1例嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法患者的護(hù)理

陳 芳，李夢(mèng)莉，李媛媛

湖南省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤血液內(nèi)科，湖南 長沙 410006

嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（CAR-T）是臨床用于血液系統(tǒng)癌癥及實(shí)體腫瘤的一種治療手段。目前已經(jīng)有2種CAR-T 治療藥物被中國藥監(jiān)局批準(zhǔn)應(yīng)用到臨床。研究［1］顯示，CD19 CAR-T 細(xì)胞治療復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者，緩解率能達(dá)到35%～52%。然而，由于CAR-T 細(xì)胞治療費(fèi)用昂貴，目前在臨床應(yīng)用較少。且CAR-T 治療過程中可能會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)及全身性不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、脫靶效應(yīng)及各種過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、血細(xì)胞降低等。以上并發(fā)癥一旦發(fā)生，會(huì)增加治療難度，加重患者自身的不適感，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。為了促進(jìn)CAR-T 治療的效果，需積極預(yù)防以上毒副反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)揮CAR-T 細(xì)胞治療的最大效果［2］。 2022年1月湖南省腫瘤醫(yī)院收治湖南省首例商業(yè)化CAR-T 療法患者，經(jīng)化療和個(gè)性化護(hù)理，無以上毒副作用發(fā)生，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，72 歲，于2021 年7 月診斷為DLBCL，并于2021 年8—10 月接受4 次RCHOP 化療方案治療未見好轉(zhuǎn)；采用1 次二線化療方案（OR2 利妥昔單抗+來那度胺+奧布替尼）后病情發(fā)生進(jìn)展，被評(píng)估為難治性DLBCL。樣本醫(yī)院接診后患者生命體征穩(wěn)定，無特殊不適。診斷為DLBCL化療后進(jìn)展ⅠA 期，動(dòng)脈硬化，高血壓1 級(jí)，采用CAR-T細(xì)胞療法。

1.2 治療過程和臨床轉(zhuǎn)歸

患者于2021 年12 月28 日入院，入院后，完善血液檢查，CT，心電圖，彩超，CT 示回盲腸腫塊，彩超示肝囊腫。2021 年12 月31 日患者有化療指征，擬行FC 方案化療，化療前予以護(hù)胃、止嘔等對(duì)癥支持治療?；? d，每天遵醫(yī)囑心電監(jiān)測(cè)1 h，2022年1月5日患者心、肝、腎功能、免疫功能、電解質(zhì)等未見明顯異常；白細(xì)胞（WBC）1.57×109/L，血清鐵蛋白156.2 ug/L。給予患者CAR-T細(xì)胞2.8 mL，靜脈推注時(shí)長5 分36 秒，回輸順利，回輸后給予對(duì)癥治療。2022 年1 月10 日，患者回輸后WBC 下降至0.42×109/L，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，住院期間未出現(xiàn)感染，CAR-T細(xì)胞在患者體內(nèi)擴(kuò)增良好。1月28日，血常規(guī)檢查患者CRS 恢復(fù)正常，未發(fā)生WBC 等并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，予以出院，隨訪3 個(gè)月，患者恢復(fù)良好，腫瘤獲得影像學(xué)上的完全緩解。

2 護(hù)理

2.1 CAR-T細(xì)胞治療前的護(hù)理

2.1.1 CAR-T 細(xì)胞采集的護(hù)理 為了保證CAR-T 細(xì)胞采集過程的順利，我們從環(huán)境和患者兩個(gè)方面做了充分的準(zhǔn)備。首先，CAR-T 細(xì)胞采集過程中對(duì)環(huán)境要求嚴(yán)格。因此，保持采集場(chǎng)所清潔、衛(wèi)生，每天定時(shí)紫外線消毒，室內(nèi)溫度保持在18～20 ℃；濕度保持在50%～60℅。其次，在患者方面，為了避免血脂對(duì)血液質(zhì)量的影響，在采集前1 d 囑咐患者進(jìn)食清淡食物；同時(shí)，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹采集的目的、方法、流程及注意事項(xiàng)等。采集期間，保持采集通路的順暢，監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)備好必備的干預(yù)設(shè)備［3］，且密切觀察患者表情、癥狀?；颊咴贑AR-T細(xì)胞采集過程中生命體征平穩(wěn)，無頭痛、心慌等癥狀。采集結(jié)束，撤去采集設(shè)備，回輸管路內(nèi)剩余血液。將采集好的細(xì)胞置于冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.1.2 清淋化療的護(hù)理 清淋化療用藥：氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺，連續(xù)治療3 d。環(huán)磷酰胺用藥前2 h 靜滴生理鹽水，期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，記錄患者每天的進(jìn)出量。指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮蔬菜水果，多食肉蛋奶，食物及餐具用微波爐或高壓鍋消毒，飯后協(xié)助患者用溫鹽水漱口?；熀蠡颊咴V乏力，指導(dǎo)患者臥床休息，在床上進(jìn)行抬腿、臀部運(yùn)動(dòng)，每天幫患者按摩腹部?；颊呋熎陂g每天監(jiān)測(cè)大便的顏色及性狀，患者化療未出現(xiàn)便秘、嘔吐等情況，心電監(jiān)護(hù)未發(fā)生異常。

2.2 CAR-T細(xì)胞輸注時(shí)的護(hù)理

接受清淋化療后患者WBC 降至1.57×109/L，轉(zhuǎn)至千級(jí)層流病房，不允許探視。1 月5 日，CAT-T 細(xì)胞在室溫下復(fù)蘇后，在2 h 內(nèi)完成回輸。輸注時(shí)雙人核對(duì)，將速度控制在0.5 mL/ min，床旁備好搶救設(shè)備及藥品，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。輸注前建立靜脈通道，并靜滴100 mL 的生理鹽水沖洗管路。細(xì)胞輸注結(jié)束后，用250 mL 生理鹽水沖洗管路。患者為老年高血壓、冠心病患者，給藥前患者血壓為122/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給藥后患者血壓升高，為150/98 mmHg。為減輕患者壓力，輸注期間護(hù)士全程守護(hù)，安慰患者轉(zhuǎn)移注意力。給藥后連續(xù)監(jiān)控患者生命體征。輸注期間未發(fā)生輸液反應(yīng)。

2.3 CAR-T細(xì)胞治療后的護(hù)理

2.3.1 成立細(xì)節(jié)護(hù)理小組專人護(hù)理 CAR-T治療方法作為臨床中一種新型的治療腫瘤疾病的精準(zhǔn)靶向療法，由于這種疾病的特殊性，在為患者提供治療的同時(shí)給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)意義重大。細(xì)節(jié)護(hù)理將常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理細(xì)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)［4］。因此，科室成立專門的細(xì)節(jié)護(hù)理小組，對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識(shí)以及技巧的培訓(xùn)，要求每一位小組成員考核合格之后才能允許為患者進(jìn)行護(hù)理，并且每班固定專人進(jìn)行護(hù)理，以保障該個(gè)案的護(hù)理質(zhì)量。小組成員通過對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理以外，還進(jìn)行了專業(yè)心理護(hù)理以及環(huán)境護(hù)理等細(xì)節(jié)護(hù)理，降低了患者的不良情緒，同時(shí)為患者營造了一個(gè)良好的病房環(huán)境。并做好與患者之間的溝通，及時(shí)為患者講解相關(guān)操作的目的，有效提高了患者對(duì)于治療過程的認(rèn)知程度，從而有效提高了患者的配合度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，最終取得了一個(gè)較好的護(hù)理效果。

2.3.2 常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）CAR-T細(xì)胞輸注后血細(xì)胞減少的護(hù)理?；颊咻斪AR-T 細(xì)胞后2 d，WBC 為0.75×109/L，血小板及血紅蛋白維持在正常值。因此，需重點(diǎn)預(yù)防患者感染，細(xì)節(jié)護(hù)理小組分別從生活、飲食等方面進(jìn)行了把控。飲食方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮衛(wèi)生易消化食物，餐具高溫消毒。生活方面，每天更換衣物及床單，保持衣物及床單清潔。早中晚給予患者口腔護(hù)理及會(huì)陰抹洗，大便后指導(dǎo)患者用醋酸氯己定稀釋液坐浴。室溫維持在22～24 °C ，床單及房間桌椅每天用84消毒液擦拭2次，護(hù)理人員穿隔離衣進(jìn)入病房進(jìn)行操作，患者治療用物均為專用且每班消毒。每2 小時(shí)指導(dǎo)患者用溫鹽水和制霉菌素稀釋液含漱1 次?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)感染跡象。（2）CRS的觀察與護(hù)理。CRS是CAR-T細(xì)胞療法中常見的毒性反應(yīng)，然而CRS早期癥狀無特異性，早期診斷的難度較大，因此早期采取干預(yù)措施預(yù)防CRS 的發(fā)生意義重大［5］。CRS 管理的關(guān)鍵方面包括支持護(hù)理和干預(yù)措施［6］。CAR-T 細(xì)胞輸注后，每3 d 采血1 次，監(jiān)測(cè)CAR-T 細(xì)胞擴(kuò)增情況。建立護(hù)理訪視表，記錄患者每天的生命體征、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及鐵蛋白水平，持續(xù)24 h 心電監(jiān)護(hù)，每天檢測(cè)尿酸和電解質(zhì)。嚴(yán)格記錄患者的24 h尿量，同時(shí)檢測(cè)患者的肝腎功能［7］，記錄患者異常體征。提前告知患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的癥狀，發(fā)生時(shí)間一般在10 d內(nèi)，提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力。經(jīng)過專業(yè)的護(hù)理和評(píng)估，患者住院期間以上觀察指標(biāo)在治療后20 d內(nèi)維持在正常范圍內(nèi)，患者也未出現(xiàn)可能的癥狀，未發(fā)生CRS。（3）神經(jīng)毒性的觀察與護(hù)理。免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）為CAR-T 細(xì)胞療法治療期間出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為神經(jīng)毒性，其癥狀包括識(shí)字困難、失語和混亂，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為意識(shí)模糊、昏迷、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙和腦水腫［8-9］。 責(zé)任護(hù)士利用ICANS 共識(shí)［10］分級(jí)評(píng)估患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，評(píng)估結(jié)果為1 級(jí)，并應(yīng)用免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)腦?。↖CE）評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)評(píng)估患者是否有意識(shí)水平下降、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)異常、頭痛、震顫、眩暈?；颊呙刻霫CE 評(píng)分在9 分，表明患者未出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。（4）腸穿孔的觀察與護(hù)理?；颊吣[瘤位于回盲部腸壁，CAR-T治療療效迅速，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，從而引起腸穿孔。從患者入院后每天評(píng)估其大便的顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。治療期間囑其以流質(zhì)飲食為主，多食新鮮蔬菜水果。減輕腹部張力，保持大便通暢，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，避免過度勞累，精神緊張。患者輸注CAR-T細(xì)胞后大便未出現(xiàn)明顯異常，未發(fā)生腸穿孔。

2.3.3 基于個(gè)體化解決模式的心理護(hù)理 商業(yè)化CAR-T細(xì)胞療法價(jià)格高昂?；颊咴鲃?dòng)向責(zé)任護(hù)士提及對(duì)治療的擔(dān)憂，以及治療費(fèi)用壓力。本案例中，責(zé)任護(hù)士采用針對(duì)性心理護(hù)理模式［11］給予患者個(gè)性化心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在日常護(hù)理工作中使用心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行心理痛苦評(píng)估，患者評(píng)分為2～3 分。責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取以下措施：（1）主動(dòng)關(guān)心安慰患者，與患者及家屬多溝通，主動(dòng)添加患者家屬的微信，及時(shí)了解患者心里的想法，實(shí)施干預(yù)。（2）每天給予患者無微不至的人文關(guān)懷，如告知患者商業(yè)保險(xiǎn)可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，給患者提供消過毒的書籍、紙牌等娛樂設(shè)施，轉(zhuǎn)移患者注意力。鼓勵(lì)兒女晚輩與患者視頻，提供精神動(dòng)力。（3）重視患者主訴，對(duì)于患者的疑問作出細(xì)致的解答，關(guān)注患者心理狀態(tài)和情緒變化，給予信心及肯定，讓患者充分相信醫(yī)生護(hù)士，不因檢查結(jié)果而焦慮。本例患者通過針對(duì)性心理護(hù)理模式護(hù)理，情緒穩(wěn)定，積極配合治療，使用心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分為2分，未出現(xiàn)焦慮、抑郁表現(xiàn)。

2.3.4 提供個(gè)性化的膳食指導(dǎo)，保證患者營養(yǎng) 患者的營養(yǎng)狀況是患者治療效果的一個(gè)因素，為了促進(jìn)患者恢復(fù)，我們?cè)诨颊咦≡浩陂g制定了個(gè)性化的飲食。入院時(shí)根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分進(jìn)行初步篩查，涉及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體重減輕情況、攝食情況、病情嚴(yán)重與否4 個(gè)指標(biāo)?；颊郀I養(yǎng)篩查評(píng)分為2 分。根據(jù)營養(yǎng)科指導(dǎo)，記錄患者每日各種主副食攝入量，利用簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具，將常見飲食模式量化，膳食自評(píng)工具（1～5分），1分： ＜300 Kcal； 2 分： 300～600 Kcal； 3 分： 600～900 Kcal；4 分：900～1 200 Kcal；5 分：1 200～1 500 Kcal。1 分：三餐清流食，無肉、缺油；2 分：三餐半流食，無肉、缺油；3 分：一餐正常普食，兩餐半流食，基本無肉，少油；4 分：兩餐正常普食，一餐半流食，少肉，少油；5 分：三餐正常普食，主食、肉、蛋、奶、菜、油脂充足［12］。該患者治療期間，膳食自評(píng)4分，指導(dǎo)家屬提供經(jīng)由高壓鍋高溫滅菌的飲食，且每日營養(yǎng)成分、種類合理分配。飲食自評(píng)分均在3～4 分，營養(yǎng)篩查＜3分， 患者血紅蛋白及體重均維持正常水平。

2.3.5 出院宣教及延續(xù)護(hù)理 出院后的護(hù)理對(duì)于接受CAR-T細(xì)胞治療也十分關(guān)鍵。為了促使患者出院后能得到更好的照護(hù)和觀察，出院前3 d，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬熟悉瑞基奧倫賽的常見毒副作用，包括長期血細(xì)胞減少，低丙種球蛋白血癥等，觀察有無高熱、低血壓、疲勞、食欲減退、惡心、畏寒、頭痛、呼吸困難、心動(dòng)過速、缺氧、肌痛和（或）關(guān)節(jié)痛及厭食；以及精神狀態(tài)的改變、失語、不同程度的意識(shí)喪失和癲癇或癲癇性發(fā)作；血細(xì)胞減少、腫瘤溶解綜合征（TLS）的尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等癥狀［13］。交代家屬在患者出院后1 個(gè)月內(nèi)需要24 h 陪護(hù)，關(guān)注患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、瘀傷、出血或其他相關(guān)體征和癥狀，若發(fā)生，需立即返回本院就醫(yī)。飲食方面，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬為患者在家期間做清淡飲食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每天食用新鮮蔬菜水果，少量多餐，避免過飽。

出院后1 周內(nèi)每日電話隨訪，重點(diǎn)追蹤患者體溫、血壓、血象及身體不適等情況，并及時(shí)做好相關(guān)指導(dǎo)。在1周內(nèi)的電話隨訪期間，患者未出現(xiàn)發(fā)熱，血象維持在正常水平。1 周后，安排專人通過醫(yī)院延續(xù)護(hù)理平臺(tái)對(duì)該患者進(jìn)行長期隨訪，包括是否發(fā)生神經(jīng)不良反應(yīng)及感染，患者會(huì)將當(dāng)?shù)氐臋z查結(jié)果上傳，給醫(yī)生審閱。在隨訪幾個(gè)月之間，患者恢復(fù)良好，未發(fā)生治療相關(guān)并發(fā)癥。

3 小結(jié)

本例患者為湖南省第一例商業(yè)化CAR-T 療法患者，成功的CAR-T 療法治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)可為其他CAR-T 細(xì)胞治療提供寶貴的參考意義。患者為老年女性患者，高昂的醫(yī)療費(fèi)用及特殊的治療方式對(duì)護(hù)理的專業(yè)性要求較高。針對(duì)此類患者，護(hù)士從細(xì)胞采集開始就專人管理，在工作中重點(diǎn)進(jìn)行并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，尤其是感染的預(yù)防。在細(xì)胞回輸后做好患者的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征及神志改變，樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，居家期間實(shí)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，患者的順利康復(fù)為護(hù)理好該類患者提供了借鑒。輸注CAR-T細(xì)胞后需關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)患者，保證患者良好的睡眠質(zhì)量，排解焦躁、不安等情緒有利于患者血細(xì)胞的恢復(fù)。出院后完善健康宣教及延續(xù)性護(hù)理，讓患者在整個(gè)治療過程中都能得到滿意的護(hù)理，確保治療的療效。