管理，能有效改善患者吞咽功能，提升患者營養(yǎng)狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升患者生活質(zhì)量?！八奈灰惑w”護(hù)理管理模式是指由“醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者家屬”組成跨學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊，利用醫(yī)師專業(yè)知識、護(hù)士護(hù)理技能及患者家屬的監(jiān)督協(xié)作，充分挖掘患者自我潛能，調(diào)動患者治療、護(hù)理的積極性及依從性，從而促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提升患者生活質(zhì)量［7］。張麗芳等［8］將“四位一體”管理模式應(yīng)用于支氣管哮喘患者中，發(fā)現(xiàn)其可有效控制哮喘癥狀，提高患者病情控制水平，從而改善患者生活質(zhì)量?；诖?，本研究在老年吞咽障礙患者中應(yīng)用“四位一體”護(hù)理管理模式，探究其對患者健康管理質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年5月樣本醫(yī)院收治的90例老年吞咽障礙患者作為研究對象，通過隨機數(shù)表法將其分為管理組及對照組，每組各45 例。管理組，男27 例，女18例；年齡60～90 歲，平均年齡（69.71±5.63）歲；基礎(chǔ)疾?。耗X卒中26 例，帕金森病7 例，頭頸部腫瘤2 例，其他慢性病10 例；吞咽障礙程度：1 級5 例，2 級8 例，3 級15例，4 級11 例，5 級6 例。對照組，男28 例，女17 例；年齡60～89 歲，平均年齡（70.43±5.76）歲；基礎(chǔ)疾?。耗X卒中27 例，帕金森病6 例，頭頸部腫瘤1 例，其他慢性病11 例；吞 咽 障 礙 程 度：1 級6 例，2 級8 例，3 級17 例，4級9例，5級5例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及吞咽障礙程度等基本資料上具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；符合吞咽障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；患者本人及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯意識不清或認(rèn)知功能障礙，合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全，合并理解障礙、溝通障礙或精神障礙，處于疾病急性期、病情不穩(wěn)或近3 個月內(nèi)做過手術(shù)，家屬不理解、缺乏耐心、依從性較差。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、進(jìn)食護(hù)理、口腔護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練、心理護(hù)理、出院后隨訪等。

1.3.2 “四位一體”護(hù)理管理模式 管理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用“四位一體”護(hù)理管理模式。組建包含醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬在內(nèi)的護(hù)理管理小組，要求組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員具有5 年以上吞咽障礙患者治療、照護(hù)或康復(fù)經(jīng)驗，且具備良好的溝通協(xié)調(diào)及表達(dá)能力，組織學(xué)習(xí)“四位一體”管理、吞咽障礙護(hù)理、功能訓(xùn)練等相關(guān)知識，并召開小組會議，共同探討及制定護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下：（1）院內(nèi)協(xié)同護(hù)理。①在患者入院24 h 內(nèi)了解其基本資料、基礎(chǔ)疾病、吞咽障礙程度、進(jìn)食習(xí)慣、進(jìn)食情況、營養(yǎng)狀況、吞咽障礙程度等情況，采用改良洼田飲水試驗與反復(fù)唾液吞咽測試［9］、 進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具（EAT-10）［10］對患者吞咽功能進(jìn)行評估，同時采用V-VST容積黏度吞咽測驗進(jìn)行床旁進(jìn)食評估［11］。根據(jù)評估結(jié)果幫助患者制定個體化進(jìn)食方案、選擇合適的一口量和液體稠度，并組織病例討論，邀請患者及其家屬共同參加，解釋吞咽功能評估結(jié)果，講解個體化進(jìn)食方案，鼓勵患者及其家屬積極參與制定健康管理計劃[12]。②根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病與評估結(jié)果，對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，采用通俗易懂的語言，由易至難、循序漸進(jìn)地詳細(xì)講解吞咽障礙知識，進(jìn)食注意事項，護(hù)理措施，吞咽功能訓(xùn)練等知識。組織患者家屬進(jìn)行喂食技能培訓(xùn)，內(nèi)容包含患者進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食準(zhǔn)備、食物性狀、一口量、進(jìn)食體位、進(jìn)食方法、口腔護(hù)理、注意事項等，培訓(xùn)形式包含集體授課及個體化床旁指導(dǎo)兩種，定期對患者家屬進(jìn)行理論知識與進(jìn)食技能考核，檢查其對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，對文化程度較低、照顧經(jīng)驗不足及考核不合格的患者家屬，給予一對一針對性強化指導(dǎo)，確保所有患者家屬熟練掌握喂食技能。③醫(yī)護(hù)人員查房時積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，提供專業(yè)指導(dǎo)與情感支持，醫(yī)生著重溝通患者病情、治療、預(yù)后等信息，護(hù)士著重溝通護(hù)理方案、進(jìn)食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等方面內(nèi)容。溝通過程中耐心傾聽患者及其家屬的表述，表示充分理解與感同身受，熱情詢問有哪些不明白之處、顧慮之處、希望得到哪些幫助與指導(dǎo)等，同時根據(jù)患者實際情況評估護(hù)理風(fēng)險與護(hù)理需求、協(xié)調(diào)護(hù)理會診及制定個案管理計劃，并向患者及其家屬解釋個案管理計劃的目的及影響等，取得患者及其家屬的充分理解與配合。④指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，包含咽部冷刺激、舌部訓(xùn)練與口腔訓(xùn)練3 種形式。舌部訓(xùn)練通過伸舌、頂舌、刮舌、卷舌等動作鍛煉舌部肌肉，口腔訓(xùn)練通過鼓腮、張口、呲牙、叩齒、吞咽等動作增強口腔各部分肌肉的協(xié)調(diào)性。以上每個訓(xùn)練動作20 次為1 組，每天早晚各1 組，訓(xùn)練時間為餐后60 min，咽部冷刺激訓(xùn)練時間為餐前20 min，早晚各1 組。鼓勵患者家屬做好訓(xùn)練協(xié)助與監(jiān)督工作，及時發(fā)現(xiàn)與報告訓(xùn)練遇到的問題，并注意患者的情緒、心理變化，多與患者進(jìn)行溝通交流，多鼓勵、安撫、獎勵患者，還可邀請訓(xùn)練效果、情緒狀態(tài)較好的患者或配合度較好、相關(guān)知識掌握較好的患者家屬現(xiàn)身說法，分享自身經(jīng)歷、經(jīng)驗與感受，講解自身遇到的問題、調(diào)節(jié)身心的方法、克服問題的方法等。（2）院外協(xié)同護(hù)理。①患者出院前2～3 d 與患者及其家屬進(jìn)行一對一溝通交流，評估患者出院需求，制定患者出院計劃，給予出院指導(dǎo)與幫助，告知出院后隨訪計劃安排，并再次進(jìn)行吞咽功能評估、床旁進(jìn)食評估以及患者與患者家屬對相關(guān)知識、進(jìn)食技能、康復(fù)訓(xùn)練等掌握程度的評估。根據(jù)評估結(jié)果給予針對性指導(dǎo)與培訓(xùn)，同時建立微信溝通交流群，邀請患者及其家屬加入，引導(dǎo)患者及患者家屬互相鼓勵、互相交流、互相幫助，醫(yī)護(hù)人員在群內(nèi)推送患者基礎(chǔ)疾病、吞咽障礙、進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識，隨時接受患者及其家屬的咨詢，對提出的問題及時予以解答。②通過微信、電話、家庭訪視等形式進(jìn)行定期隨訪，每次隨訪前1 d 通過微信群或其他聯(lián)系方式與患者及其家屬取得聯(lián)系，提前約定隨訪時間、地點及形式，對患者每餐進(jìn)食量、進(jìn)食情況、康復(fù)訓(xùn)練依從性、吞咽功能改善以及患者家屬訓(xùn)練協(xié)助與監(jiān)督配合等情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果給予針對性指導(dǎo)，并重點加強吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食的現(xiàn)場指導(dǎo)與示范。③引導(dǎo)患者及其家屬表述居家康復(fù)遇到的問題、造成的影響等情況，幫助列舉問題清單、設(shè)立可行目標(biāo)、調(diào)整管理計劃，鼓勵患者及其家屬努力達(dá)成目標(biāo)、執(zhí)行管理計劃，并告知在下一次隨訪時反饋目標(biāo)達(dá)成情況及遇到的問題。隨后每次隨訪均以與患者及其家屬共同探討目標(biāo)達(dá)成情況、引導(dǎo)患者描述問題情景或事件、識別心理問題、調(diào)整管理計劃為主題，同時在約定隨訪時，鼓勵患者或患者家屬提出對自身疾病、治療、生活、護(hù)理、康復(fù)及心理等方面的問題，與患者及其家屬共同探討、制定管理目標(biāo)及具體措施。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）評估兩組患者吞咽功能［13］，SSA 分為3 個部分：①患者呼吸、意識、軟腭運動、唇的閉合、自主咳嗽、咽反射、頭與軀干的控制。②囑患者吞咽5 mL水3次，觀察患者喉運動、吞咽時喘鳴、吞咽后喉功能及有無重復(fù)吞咽等情況。③上述無異常后，囑患者吞咽60 mL 水，觀察吞咽所需時間、有無咳嗽等情況。該量表總分18～46 分，得分越高表明吞咽功能越差。（2）統(tǒng)計兩組患者誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)風(fēng)險等不良事件發(fā)生率，其中營養(yǎng)風(fēng)險采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（NSR 2002）進(jìn)行評估［14］，以NSR 2002 評分≥3 分視為存在營養(yǎng)風(fēng)險。（3）采用吞咽特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［15］評估兩組患者生活質(zhì)量情況，SWAL-QOL 包含食欲、選擇食物、進(jìn)食時間、心理負(fù)擔(dān)、恐懼、語言交流、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠及吞咽癥狀11 個維度，共44 個條目，采用Likert 5 級評分法，各條目由差至好分別計分1～5分，總分44～220分，得分越低表明吞咽狀況及生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分情況

干預(yù)前，兩組患者吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者吞咽功能評分均顯著好于干預(yù)前，且管理組患者吞咽功能評分明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分情況 分

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況

實施“四位一體”護(hù)理管理模式后，管理組患者不良事件發(fā)生率為13.33%，對照患者不良事件發(fā)生率為37.78%，管理組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分情況

實施“四位一體”護(hù)理管理模式后，管理組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

項目心理負(fù)擔(dān)進(jìn)食時間食欲癥狀頻率選擇食物語言交流恐懼心理健康社會交往睡眠疲勞總分管理組（n=45）7.35±0.61 5.48±0.76 11.45±1.03 39.62±1.35 7.39±0.97 6.53±0.42 13.25±1.18 17.31±1.26 16.25±1.14 7.49±0.65 11.32±1.43 141.97±4.58對照組（n=45）5.29±0.73 4.15±0.86 9.82±1.91 35.77±1.65 6.32±1.17 5.43±0.89 11.76±1.41 12.84±1.39 13.57±1.52 5.94±0.71 9.45±1.32 127.68±5.74 t值14.526 7.774 5.039 12.114 4.723 7.498 5.436 15.983 9.462 10.802 6.446 13.054 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年人群的健康管理正面臨嚴(yán)峻考驗［16］。老年人受其口、咽、食管部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變及疾病、藥物等多種因素影響，吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)30%～40%。癥狀輕者常自覺存在哽咽感，癥狀較重者可出現(xiàn)嗆咳，甚至窒息，若未得到及時有效的治療與護(hù)理，病死率及致殘率將明顯增高［17-18］。同時，受經(jīng)濟條件的限制，絕大多數(shù)輕、中度吞咽障礙患者在病情穩(wěn)定后常選擇居家康復(fù)，此時患者的進(jìn)食將依賴于家屬的照護(hù)，但患者家屬往往缺乏專業(yè)喂食知識與技能，風(fēng)險意識較為薄弱，容易導(dǎo)致患者得不到良好的延續(xù)性護(hù)理［19］，嚴(yán)重影響其吞咽功能恢復(fù)，從而降低生活質(zhì)量。因此，探究一種科學(xué)、有效的護(hù)理管理模式，為老年吞咽障礙患者提供全程、全面的高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，對提高患者康復(fù)效果，改善預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，在醫(yī)療資源日益緊張的環(huán)境下，隨著醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，患者家屬的陪伴與照料越來越受到重視，患者家屬參與護(hù)理在臨床中逐漸得到推廣。相關(guān)研究［20-22］指出，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式可顯著改善患者居家康復(fù)效果，有利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高患者家屬照料能力、患者自護(hù)能力及患者生活質(zhì)量均具有積極作用。家屬協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中，發(fā)現(xiàn)能明顯提高患者自護(hù)能力，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，從而提升患者生活質(zhì)量［23-24］。本研究在老年吞咽障礙患者中應(yīng)用“四位一體”護(hù)理管理模式，通過包含醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬在內(nèi)的護(hù)理管理小組，加強醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)患之間的溝通協(xié)作，鼓勵患者及患者家屬直接參與患者健康管理計劃的探討、制定與實施，患者入院后及時對其進(jìn)行綜合評估，同時對吞咽障礙安全性和有效性方面存在的風(fēng)險進(jìn)行篩查，幫助患者選擇合適的一口量和液體稠度，由管理小組聯(lián)合患者及患者家屬共同制定個體化進(jìn)食方案與健康管理計劃，根據(jù)評估結(jié)果對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，并對患者家屬進(jìn)行包含進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食準(zhǔn)備、食物性狀、一口量、進(jìn)食體位、進(jìn)食方法等內(nèi)容在內(nèi)的專業(yè)培訓(xùn)，提升患者家屬對照護(hù)知識與照護(hù)技能的掌握程度，鼓勵患者家屬積極參與訓(xùn)練協(xié)助與監(jiān)督工作，充分調(diào)動患者家庭的支持作用[25]。同時，幫助患者制定出院計劃，通過微信、電話及家庭訪視等形式進(jìn)行隨訪，保證醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的有效溝通，隨時了解患者居家進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練及吞咽功能改善等情況，便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實際情況調(diào)整健康管理計劃及進(jìn)行針對性指導(dǎo)，使患者的康復(fù)進(jìn)程得以延續(xù)，從而改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，“四位一體”護(hù)理管理模式充分調(diào)動了患者家庭的支持作用，為老年吞咽障礙患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能有效提高老年吞咽障礙患者的康復(fù)效果，有利于改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，將“四位一體”護(hù)理管理模式應(yīng)用于老年吞咽障礙患者的健康管理中，能顯著提高健康管理質(zhì)量，降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率，有助于改善患者吞咽功能，促進(jìn)患者的康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。