血管超聲與傳統(tǒng)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在婦科手術(shù)患者中的臨床對(duì)比研究

解元元，顏 麗

連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港 222000

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）具有操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于血液透析、腫瘤患者化療及手術(shù)過(guò)程中的液體支持通路中［1］。 傳統(tǒng)的操作方法是按照血管解剖位置體表定位進(jìn)行盲穿，在穿刺過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)皮下血腫、誤入動(dòng)脈、氣胸及淋巴管損傷等并發(fā)癥。若穿刺失敗，會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。從2019 年1 月起， 連云港市婦幼保健院采用血管超聲配合塞丁格技術(shù)進(jìn)行CVC穿刺，提高了置管成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者痛苦小。本研究旨在探討血管超聲與傳統(tǒng)穿刺置入CVC在婦科手術(shù)患者中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備與材料

設(shè)備包括血管超聲儀（巴德，視銳5）、超聲套件（巴德超聲血管導(dǎo)引穿刺套件）、一次性使用中心靜脈導(dǎo)管（舒貝康，7Fr，雙腔）。巴德視銳5超聲儀為血管穿刺定位專(zhuān)用，屏幕中綠色虛線即為探頭中點(diǎn)，虛線的每一個(gè)點(diǎn)表示皮下深度0.5 cm，測(cè)得的血管直徑可與屏幕最右側(cè)豎向?qū)嵭木G圓圈大小對(duì)比，知曉血管直徑。操作前，使用手術(shù)室無(wú)菌器械保護(hù)套包裹，再置于CVC操作無(wú)菌區(qū)。

1.2 臨床資料

選取2018 年4 月—2019 年5 月連云港市婦幼保健院收治的按照傳統(tǒng)操作方法置入CVC 的54 例婦科手術(shù)患者作為對(duì)照組，選取2020 年8 月—2021 年7 月收治的采用超聲引導(dǎo)配合塞丁格技術(shù)置入CVC 的63 例婦科手術(shù)患者作為觀察組。觀察組：卵巢癌35例，宮頸癌24例，其他腫瘤4例，平均年齡（54.5±14.2）歲。對(duì)照組：卵巢癌29 例，宮頸癌22 例，其他腫瘤3 例，平均年齡（56.1±12.8）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、出血、凝血在正常范圍內(nèi)。②年齡＞18 周歲，順應(yīng)性良好，患者及家屬均知曉本研究，且均簽署知情同意書(shū)。③超聲初步評(píng)估患者血管情況無(wú)異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或死亡。

1.3 穿刺方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)操作方法置入CVC，具體穿刺步驟如下。（1）準(zhǔn)備所需物品，穿刺人員洗手，佩戴一次性圓帽、口罩。（2）患者取仰臥位，佩戴一次性圓帽、口罩。（3）根據(jù)血管解剖位置的體表定位，確定穿刺點(diǎn)。（4）測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)下移到第三肋間距離（均為頸內(nèi)靜脈），消毒皮膚。（5）穿刺者戴無(wú)菌手套，穿刺部位覆蓋洞巾（巾80 cm×80 cm，洞15 cm×15 cm），暴露穿刺點(diǎn)，用1%鹽酸利多卡因3～5 mL 在已選擇的穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部麻醉。（6）穿刺者根據(jù)體表解剖位置應(yīng)用穿刺針穿刺預(yù)定穿刺點(diǎn)。（7）見(jiàn)回血后，沿穿刺針外鞘置入導(dǎo)絲約15 cm，保留導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮下組織后，將CVC 導(dǎo)管置入體內(nèi)，將CVC 導(dǎo)管送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，最后進(jìn)行導(dǎo)管固定。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)配合塞丁格技術(shù)置入CVC，具體穿刺步驟如下。（1）采用超聲儀觀察患者鎖骨下靜脈（均為頸內(nèi)靜脈）位置、走行、寬度及血流情況，準(zhǔn)備用物。（2）皮膚消毒，保證醫(yī)務(wù)人員及患者最大化無(wú)菌區(qū)。（3）先將探頭套上無(wú)菌套置于無(wú)菌區(qū)（見(jiàn)圖1），再將探頭中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)處，一手固定探頭，垂直于皮膚，一手持穿刺針，使穿刺針緊貼導(dǎo)針架中線外緣刺入預(yù)定穿刺點(diǎn)（見(jiàn)圖2），在超聲儀監(jiān)視下刺入靜脈，見(jiàn)回血后，由助手送入導(dǎo)絲，紗布按壓穿刺點(diǎn)，撤出穿刺針。其余步驟同對(duì)照組。

圖1

圖2

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者穿刺成功率、一針穿刺成功率。（2）比較兩組患者穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下血腫、損傷神經(jīng)等情況。（3）比較兩組患者留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括帶管期間感染，感染按《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》［2］規(guī)定，包括導(dǎo)管出口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter related Bloodstream infection，CRBSI）。導(dǎo)管出口部位感染包括導(dǎo)管部位發(fā)紅、觸痛、皮膚溫度升高、出現(xiàn)硬結(jié)。CRBSI 是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，并至少有1 次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等癥狀，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。CRBSI 診斷成立至少還需要具備以下內(nèi)容：導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（每段導(dǎo)管＞15 CFU）或定量培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管段＞103 CFU），從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；從中心靜脈、外周靜脈同時(shí)抽血，送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)5∶1，且中心靜脈所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間比外周血早2 h以上。具備其一即可判斷。記錄置管后第1 d至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）穿刺操作時(shí)間：為穿刺開(kāi)始至結(jié)束的時(shí)間。

1.5 質(zhì)量控制

（1）對(duì)置入CVC操作的麻醉師及助手護(hù)士培訓(xùn)超聲定位穿刺操作能力，并進(jìn)行達(dá)標(biāo)考核。由省級(jí)靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士及超聲室定位穿刺的技師負(fù)責(zé)對(duì)CVC操作的麻醉師及助手護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)1 周，規(guī)定在無(wú)菌情況下超聲探頭包裹、血管定位、穿刺、動(dòng)靜脈解剖關(guān)系、判斷進(jìn)入血管的指征。培訓(xùn)后由超聲科主任醫(yī)師對(duì)操麻醉師及助手護(hù)士進(jìn)行操作能力考核。（2）操作人員分工。操作由1 名麻醉師負(fù)責(zé)，包括CVC 置管操作、術(shù)后敷料固定。記錄由1 名助手護(hù)士負(fù)責(zé)，除錄入數(shù)據(jù)，還包括輔助穿刺送入塞丁格導(dǎo)絲、沖洗導(dǎo)管、回抽回血、準(zhǔn)備無(wú)菌敷料、操作時(shí)間及時(shí)等工作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者穿刺成功率、一針穿刺成功率均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率、留置期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者穿刺時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺情況

3 討論

CVC 插管是婦產(chǎn)科手術(shù)中補(bǔ)液、治療、麻醉的常用通路，多次穿刺導(dǎo)管導(dǎo)致穿刺更加困難，增加CVC穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有研究［3-4］證明，使用血管超聲定位進(jìn)行血管內(nèi)CVC穿刺相對(duì)于根據(jù)傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位具有更大優(yōu)勢(shì)，在穿刺成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥方面取得了良好的臨床效果。傳統(tǒng)的CVC穿刺需要根據(jù)血管解剖知識(shí)估計(jì)靶向血管的位置，并且需要聯(lián)合觸診動(dòng)脈位置才能進(jìn)行穿刺，臨床需行婦科手術(shù)的部分患者由于肥胖、水腫、慢性病、低血容量、靜脈注射降壓藥物等因素，盲穿成功率低，這類(lèi)患者經(jīng)常需要多次進(jìn)行穿刺，延長(zhǎng)操作時(shí)間，增加不必要的疼痛，降低患者滿意度，耽誤手術(shù)時(shí)間。因此，樣本醫(yī)院針對(duì)穿刺困難的婦科手術(shù)患者應(yīng)用超聲定位穿刺CVC。

本研究為麻醉師與手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行的血管通路保護(hù)計(jì)劃，采用超聲技術(shù)定位血管通路走向及深度，雙方配合可取得較好效果。在開(kāi)展CVC穿刺前，臨床麻醉師及手術(shù)室護(hù)士應(yīng)用超聲提前評(píng)估頸內(nèi)靜脈的皮下深度、血管直徑、走向［5］。評(píng)估血管一般分為評(píng)估靶向血管橫截面和靶向血管縱切面兩種方法，超聲探頭垂直血管走向分辨橫截面容易被臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別，加壓超聲探頭可輕易分辨動(dòng)靜脈，將穿刺針緊貼超聲探頭中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，可在屏幕下獲得針頭進(jìn)入血管的清晰影像。將超聲探頭平行血管，可獲得靶向血管的縱切面，針頭沿著超聲探頭側(cè)面進(jìn)針，可在屏幕中捕捉到清晰的針頭進(jìn)入血管影像，不同的是，橫截面進(jìn)針角度需要相對(duì)較大，一般＞45°，而縱切面進(jìn)針角度可稍微降低，一般為30°即可［6-7］。對(duì)于CVC穿刺的新手來(lái)說(shuō)，橫截面入路可以更快、更準(zhǔn)確的穿刺成功［8］。雖然在縱切平面內(nèi)和橫切平面內(nèi)進(jìn)行穿刺是最常用的兩種進(jìn)針?lè)椒?，但?duì)于哪種在婦科手術(shù)患者頸內(nèi)靜脈置管操作中更具優(yōu)勢(shì)尚有爭(zhēng)議［9］。

鎖骨下靜脈為CVC穿刺首選穿刺靜脈，然而婦科手術(shù)鋪設(shè)的無(wú)菌區(qū)不便于麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在鎖骨下靜脈操作。本研究中頸內(nèi)靜脈成為婦科手術(shù)患者選擇的CVC穿刺靜脈，也避免了鎖骨下穿刺包括誤穿鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、血胸、鎖骨下神經(jīng)損傷、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

樣本醫(yī)院采用超聲定位穿刺，穿刺前可應(yīng)用超聲清晰定位血管，觀察血管周?chē)M織、神經(jīng)，直接穿刺進(jìn)入靶向血管，從而使穿刺成功率達(dá)到100.0%。穿刺時(shí)針頭不損傷周?chē)M織，穿刺成功率高，局部血腫幾率較低，傳統(tǒng)盲穿成功率為87.0%，如果需要多次穿刺的患者，穿刺針可能損傷血管周?chē)M織，或者損傷血管，形成局部血腫，多次穿刺暴露在空氣的時(shí)間增加，使得留置期間并發(fā)癥也較多，該研究結(jié)果與其他研究［11］證實(shí)的超聲引導(dǎo)提高靜脈穿刺成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率一致。研究［12］證實(shí)，穿刺患者的穿刺部位不便穿刺、無(wú)法確認(rèn)解剖標(biāo)志、血凝常規(guī)異常、患者配合、頸部血管解剖變異、既往有CVC穿刺歷史等情況可能是造成頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)間延長(zhǎng)的原因，但超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)對(duì)于婦科手術(shù)CVC置入困難的群體仍具有較高的一次置入成功率、較短的穿刺時(shí)間。值得臨床借鑒的是，對(duì)于躁動(dòng)、不配合的婦科手術(shù)患者，針尖穿刺進(jìn)入血管后，防止患者因扭動(dòng)造成針頭從血管內(nèi)滑出導(dǎo)致置管失敗，建議臨床人員嘗試采用間接定位法，即用血管超聲儀預(yù)先評(píng)估靶向血管，按照血管的走向做好體表標(biāo)記，不應(yīng)用超聲探頭定位穿刺的直視法，仿照盲穿方法，使穿刺針與皮膚呈15°～30°，沿著體外標(biāo)記由淺入深進(jìn)行穿刺置入CVC。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)直視法和間接法有互相彌補(bǔ)的效果。對(duì)于那些沒(méi)有獨(dú)立的置管專(zhuān)用的血管B超的科室，可預(yù)先使用超聲科室超聲評(píng)估血管條件及走向，再進(jìn)行穿刺CVC。本研究發(fā)現(xiàn)，采用間接法置管，局部血腫、誤入動(dòng)脈、留置期間并發(fā)癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大減少。

對(duì)于禁食水的手術(shù)患者，超聲評(píng)估頸內(nèi)靜脈時(shí)，靜脈極其容易被超聲探頭壓癟，表明在穿刺時(shí)，血管不容易進(jìn)入，此時(shí)，可囑咐患者用力屏氣，待頸內(nèi)靜脈充盈再進(jìn)行穿刺，大大提高成功率。

超聲可實(shí)時(shí)定位針尖位置，準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿氚邢蜓?，臨床發(fā)現(xiàn)使用超聲配合塞丁格技術(shù)置入CVC的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，需要不斷提升手眼協(xié)調(diào)能力，從而提高一次性穿刺置管的成功率和置管成功率［13］。鑒于應(yīng)用超聲和塞丁格技術(shù)進(jìn)行CVC 穿刺操作的成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，應(yīng)用血管縱切面和橫切面進(jìn)行定位穿刺技術(shù)，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的練習(xí)［14］，才可以達(dá)到提高穿刺精準(zhǔn)性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。呼吁在接下來(lái)的研究中，手術(shù)室繼續(xù)專(zhuān)注于超聲設(shè)備的手眼協(xié)調(diào)培訓(xùn)，以便發(fā)展出一批團(tuán)隊(duì)推廣該操作。本研究以整合過(guò)去的穿刺經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員不斷進(jìn)行臨床提升，為了保持定位穿刺能力，要求臨床麻醉師、助手護(hù)士每月使用超聲設(shè)備成功地進(jìn)行3 次以上靜脈插管。

綜上所述，血管超聲配合塞丁格技術(shù)進(jìn)行CVC 穿刺，能夠提高婦科手術(shù)患者穿刺成功率，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升其滿意度，保證醫(yī)療安全。