取卵術(shù)中不同負(fù)壓吸引壓力值對(duì)妊娠結(jié)局的影響

劉 彬

江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西 南昌 330006

隨著環(huán)境污染的加劇，目前不孕癥發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，體外受精—胚胎移植是治療不孕癥的最有效方法，在體外受精—胚胎移植周期中獲取到的卵母細(xì)胞的質(zhì)量是能否成功受孕的關(guān)鍵所在，也是目前生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一［1-2］。取卵作為體外受精—胚胎移植的關(guān)鍵一環(huán)，直接關(guān)乎到妊娠結(jié)局，體外環(huán)境如光線、溫度及人為操作是影響卵子質(zhì)量的因素，此外取卵時(shí)的壓力值也和卵子質(zhì)量相關(guān)［3-4］。既往取卵負(fù)壓壓力值普遍在100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且目前尚無統(tǒng)一壓力值的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在如此大范圍壓力值下，獲取到的卵母細(xì)胞是否會(huì)出現(xiàn)損傷，進(jìn)而對(duì)胚胎種植、胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，是目前探討較少的問題。國內(nèi)研究顯示［5］，不同取卵泵負(fù)壓下（120 mmHg 與160 mmHg），卵母細(xì)胞受精率、胚胎移植率和優(yōu)質(zhì)胚胎率隨壓力增加而下降，該研究中主要設(shè)置了2 個(gè)壓力值，其結(jié)論有待進(jìn)一步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2020 年2 月江西省婦幼保健院生殖中心收治的107 例行輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)摸球法將其分為A 組（n=35）、B 組（n=36）和C 組（n=36）。A 組不孕年限1～6 年，平均不孕年限（2.6±0.8） 年；BMI 18.5～27.6 kg/m2，平均BMI （22.9±3.8）kg/m2；年齡24～38 歲，平均年齡（29.3±5.8）歲；胚胎移植個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均胚胎移植個(gè)數(shù)（1.9±0.4）；原發(fā)性不孕18例，繼發(fā)性不孕17例。B 組不孕年限1～6年，平均不孕年限（2.7±0.7）年，BMI18.4～27.8 kg/m2，平均BMI（23.2±4.7）kg/m2，年齡23～38 歲，平均年齡（28.7±6.1）歲，胚胎移植個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均胚胎移植個(gè)數(shù)（1.8±0.5），原發(fā)性不孕18 例，繼發(fā)性不孕18 例。C 組不孕年限1～6年，平均不孕年限（2.9±0.8）年；BMI 18.5～27.5 kg/m2，平均BMI（23.5±4.8） kg/m2；年齡24～39 歲，平均年齡（29.4±5.8）歲；胚胎移植個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均胚胎移植個(gè)數(shù)（1.8±0.7）個(gè)；原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕16例。三組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍22～38 歲；（2）結(jié)合臨床顯示因子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管因素引起的不孕；（3）男方精液檢查結(jié)果正常；（4）自愿參加本次研究且簽署知情同意書；（5）所有患者病歷資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）供精移植；（2）既往不良孕產(chǎn)史；（3）合并子宮腺肌癥、子宮畸形、卵巢占位性病變、多囊卵巢綜合征等可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響；（4）合并惡性腫瘤；（5）精神狀態(tài)異?；蛴芯窦膊∈?。

1.3 方法

所有患者進(jìn)行黃體期長(zhǎng)方案促排卵：在月經(jīng)來潮后的第21 d，使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激動(dòng)劑1.25 mg，在下次月經(jīng)來潮后的2～5 d，抽取外周靜脈血5 mL，檢測(cè)促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）及雌二醇激素（E2）水平，若E2水平≤182 pmol/L，F(xiàn)SH 水平＜5 U/L，LH 水平＜5 U/L，則提示患者機(jī)體出現(xiàn)垂體脫敏，此時(shí)給予絕經(jīng)期促性腺激素，劑量范圍75～225 U/L，具體用量根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能等情況決定。用藥后采用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢中卵泡發(fā)育情況，以此為依據(jù)調(diào)整促性腺激素釋放激動(dòng)劑用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中3個(gè)直徑超過16 mm、2 個(gè)直徑超過17 mm 或1 個(gè)超過18 mm 時(shí)，停止用藥，注射絨毛膜促性腺激素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44020672）10 000 U，注射完成后36 h左右進(jìn)行取卵。

取卵方法：所有取卵過程均由同一醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵，在取卵前設(shè)置3 個(gè)不同負(fù)壓，分別為100 mmHg、130 mmHg、160 mmHg，取卵時(shí)采用英國WALLACE 公司生產(chǎn)的17G 單腔取卵針進(jìn)行取卵，安裝完成后啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，將卵泡抽吸進(jìn)入大小合適的試管，并迅速轉(zhuǎn)移進(jìn)入胚胎培養(yǎng)室。

體外受精—胚胎移植：在卵子體外培養(yǎng)月4～6 h 后進(jìn)行常規(guī)授精，授精后18 h去除卵母細(xì)胞周圍顆粒細(xì)胞，評(píng)估受精情況，第3 d進(jìn)行胚胎評(píng)估，判斷胚胎卵裂情況。

黃體支持：使用黃體酮陰道緩釋凝膠（Fleet laboratories Limited 公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：H20140552 ，規(guī)格：8%：90 mg/支）90 mg進(jìn)行黃體支持。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者的進(jìn)針次數(shù)、穿刺持續(xù)時(shí)間、取卵過程中出血量。（2）比較三組患者獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、生化妊娠率、臨床妊娠率。生化妊娠根據(jù)胚胎移植14 d 后血液或尿液β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平進(jìn)行判定，生化妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)：血β-HCG 水平＞2.5 U/L 或尿液β-HCG 陽性；臨床妊娠根據(jù)胚胎移植30 d后超聲檢查結(jié)果判定；優(yōu)質(zhì)胚胎判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：授精后第2 d 胚胎卵裂球數(shù)目達(dá)到4 個(gè)，第3 d 胚胎卵裂球數(shù)目達(dá)到8 個(gè)，且性狀規(guī)整、大小均勻、透明帶完整，碎片在10%以下且無顆粒現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者取卵相關(guān)指標(biāo)情況

B 組與C 組患者的進(jìn)針次數(shù)及穿刺持續(xù)時(shí)間均低于A組，C 組患者取卵過程中的出血量高于A 組與B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者取卵相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 三組患者取卵相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=35）B組（n=36）C組（n=36）進(jìn)針次數(shù)（次）3.41±0.87 2.61±0.54 2.47±0.39穿刺持續(xù)時(shí)間（min）13.21±3.74 9.87±2.14 9.76±2.32取卵過程中出血量（mL）0.64±0.12 0.63±0.21 1.51±0.61

2.2 三組患者妊娠結(jié)局情況

B 組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者妊娠結(jié)局情況（±s） 例（%）

表2 三組患者妊娠結(jié)局情況（±s） 例（%）

組別A組（n=35）B組（n=36）C組（n=36）總獲卵31（88.57）35（97.22）34（94.44）總優(yōu)質(zhì)胚胎18（51.43）27（75.00）25（69.44）總受精22（62.86）26（72.22）25（69.44）總生化妊娠21（60.00）24（66.67）21（60.00）總臨床妊娠19（54.29）23（63.89）20（55.56）

3 討論

體外受精胚胎移植是目前治療不孕的最有效方法，在陰道超聲引導(dǎo)下取卵是目前醫(yī)療條件下獲取卵子的最安全及最經(jīng)濟(jì)的方法，自超聲技術(shù)被用于體外受精胚胎移植領(lǐng)域以來，不孕癥患者的臨床妊娠率不斷提高。隨著相關(guān)研究的不斷開展，目前認(rèn)為影響體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局的相關(guān)因素較多，其中提高優(yōu)質(zhì)胚胎率被公認(rèn)為是獲得較好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵所在［7-8］。關(guān)于如何獲取優(yōu)質(zhì)卵子、降低取卵時(shí)間、改善體外受精胚胎移植患者妊娠結(jié)局是生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。取卵術(shù)是體外受精胚胎移植的體外操作首要環(huán)節(jié)，在取卵過程中如何設(shè)置大小合適的負(fù)壓具有重要意義［9-10］。根據(jù)物理學(xué)中壓強(qiáng)理論，在壓力一定的情況下，面積越小，壓強(qiáng)越大，管道中的液體流動(dòng)速度越快。卵冠丘復(fù)合體與卵泡壁的分離是取卵術(shù)中的關(guān)鍵一環(huán)，在較高取卵針流速狀況下，復(fù)合體迅速脫落進(jìn)入管針，并進(jìn)入回收系統(tǒng)。

卵母細(xì)胞在卵泡液中的停留時(shí)間與單個(gè)卵泡穿刺持續(xù)時(shí)間呈正比，既往研究［11］認(rèn)為，取卵術(shù)中的壓力范圍在100～200 mmHg均是安全，但越來越多的研究［12］認(rèn)為，壓力設(shè)置的大小與獲取到的卵母細(xì)胞的質(zhì)量之間存在一定關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，取卵針直徑與取卵術(shù)中壓力大小對(duì)母牛卵冠丘復(fù)合體的發(fā)育能力及形態(tài)具有一定關(guān)系，壓力越大牛卵冠丘復(fù)合體完整率越低，但回收率增加。一項(xiàng)針對(duì)母豬排卵前卵泡回收的研究顯示［13］，不同負(fù)壓及流速下，卵母細(xì)胞回收率隨壓力增加而下降，卵冠丘復(fù)合體質(zhì)量與負(fù)壓壓力大小具有密切聯(lián)系，當(dāng)壓力處于60～125 mmHg時(shí)，對(duì)母豬進(jìn)行取卵術(shù)是較為合適的。張楊等［14-15］研究顯示，人體中卵子四周的卵丘數(shù)量受取卵術(shù)中壓力大小影響，在160 mmHg 的較大壓力下，取卵得到的卵子質(zhì)量較差，因而該研究中建議將取卵術(shù)中負(fù)壓設(shè)置為120 mmHg更為合適。本研究中對(duì)A組、B組和C組設(shè)置了三種不同負(fù)壓，分別為100 mmHg、130 mmHg 和160 mmHg，本研究結(jié)果顯示，B 組與C 組患者的進(jìn)針次數(shù)及穿刺持續(xù)時(shí)間均低于A 組，C 組患者取卵過程中的出血量高于A 組與B 組。分析后認(rèn)為，壓力越大，取卵針中液體流動(dòng)速度越快，可在更短時(shí)間內(nèi)獲取到更多的目標(biāo)數(shù)量卵子，因此B 組與C 組的進(jìn)針次數(shù)及穿刺持續(xù)時(shí)間均低于A 組，但壓力過大會(huì)增加對(duì)患者組織的損傷，故C 組患者的出血量高于A 組。本研究結(jié)果顯示，B 組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于A 組，且B 組臨床妊娠率及生化妊娠率均高于其余兩組。分析后認(rèn)為，取卵術(shù)中較小壓力狀態(tài)下卵泡與卵巢組織不易剝離，同時(shí)會(huì)增加操作時(shí)間，由于卵巢紡錘體對(duì)周圍溫度變化情況極為敏感，當(dāng)操作時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)很可能導(dǎo)致紡錘體的消失，取卵術(shù)中較大壓力可能導(dǎo)致卵子孤雌激活［16-17］，對(duì)卵子的正常生理功能產(chǎn)生不良影響，可能是造成優(yōu)質(zhì)胚胎率下降的主要原因。但受到現(xiàn)有研究條件和時(shí)間等因素的限制，本研究納入樣本量較少，且觀察指標(biāo)缺乏全面性，后續(xù)研究中應(yīng)增加納入樣本量與觀察指標(biāo)，以深入挖掘取卵術(shù)中設(shè)置不同負(fù)壓吸引壓力水平在改善妊娠解決中的優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，為臨床提供更多可靠依據(jù)。

綜上所述，取卵術(shù)中設(shè)置130 mmHg 的負(fù)壓能夠提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，設(shè)置較小的壓力能夠獲得更高的操作安全性，但臨床實(shí)際過程中需根據(jù)具體情況進(jìn)行壓力選擇。