腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定用于老年下肢骨科手術(shù)的麻醉效果*

馬曉貝，任萬陸

天津市天津醫(yī)院麻醉三科，天津 300299

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，老年下肢骨折出現(xiàn)了明顯升高的趨勢，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，而神經(jīng)阻滯是麻醉醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容［1］。老年患者的骨科手術(shù)麻醉方法，要根據(jù)患者的一般情況和手術(shù)要求，在集合麻醉醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)上，為患者選擇一個(gè)簡單的具體麻醉方法，以減少對(duì)患者的生理干擾［2］。坐骨神經(jīng)是體內(nèi)最粗大的神經(jīng)，也是骶叢的主要神經(jīng)，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可作為下肢骨折患者手術(shù)的麻醉方案。右美托咪定是臨床上常用的麻醉劑，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可以對(duì)血壓起到一定的降壓作用而且能夠緩解患者緊張情緒。目前，老年下肢骨科手術(shù)患者采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果較好［3］，但老年下肢骨科手術(shù)患者通過應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)療法聯(lián)合右美托咪定的麻醉效果尚不清楚?；诖耍时狙芯客ㄟ^對(duì)天津市天津醫(yī)院收治的104 例擬行手術(shù)治療的患者手術(shù)療效，以探討麻醉效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年6 月天津市天津醫(yī)院收治的擬行手術(shù)治療的104 例老年下肢骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組各52 例。其中常規(guī)組男30 例，女22 例；年齡59～79 歲，平均年齡（71.52±6.18）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)12例。實(shí)驗(yàn)組男30例，女22例；年齡60～82 歲，平均年齡（70.14±6.08）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)11 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨折診斷的依據(jù)及治療選擇與整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)》中的下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間為1.5～2.0 h，患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，重要臟器功能不健全，惡性腫瘤，意識(shí)不清晰，鎮(zhèn)靜催眠藥服用史。

1.2 方法

麻醉前：評(píng)估患者現(xiàn)病史、用藥史、過敏史等，并解釋說明腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的流程、目的，耐心解答患者提出的問題；囑咐患者術(shù)前禁食2～4 h、禁水6～8 h；進(jìn)行常規(guī)檢查（生化檢驗(yàn)、凝血四項(xiàng)、心電圖檢查、血尿常規(guī)、B超等），安排同一麻醉醫(yī)生完成麻醉。麻醉中：患者進(jìn)入手術(shù)室，面罩吸氧3 L/min，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測并記錄生命體征變化；取屈膝側(cè)臥位（患側(cè)在上），靜脈給予2 mg咪達(dá)唑侖+5 μg舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg/支）。常規(guī)組在超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激定位儀輔助定位下進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，確定穿刺點(diǎn)神經(jīng)針接近目標(biāo)神經(jīng)，回抽無血，即可緩慢注入局麻藥。藥物為0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（規(guī)格：10 mL/支）共50 mL，腰叢阻滯點(diǎn)注入30 mL，坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)注入20 mL，完成神經(jīng)阻滯并改仰臥位。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，于局麻藥中加入1 μg/kg右美托咪定（生產(chǎn)公司：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：0.2 mg/支）。麻醉后：阻滯完成后每間隔2 min 進(jìn)行一次麻醉效果的評(píng)定，待麻醉起效后開始手術(shù)。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），使患者處于鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)，單次靜脈給予舒芬太尼2.5～5.0 μg，可視情況多次給予，術(shù)中使用總量不超過10 μg。術(shù)中平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者起效及維持時(shí)間。（2）對(duì)比兩組患者術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼使用量。（3）對(duì)比兩組患者視覺模擬量表（VAS）［5］：采用VAS 評(píng)分法分別在患者術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h 靜息時(shí)疼痛感，評(píng)分越低表示患者疼痛感越低。（4）對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后隨訪48 h，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間情況

實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于常規(guī)組、維持時(shí)間長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間情況（±s） min

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間情況（±s） min

組別實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值起效時(shí)間6.65±0.59 9.81±1.55 13.251＜0.001維持時(shí)間357.60±10.74 474.11±19.74 12.741＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼使用情況

實(shí)驗(yàn)組丙泊酚及舒芬太尼使用量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼使用情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼使用情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值丙泊酚使用量（mg）330.52±12.05 471.22±28.15 32.847＜0.001舒芬太尼使用量（μg）3.25±0.21 6.85±1.01 12.854＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況

與本組術(shù)前、與術(shù)后12 h 相比，兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值術(shù)前5.28±0.89 5.21±0.87 0.406 0.686術(shù)后12 h 3.35±0.62 4.21±0.81 6.080＜0.001術(shù)后24 h 2.74±0.53 3.76±0.71 8.302＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

常規(guī)組患者出現(xiàn)惡心1例，嘔吐2例，頭暈1例、乏力1 例，常規(guī)組患者的不良反應(yīng)率為9.62%；實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，頭暈1例、乏力1例，實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)率為7.69%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.122，P=0.727）。

3 討論

下肢骨折一般多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。麻醉過程中還需要根據(jù)下肢骨折患者個(gè)體情況及手術(shù)需求及時(shí)調(diào)整麻醉用藥，在達(dá)到有效麻醉的同時(shí)還要避免應(yīng)激反應(yīng)、減輕下肢骨折疼痛，并盡可能降低過多麻醉藥物對(duì)患者的影響。有研究［6-11］指出，老年下肢骨折手術(shù)患者手術(shù)麻醉耐受性差，術(shù)中血壓波動(dòng)易導(dǎo)致心、腦等組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及病情恢復(fù)［12-15］，坐骨神經(jīng)是體內(nèi)最粗大的神經(jīng)，也是骶叢的主要神經(jīng)，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可作為下肢骨折患者手術(shù)中常用的麻醉方案。右美托咪定是一種腎上腺素能，右美托咪定作為局麻藥佐劑仍未在其藥品許可證所列適應(yīng)證范圍之內(nèi)。對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者通過應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)療法聯(lián)合右美托咪定的影響進(jìn)行探討，有利于對(duì)臨床該類患者的麻醉方案選擇提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間短于常規(guī)組、維持時(shí)間長于常規(guī)組，而且實(shí)驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼使用量均少于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS 評(píng)分也低于常規(guī)組，提示老年下肢骨科手術(shù)患者通過應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)療法聯(lián)合右美托咪定，不僅縮短了麻醉起效時(shí)間，提高了麻醉效果，降低了術(shù)中靜脈麻醉藥的需求，還降低了術(shù)后疼痛程度。另有研究［16］表明，右美托咪定在臨床當(dāng)中應(yīng)用于麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛及一些癌痛緩則的規(guī)范治療，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減輕術(shù)后疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要，從而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥后的惡心嘔吐等并發(fā)癥。相關(guān)研究［17-18］顯示在老年下肢骨科手術(shù)使用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定，可有效阻滯外界刺激信號(hào)傳遞，提高麻醉效果，從而避免使用過多靜脈麻醉藥物，降低對(duì)患者的不良影響，與本研究結(jié)論類似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，提示老年下肢骨科手術(shù)患者通過應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)療法聯(lián)合右美托咪定，緩解患者的疼痛，有效且安全。老年下肢骨科手術(shù)中，實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定，可有效緩解患者的疼痛感，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生，患者預(yù)后效果良好，安全可靠。

綜上所述，老年下肢骨科手術(shù)患者通過應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)療法聯(lián)合右美托咪定，有利于進(jìn)一步提高患者的麻醉效果，減少患者的丙泊酚和舒芬太尼使用劑量，可進(jìn)一步改善患者的麻醉鎮(zhèn)靜效果，患者的疼痛感較小，安全有效。