基于零缺陷理論的急救護理對急性心肌梗死患者預(yù)后結(jié)局的影響*

陳小紅

商丘市立醫(yī)院急診科，河南 商丘 476100

急性心肌梗死（AMI）屬于急性冠脈綜合征范疇，是一種因冠脈阻塞而引起的心肌缺血、壞死癥狀，此病好發(fā)于中老年群體，但有數(shù)據(jù)顯示，近年此病在45歲以下的中青年群體中發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，考慮與人們過度勞累、情緒波動以及劇烈運動等多種因素相關(guān)［1］。目前，臨床認(rèn)為心臟血流灌注減少、心肌氧耗增加所致供氧不足是其主要發(fā)病機制，此類患者臨床多伴有不同程度的心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶、心悸、氣促等表現(xiàn)，隨著病情進展，后期還可能出現(xiàn)心臟功能下降、血液循環(huán)障礙甚至休克等嚴(yán)重癥狀，且具有一定病死風(fēng)險［2］。發(fā)病后予以早期、及時的緊急治療和護理是挽救AMI患者生命、改善其預(yù)后的是重要手段，但有研究指出［3-4］，受患者、家屬及醫(yī)護人員等多方面因素影響，在傳統(tǒng)的急救護理模式下，多數(shù)患者可能存在急救延遲，且在其急救護理中仍存在較多疏漏，以上因素均可對患者的搶救效率及質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。零缺陷理論為一種較為先進的護理管理理念，最早被用于美國制造業(yè)部門的產(chǎn)品質(zhì)量管理和交貨流程中，該理論的核心在于將質(zhì)量績效作為考核工作的唯一標(biāo)準(zhǔn)，重在對可能發(fā)生的風(fēng)險事件進行缺陷預(yù)防［5］。將該理論用于AMI 患者的急救護理中或可取得顯著成效。本研究主要探討零缺陷理論引導(dǎo)下的急救護理對改善AMI患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年1 月商丘市立醫(yī)院收治的107 例AMI 患者的病例資料，經(jīng)抽簽法將其分為觀察組（54 例） 和對照組（53 例）。觀察組中，男30 例（55.56%），女24 例（44.44%）；年齡40～70 歲，平均年齡（55.35±0.27）歲；發(fā)病時間1～6 h，平均發(fā)病時間（3.53±0.26）h；入院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）［6］基線水平（2.41±0.26） 分；心 功 能Kilip 分 級［7］：Ⅰ級32 例（59.26%）、Ⅱ級22 例（40.74%）。對照組中男30 例（56.60%），女23 例（43.40%）；年齡42～67 歲，平均年齡（55.16±0.42）歲；發(fā)病時間2～5 h，平均發(fā)病時間（3.55±0.36）歲；入院時GOS 基線水平（2.52±0.31）分；心功能Kilip 分級：Ⅰ級32 例（60.38%）、Ⅱ級21 例（39.62%）。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中AMI 診斷要點；未合并心衰表現(xiàn)，心功能Kilip分級均在Ⅰ～Ⅱ級；發(fā)病時間均在6 h以內(nèi)；GOS評分均在3 分及以下；家屬均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，既往有心臟外科手術(shù)治療史，GOS 在4 分以上、預(yù)后不良，伴有重要臟器功能障礙，惡性腫瘤，伴精神、認(rèn)知障礙，依從性較差不愿配合研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)急救護理，具體包括院前急救和入院急救兩個部分，接到患者家屬的120 呼救電話后即刻調(diào)度救護車，以最快速度前往患者所在地，送醫(yī)途中需向家屬詢問患者發(fā)病情況、發(fā)病至報診時間，途中密切監(jiān)測患者的心率、血壓等基礎(chǔ)體征，對有昏迷甚至心臟驟停者需及時進行心肺復(fù)蘇等急救處理，進入急診室后即刻通知醫(yī)生接診，并予以患者吸氧、監(jiān)測血氧情況、開放靜脈通道進行補液等基礎(chǔ)護理，在醫(yī)生進入急診室前需提前準(zhǔn)備好溶栓藥物及相關(guān)手術(shù)器械等。

1.2.2 觀察組 實施基于零缺陷理論的急救護理，具體如下：（1）在院內(nèi)成立零缺陷護理管理小組。組內(nèi)成員均由院內(nèi)在職2 年以上、經(jīng)驗豐富的護士組成，通過文獻查閱、專家咨詢等方式深入學(xué)習(xí)零缺陷理論的基本內(nèi)涵及實施原則，通過頭腦風(fēng)暴法并結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，總結(jié)AMI患者急救過程中常見的風(fēng)險事件，針對不同風(fēng)險制定相應(yīng)零缺陷管理措施，主要包括零缺陷接診、患者本人及家屬零缺陷配合、醫(yī)護人員零缺陷搶救以及搶救后零缺陷風(fēng)險預(yù)防等方面。（2）零缺陷接診。急診科需設(shè)定接診時間限制，協(xié)同院方做好救護車調(diào)度工作，保證救護車司機及相關(guān)人員時刻在崗，自患者或家屬撥打120 呼救起保證在5 min 內(nèi)出發(fā)，15 min 內(nèi)達到患者指定地點，避免患者錯過最佳搶救時機，到達患者所在地后需現(xiàn)場對生命體征進行系統(tǒng)評估，必要時可先原地救治，待體征恢復(fù)后.0 及時送醫(yī)，若癥狀較輕常規(guī)連接吸氧裝置和監(jiān)護設(shè)備后迅速送醫(yī)，自接手患者到入院時間需控制在15 min以內(nèi)。（3）患者本人及家屬零缺陷配合。在患者清醒情況下協(xié)助其保持正確體位，并引導(dǎo)患者說出個人病史及目前狀態(tài)、機體感覺，若患者意識不清則需向家屬咨詢詢問既往病史、發(fā)病情況、發(fā)病至報診時間，同時向家屬宣教搶救過程中需要配合的相關(guān)事項，并提前告知家屬，入院后為把握救治時效，或會通過先搶救、后簽字，先診治、后掛號繳費等方式，由此避免由于患者或家屬配合不當(dāng)導(dǎo)致?lián)尵妊舆t等。（4）零缺陷搶救。自救護車出發(fā)前往患者所在地起，急診科醫(yī)護人員即需提前進入急診室候診，由護士與隨車護士取得聯(lián)系后仔細(xì)詢問患者情況，并如實轉(zhuǎn)達給急診科醫(yī)生，以便預(yù)先制定好救治方案，同時護士需提前調(diào)節(jié)好急診室的外部環(huán)節(jié)，保證空氣流通，提前備好可能用到的各種藥物及手術(shù)器械，包括開啟心電監(jiān)護設(shè)備、備好溶栓藥物、將經(jīng)皮介入術(shù)、球囊擴張術(shù)等相關(guān)手術(shù)器械再次進行消毒并妥善放置在手術(shù)床旁托盤中，做好接診病患的準(zhǔn)備。（5）零缺陷風(fēng)險預(yù)防。結(jié)合預(yù)先總結(jié)的AMI急救常見風(fēng)險事件建立風(fēng)險預(yù)防機制，救治過程中動態(tài)關(guān)注心率、血壓情況，對有異常者需及時反饋給醫(yī)生，若救治期間存在出血情況需及時進行止血，若存在呼吸困難則需適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氧裝置，同時幫助固定患者體位，避免導(dǎo)管滑脫、墜床等風(fēng)險發(fā)生；術(shù)后進行常規(guī)抗感染，同時密切關(guān)注體征恢復(fù)情況，待患者各項體征恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒后，由醫(yī)生查體，若檢查結(jié)果無誤則可轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)運過程中需向住院部護士交接患者情況，包括發(fā)病情況、救治情況及目前體征，謹(jǐn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)告住院部護士后續(xù)診療、護理工作的注意事項，妥善完成患者交接。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 搶救情況 通過記錄并對比兩組患者的接診至入院時間、病情評估時間、搶救時間、轉(zhuǎn)入普通病房時間、住院時間等臨床指標(biāo)，統(tǒng)計并對比兩組患者的搶救成功率以及護理滿意度評估其搶救情況，自進入急診室起，30 min內(nèi)體征恢復(fù)平穩(wěn)、完成搶救，并在入院后1 h 內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房時即判定為搶救成功。護理滿意度評估量表由我院自行聘請專業(yè)人員聯(lián)合參與設(shè)計，包括接診滿意度、搶救滿意度、轉(zhuǎn)運滿意度、整體滿意度等4 個評分項目，每個項目滿分25分，分值越高滿意度越高，此量表已經(jīng)過信效度檢驗，信度系數(shù)Cronbach’sα=0.77［9］，可用于臨床測評。

1.3.2 預(yù)后情況 出院后通過6 個月短期隨訪，統(tǒng)計并對比兩組患者不良事件發(fā)生情況及生活質(zhì)量對其預(yù)后情況進行綜合評估，不良事件主要包括繼發(fā)感染、再次心梗、心力衰竭、死亡等4 種。采用生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）［10］評估患者生活質(zhì)量，量表包括生理健康、心理健康、生活環(huán)境、社會關(guān)系等4 個維度，各維度滿分25分，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救情況

在不同護理模式下，觀察組患者接診至入院時間、病情評估時間、搶救時間、轉(zhuǎn)入普通病房時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。在不同護理模式下，觀察組患者的搶救成功率87.04%（47/54） 高于對照組75.47% （40/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.394；P=0.036）。

表1 兩組患者搶救情況（±s）

表1 兩組患者搶救情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=53）t值P值接診至入院時間（min）13.22±0.45 15.46±0.27 31.150＜0.001病情評估時間（min）20.35±0.33 25.47±0.42 70.189＜0.001搶救時間（min）26.77±0.42 30.15±0.88 25.429＜0.001轉(zhuǎn)入普通病房時間（min）45.35±0.36 60.44±0.27 244.938＜0.001住院時間（d）7.82±0.69 10.33±0.45 22.243＜0.001

2.2 兩組患者護理滿意度評分情況

在不同護理模式下，觀察組的護理滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度評分情況（±s） 分

表2 兩組患者護理滿意度評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=54）對照組（n=53）t值P值接診滿意度23.14±0.25 20.41±0.36 45.633＜0.001搶救滿意度23.22±0.37 20.25±0.33 43.791＜0.001轉(zhuǎn)運滿意度23.41±0.25 20.12±0.36 54.994＜0.001整體滿意度24.11±0.27 21.25±0.44 40.608＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

隨訪期間，觀察組患者不良事件發(fā)生率為7.41%（4/54）低于對照組的18.87%（10/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分情況

隨訪期間，觀察組患者WHOQOL-BREF 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=54）對照組（n=53）t值P值生理健康23.88±0.27 21.36±0.15 59.524＜0.001心理健康23.49±0.35 21.22±0.28 37.003＜0.001生活環(huán)境24.11±0.32 21.32±0.19 54.708＜0.001社會關(guān)系23.85±0.47 20.11±0.27 50.346＜0.001

3 討論

AMI 為一種較為常見的心血管疾病，多是由于冠脈發(fā)生阻塞后導(dǎo)致出現(xiàn)心肌缺氧、缺血癥狀，也是臨床冠心病患者較常見的并發(fā)癥之一。除冠脈阻塞這一根本病機外，目前認(rèn)為AMI 發(fā)病與患者自身飲食、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，既往心臟病史，血糖、血脂、血壓水平異常等也是誘發(fā)此病的重要原因［11］。研究指出［12］，急救護理的效率及質(zhì)量是影響患者預(yù)后的重要因素，傳統(tǒng)的急救護理或可一定程度上保證患者的搶救成功率，但其急救效果可受患者及醫(yī)護人員多種主觀因素影響，如何優(yōu)化AMI患者的急救護理路徑為目前臨床研究的重點。近年有學(xué)者逐步將零缺陷理論用于多種急癥患者的臨床護理措施中，李淑紅等［13］相關(guān)研究顯示，零缺陷理論對減少心臟手術(shù)患者的護理缺陷、提升護理質(zhì)量均有重要意義，目前尚未見學(xué)者開展該理論用于AMI患者急救護理效果的臨床研究。

本研究中，兩組患者在不同急救護理模式下均取得一定效果，但相比之下，觀察組患者的接診至入院時間、病情評估時間、搶救時間、轉(zhuǎn)入普通病房時間、住院時間均短于對照組，提示在零缺陷理論引導(dǎo)的急救護理在提升AMI 急救效率及質(zhì)量方面更具臨床優(yōu)勢。零缺陷理論實質(zhì)為一種缺陷預(yù)防機制，既往臨床通常會在發(fā)生護理風(fēng)險或差錯事件后及時采取補救措施，但零缺陷理論強調(diào)從主觀上最大程度避免差錯發(fā)生。護理人員通過預(yù)先對AMI急救中常見風(fēng)險事件進行總結(jié)歸納并制定出相應(yīng)的預(yù)防措施后，可有效避免AMI急救過程中急救延遲等現(xiàn)象發(fā)生，通過縮短送醫(yī)時間并保證入院后第一時間接診可顯著提升其搶救效果。零缺陷理論并非絕對避免臨床差錯或風(fēng)險事件發(fā)生，而是將零缺陷作為開展護理工作的主要目標(biāo)，充分發(fā)揮主觀能動性，在首次即開展正確的護理干預(yù)，以此來降低護理風(fēng)險，提升護理質(zhì)量［14］。除保證零缺陷接診外，通過向患者本人或家屬進行系統(tǒng)宣教、叮囑可保證護患間零缺陷配合，而通過提前準(zhǔn)備急診室、通知醫(yī)護人員就位也可實現(xiàn)零缺陷救治、零缺陷風(fēng)險管理，保證急救各個環(huán)節(jié)零缺陷對提升患者護理滿意度有積極作用［15］。故本研究中，觀察組對零缺陷理論下急救護理措施的各維度滿意評分均高于對照組。護理人員以AMI常見急救風(fēng)險為引導(dǎo)所制定的急救護理措施可很大程度上降低不良事件的發(fā)生率［16］。當(dāng)AMI 獲得及時救治和護理后，其病情及體征可更快恢復(fù)，本研究觀察組在零缺陷理論的急救護理下，各維度生活質(zhì)量評分均高于對照組，提示此急救護理模式對提升患者生活質(zhì)量并改善預(yù)后均有重要意義。高亮等［17］指出，零缺陷理論在AMI患者的急診救治中有較高應(yīng)用價值，在此理論引導(dǎo)下所實施的急救護理可提升搶救成功率、護理滿意率，并降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)論近似。

綜上所述，基于零缺陷的急救護理可增強AMI患者搶救效果，對提高其搶救成功率及護理滿意度，降低不良事件發(fā)生率并提升患者生活質(zhì)量均有積極意義。