口腔頜面部多間隙感染患者預(yù)防性氣管切開(kāi)的影響因素分析

聶廷洪，王俊杰，齊海濤，高麗榮

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院口腔科，天津 301800

口腔頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見(jiàn)疾病之一，可波及口腔頜面皮膚、黏膜、筋膜、脂肪、結(jié)締組織、肌肉、淋巴結(jié)、涎腺等。隨著抗生素的不合理使用，口腔頜面部間隙感染近年來(lái)呈現(xiàn)出發(fā)病率逐年遞增的現(xiàn)象，而且在這些感染患者中因多重耐藥菌所致重癥感染病例較多，臨床發(fā)生死亡等不良風(fēng)險(xiǎn)的幾率較高［1］?？谇活M面部與口鼻腔等腔隙相通，這些腔隙中因其環(huán)境較為適宜，定居著不同種類的微生物，一般不產(chǎn)生感染，當(dāng)某些致病菌侵入大量繁殖引起菌群失調(diào)時(shí)，便會(huì)引起周圍組織感染。此時(shí)，因其血運(yùn)豐富，組織疏松且存在筋膜間隙，很容易引起彌漫的多間隙感染［2-3］。頜面多間隙感染如不及時(shí)治療容易引起呼吸困難、縱隔及肺部感染、顱內(nèi)感染、膿毒血癥、敗血癥、感染性休克，甚至死亡等嚴(yán)重后果，其中因氣道梗阻而呼吸困難的發(fā)生率位居首位［4］。因此，頜面多間隙感染患者的氣道管理尤為重要，預(yù)防性氣管切開(kāi)是氣道管理重要措施之一，然而其帶來(lái)的并發(fā)癥及功能障礙也不能忽視。為此，臨床工作中了解預(yù)防性氣管切開(kāi)在口腔頜面部多間隙感染患者診療過(guò)程中的發(fā)生概況，尋找其發(fā)生的高危因素，對(duì)該類患者的臨床診治具有較為重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2021 年12 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治住院的口腔頜面部多間隙感染96例患者作為研究對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20 歲；患者有B 超、CT 或MRI 等相關(guān)影像學(xué)資料；診斷明確且相關(guān)病歷資料完整；感染發(fā)生在下頜下間隙、頦下間隙、舌下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙、頰間隙、眶下間隙、顳下間隙、腮腺間隙、顳深間隙、咽旁間隙、咽后間隙、椎前間隙、氣管周圍間隙、縱隔間隙等，同時(shí)累及2 個(gè)以上間隙者；入院后行膿腫切開(kāi)減壓引流術(shù)；對(duì)相關(guān)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA＞3 級(jí)或術(shù)前已經(jīng)行氣管切開(kāi)術(shù)，合并身體其他部位感染，意識(shí)障礙或言語(yǔ)功能障礙，有精神疾患或生活不能自理。

1.3 研究?jī)?nèi)容和方法

通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，并提取其相關(guān)信息及臨床資料，主要有性別、年齡、BMI、感染至就診時(shí)間、感染原因（牙源性、腺源性、損傷性、醫(yī)源性等）、臨床癥狀（張口受限、吞咽困難、呼吸困難）、全身疾患（高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、結(jié)締組織病）、致病菌分布（單一致病菌、多重致病菌）、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C-反應(yīng)蛋白）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，經(jīng)一致性檢查后，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)和F 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用有序logistic 線性回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性氣管切開(kāi)發(fā)生情況

根據(jù)臨床病例資料，96例患者中行預(yù)防性氣管切開(kāi)患者39例，發(fā)生率為40.6%。

2.2 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的單因素分析

口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的單因素分析顯示患者年齡、BMI、感染至就診時(shí)間、致病菌分布、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白等因素與其發(fā)生情況有關(guān)；患者性別、感染原因、張口受限、吞咽困難、高血壓、心臟病，腎病等因素與其發(fā)生情況無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的單因素分析 例（%）

2.3 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的多因素分析

將口腔頜面部多間隙感染患者是否行預(yù)防性氣管切開(kāi)作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，變量賦值，見(jiàn)表2。再應(yīng)用logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步明確預(yù)防性氣管切開(kāi)的影響因素。多因素分析表明患者年齡、感染至就診時(shí)間、BMI、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等因素均會(huì)對(duì)口腔頜面部多間隙感染患者是否發(fā)生預(yù)防性氣管切開(kāi)產(chǎn)生顯著影響關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量和賦值

表3 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

口腔頜面部間隙感染常發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，可從單間隙感染很快擴(kuò)散至多間隙感染，并發(fā)展成為彌漫性蜂窩織炎，進(jìn)而引發(fā)周圍組織壞死，形成頜面部或頸部膿腫［5］。更為嚴(yán)重的是，若未得到及時(shí)診治，其感染灶將通過(guò)頜面部潛在組織間隙向四周擴(kuò)散，向上達(dá)眶內(nèi)或顱內(nèi)，向下可至縱隔或肺等，出現(xiàn)重要器官或臟器感染等，產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果［6］。臨床上頜面多間隙感染常易向頸部擴(kuò)散時(shí)易引起頸深部膿腫，造成氣管變形、水腫、狹窄、梗阻致呼吸困難。呼吸困難是頜面多間隙感染患者中最常見(jiàn)的造成生命危險(xiǎn)的原因，有研究報(bào)道［7］口腔頜面間隙感染患者中有11%的患者住院時(shí)已存有一定程度的呼吸道梗阻。因此做好氣道管理及處理對(duì)患者的生命安全尤為重要，氣管切開(kāi)術(shù)就是最常用的一種手段。臨床中是預(yù)防性氣管切開(kāi)還是緊急氣管切就需要醫(yī)生慎重考慮。一般來(lái)說(shuō)預(yù)防性氣管切開(kāi)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可用于頭頸頜面外科術(shù)中術(shù)后氣道梗阻高?；颊?。但對(duì)于這些特定的患者，并非都應(yīng)該行預(yù)防性氣管切開(kāi)。不適宜的操作將不利于患者，如延長(zhǎng)了患者術(shù)后住院時(shí)間，增加患者身心痛苦及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等［8］。因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)屬于有創(chuàng)操作，造成氣道完整性損傷，空氣等外界物直接刺激氣道，致使其異常分泌物增多，加重了患者術(shù)后不適感，影響患者言語(yǔ)及吞咽功能。此外氣管切開(kāi)還可能會(huì)出現(xiàn)不同程度相關(guān)并發(fā)癥，如切口出血、套管脫出、皮下氣腫、氣胸、肺不張及肺部感染、氣管瘢痕狹窄、氣管皮膚瘺等［9-10］。故如何掌握和實(shí)施預(yù)防性氣管切開(kāi)，需要手術(shù)醫(yī)師慎重考慮。

應(yīng)用多因素logistic 線性回歸方法進(jìn)一步明確了患者年齡、BMI、感染至就診時(shí)間、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白是口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的重要影響因素。首先隨著年齡增長(zhǎng)，人體重要器官發(fā)生退行性改變，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，其中免疫功能下降最為明顯。有研究［11］顯示口腔頜面間隙感染臨床表現(xiàn)在老年和青年患者大致相似，但老齡患者由于全身系統(tǒng)性疾患、免疫功能低下，發(fā)生嚴(yán)重的多間隙感染幾率增加。除此之外，年齡較大的患者抗生素耐藥性更強(qiáng)，抗生素治療敏感性、有效性下降，臨床診治中多重耐藥菌株較常見(jiàn)，治療效果較差，增加了感染向頸深部間隙擴(kuò)散至呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床癥狀重，氣管切開(kāi)患者多，臨床預(yù)后差［12］。

BMI 是衡量人體胖瘦程度的一個(gè)指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)BMI對(duì)發(fā)生氣管切開(kāi)也產(chǎn)生顯著影響?；颊呷舴逝?，其過(guò)多積累的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致氣道解剖結(jié)構(gòu)和呼吸功能發(fā)生一些變化。如頸部屈曲受限，舌體肥大，咽腔體積縮小，耗氧量增加、肺容量減少和氣道阻力加大，這增加了圍手術(shù)期困難氣道和氧飽和度快速降低的風(fēng)險(xiǎn)［13］。肥胖患者上氣道脂肪組織增加和胸壁順應(yīng)性降低［14］，故頜面多間隙感染時(shí)，困難氣道發(fā)生幾率大，術(shù)中往往需要行預(yù)防性氣管切開(kāi)。

臨床上一般頜面間隙感染在出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi)為蜂窩組織炎，這類患者早期單獨(dú)抗感染治療即可促使炎性病變纖維化，不形成膿腫［15］。越早治療，越有利于疾病康復(fù)。有研究［16］發(fā)現(xiàn)，臨床上口腔頜面部間隙感染患者有超過(guò)一半的病例在發(fā)病7 d 以后才就診。本研究中也有37.5%的患者在發(fā)病7 d 后才引起重視。就發(fā)病至就診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)這一原因來(lái)說(shuō)，一方面與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、重視不夠有關(guān)；另一方面與患者不規(guī)范自行服藥，沒(méi)有及早就醫(yī)，延誤治療時(shí)機(jī)有關(guān)。文獻(xiàn)［17］報(bào)道指出口腔頜面部間隙感染患者住院天數(shù)與發(fā)病至就診時(shí)間息息相關(guān)，且對(duì)疾病的臨床預(yù)后有顯著影響。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至就診時(shí)間的增加，感染癥狀較重，發(fā)生氣管切開(kāi)的幾率增加，當(dāng)然其住院時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)。

患者全身狀況，有無(wú)系統(tǒng)性疾患對(duì)頜面間隙感染的發(fā)展預(yù)后以及是否需要行預(yù)防性氣管切開(kāi)也會(huì)產(chǎn)生影響。有文獻(xiàn)［18-19］報(bào)道顯示合并糖尿病的患者，其發(fā)生頜面間隙感染時(shí)，累及間隙更多，臨床切開(kāi)引流的切口更多，且具有更高的口底蜂窩織炎發(fā)生率，病情更加危重，并發(fā)癥更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)，表明口腔頜面部間隙感染病情輕重程度與患者血糖水平息息相關(guān)，如果血糖水平控制理想，則糖尿病患者與非糖尿病患者臨床預(yù)后無(wú)明顯差異［20］。分析原因可歸結(jié)為細(xì)菌在機(jī)體高血糖環(huán)境下更容易定植和繁殖，或是細(xì)胞免疫和補(bǔ)體激活的正常功能遭到了高血糖水平的干擾和破壞，機(jī)體對(duì)感染的應(yīng)答能力減弱，致病情進(jìn)展迅速，感染難于控制，向頸深部擴(kuò)散，增加并發(fā)呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，氣管切開(kāi)的幾率加大。本研究還發(fā)現(xiàn)患者全身疾病中結(jié)締組織病也是氣管切開(kāi)的高危因素，結(jié)締組織疾病常伴有免疫學(xué)的異常，如抑制T 細(xì)胞功能低下、體液免疫功能亢進(jìn)，其受影響的器官有多種，呼吸系統(tǒng)可涉及：肺、氣道、胸膜、呼吸肌等［21］。再者臨床上結(jié)締組織病大多采用激素治療，或是肌注相應(yīng)的免疫抑制劑來(lái)進(jìn)行對(duì)癥治療。其中應(yīng)用激素會(huì)增加蜂窩織炎、肺炎和上呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)［22］，進(jìn)而加重了頜面多間隙感染的程度，這可能是臨床上頜面多間隙感染氣管切開(kāi)發(fā)生率高的原因。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也有很重要的指導(dǎo)意義，人體炎癥發(fā)生時(shí)參與細(xì)胞免疫的第一道防線是白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞，在口腔頜面部單間隙感與多間隙感染者、輕中度感染者與重度感染者之間均存在差異，可用于判斷患者感染的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療［4，23］。本研究結(jié)果顯示中患者均為多間隙感染，感染均較為嚴(yán)重，有研究［24-25］發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白都是影響口腔頜面部間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)的高危因素。C-反應(yīng)蛋白是機(jī)體在受到微生物入侵或受到炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的一種炎癥標(biāo)志物蛋白，對(duì)感染炎癥起防御和調(diào)節(jié)作用，臨床上可作為評(píng)估感染輕重程度的指標(biāo)之一，研究證實(shí)相比白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，其對(duì)感染性疾病預(yù)后的靈敏度和特異度更高。C-反應(yīng)蛋白數(shù)值越高，表明機(jī)體感染情況越嚴(yán)重；過(guò)多的C-反應(yīng)蛋白又提高了機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，增加了炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，影響患者病情進(jìn)展，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后產(chǎn)生不良影響［26］。有學(xué)者通過(guò)臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)老年患者，伴有全身其他疾病如糖尿病、C 反應(yīng)蛋白水平升高等是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的潛在危險(xiǎn)因素［27］，這和本研究中預(yù)防性氣管切開(kāi)危險(xiǎn)因素高度重疊。臨床上對(duì)存有高危因素的患者要提醒其發(fā)現(xiàn)感染時(shí)要重視，早就醫(yī)、早治療；臨床醫(yī)師還應(yīng)重視肥胖及系統(tǒng)性疾病對(duì)感染程度的影響，積極合理使用抗菌藥物，膿腫形成者則盡早行切開(kāi)減壓引流術(shù)；加強(qiáng)血液等相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，了解預(yù)測(cè)疾病發(fā)展情況；對(duì)這類患者應(yīng)尤為重視氣道管理，以避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。

綜上所述，口腔頜面部多間隙感染患者預(yù)防性切管切開(kāi)的發(fā)生率在我院整體上還處于較高水平，其中年齡、BMI、發(fā)病至就診時(shí)間、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白水平是其發(fā)生的高危因素。臨床上對(duì)伴有高危因素的頜面多間隙感染患者應(yīng)予高度重視并采取積極有效的干預(yù)措施，防止發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。在本次回顧性研究中，因臨床病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定的局限性和偏倚，后期需要更多的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析來(lái)減少這種差異，其結(jié)果也只是說(shuō)明上述危險(xiǎn)因素使預(yù)防性氣管切開(kāi)的可能性增加，并非決定性因素，臨床上是否進(jìn)行預(yù)防性氣管切開(kāi)，仍需要臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師綜合考慮患者各方面因素做出決定。