口腔頜面部多間隙感染患者預(yù)防性氣管切開的影響因素分析

聶廷洪，王俊杰，齊海濤，高麗榮

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院口腔科，天津 301800

口腔頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病之一，可波及口腔頜面皮膚、黏膜、筋膜、脂肪、結(jié)締組織、肌肉、淋巴結(jié)、涎腺等。隨著抗生素的不合理使用，口腔頜面部間隙感染近年來呈現(xiàn)出發(fā)病率逐年遞增的現(xiàn)象，而且在這些感染患者中因多重耐藥菌所致重癥感染病例較多，臨床發(fā)生死亡等不良風(fēng)險的幾率較高［1］?？谇活M面部與口鼻腔等腔隙相通，這些腔隙中因其環(huán)境較為適宜，定居著不同種類的微生物，一般不產(chǎn)生感染，當(dāng)某些致病菌侵入大量繁殖引起菌群失調(diào)時，便會引起周圍組織感染。此時，因其血運豐富，組織疏松且存在筋膜間隙，很容易引起彌漫的多間隙感染［2-3］。頜面多間隙感染如不及時治療容易引起呼吸困難、縱隔及肺部感染、顱內(nèi)感染、膿毒血癥、敗血癥、感染性休克，甚至死亡等嚴重后果，其中因氣道梗阻而呼吸困難的發(fā)生率位居首位［4］。因此，頜面多間隙感染患者的氣道管理尤為重要，預(yù)防性氣管切開是氣道管理重要措施之一，然而其帶來的并發(fā)癥及功能障礙也不能忽視。為此，臨床工作中了解預(yù)防性氣管切開在口腔頜面部多間隙感染患者診療過程中的發(fā)生概況，尋找其發(fā)生的高危因素，對該類患者的臨床診治具有較為重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2021 年12 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治住院的口腔頜面部多間隙感染96例患者作為研究對象。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥20 歲；患者有B 超、CT 或MRI 等相關(guān)影像學(xué)資料；診斷明確且相關(guān)病歷資料完整；感染發(fā)生在下頜下間隙、頦下間隙、舌下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙、頰間隙、眶下間隙、顳下間隙、腮腺間隙、顳深間隙、咽旁間隙、咽后間隙、椎前間隙、氣管周圍間隙、縱隔間隙等，同時累及2 個以上間隙者；入院后行膿腫切開減壓引流術(shù)；對相關(guān)治療知情同意。排除標準：ASA＞3 級或術(shù)前已經(jīng)行氣管切開術(shù)，合并身體其他部位感染，意識障礙或言語功能障礙，有精神疾患或生活不能自理。

1.3 研究內(nèi)容和方法

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)選擇符合納入標準的患者，并提取其相關(guān)信息及臨床資料，主要有性別、年齡、BMI、感染至就診時間、感染原因（牙源性、腺源性、損傷性、醫(yī)源性等）、臨床癥狀（張口受限、吞咽困難、呼吸困難）、全身疾患（高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、結(jié)締組織病）、致病菌分布（單一致病菌、多重致病菌）、實驗室化驗檢查（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)以及C-反應(yīng)蛋白）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進行雙錄入，經(jīng)一致性檢查后，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗和F 檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用有序logistic 線性回歸進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性氣管切開發(fā)生情況

根據(jù)臨床病例資料，96例患者中行預(yù)防性氣管切開患者39例，發(fā)生率為40.6%。

2.2 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的單因素分析

口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的單因素分析顯示患者年齡、BMI、感染至就診時間、致病菌分布、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白等因素與其發(fā)生情況有關(guān)；患者性別、感染原因、張口受限、吞咽困難、高血壓、心臟病，腎病等因素與其發(fā)生情況無關(guān)。見表1。

表1 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的單因素分析 例（%）

2.3 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的多因素分析

將口腔頜面部多間隙感染患者是否行預(yù)防性氣管切開作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，變量賦值，見表2。再應(yīng)用logistic 回歸進行多因素分析，進一步明確預(yù)防性氣管切開的影響因素。多因素分析表明患者年齡、感染至就診時間、BMI、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等因素均會對口腔頜面部多間隙感染患者是否發(fā)生預(yù)防性氣管切開產(chǎn)生顯著影響關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 變量和賦值

表3 口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

口腔頜面部間隙感染常發(fā)病急驟、進展迅速，可從單間隙感染很快擴散至多間隙感染，并發(fā)展成為彌漫性蜂窩織炎，進而引發(fā)周圍組織壞死，形成頜面部或頸部膿腫［5］。更為嚴重的是，若未得到及時診治，其感染灶將通過頜面部潛在組織間隙向四周擴散，向上達眶內(nèi)或顱內(nèi)，向下可至縱隔或肺等，出現(xiàn)重要器官或臟器感染等，產(chǎn)生嚴重不良后果［6］。臨床上頜面多間隙感染常易向頸部擴散時易引起頸深部膿腫，造成氣管變形、水腫、狹窄、梗阻致呼吸困難。呼吸困難是頜面多間隙感染患者中最常見的造成生命危險的原因，有研究報道［7］口腔頜面間隙感染患者中有11%的患者住院時已存有一定程度的呼吸道梗阻。因此做好氣道管理及處理對患者的生命安全尤為重要，氣管切開術(shù)就是最常用的一種手段。臨床中是預(yù)防性氣管切開還是緊急氣管切就需要醫(yī)生慎重考慮。一般來說預(yù)防性氣管切開操作相對簡單，可用于頭頸頜面外科術(shù)中術(shù)后氣道梗阻高?；颊摺５珜τ谶@些特定的患者，并非都應(yīng)該行預(yù)防性氣管切開。不適宜的操作將不利于患者，如延長了患者術(shù)后住院時間，增加患者身心痛苦及醫(yī)療費用負擔(dān)等［8］。因為氣管切開屬于有創(chuàng)操作，造成氣道完整性損傷，空氣等外界物直接刺激氣道，致使其異常分泌物增多，加重了患者術(shù)后不適感，影響患者言語及吞咽功能。此外氣管切開還可能會出現(xiàn)不同程度相關(guān)并發(fā)癥，如切口出血、套管脫出、皮下氣腫、氣胸、肺不張及肺部感染、氣管瘢痕狹窄、氣管皮膚瘺等［9-10］。故如何掌握和實施預(yù)防性氣管切開，需要手術(shù)醫(yī)師慎重考慮。

應(yīng)用多因素logistic 線性回歸方法進一步明確了患者年齡、BMI、感染至就診時間、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白是口腔頜面部多間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的重要影響因素。首先隨著年齡增長，人體重要器官發(fā)生退行性改變，身體各項機能下降，其中免疫功能下降最為明顯。有研究［11］顯示口腔頜面間隙感染臨床表現(xiàn)在老年和青年患者大致相似，但老齡患者由于全身系統(tǒng)性疾患、免疫功能低下，發(fā)生嚴重的多間隙感染幾率增加。除此之外，年齡較大的患者抗生素耐藥性更強，抗生素治療敏感性、有效性下降，臨床診治中多重耐藥菌株較常見，治療效果較差，增加了感染向頸深部間隙擴散至呼吸道梗阻的風(fēng)險，導(dǎo)致臨床癥狀重，氣管切開患者多，臨床預(yù)后差［12］。

BMI 是衡量人體胖瘦程度的一個指標，分析發(fā)現(xiàn)BMI對發(fā)生氣管切開也產(chǎn)生顯著影響?；颊呷舴逝郑溥^多積累的脂肪組織會導(dǎo)致氣道解剖結(jié)構(gòu)和呼吸功能發(fā)生一些變化。如頸部屈曲受限，舌體肥大，咽腔體積縮小，耗氧量增加、肺容量減少和氣道阻力加大，這增加了圍手術(shù)期困難氣道和氧飽和度快速降低的風(fēng)險［13］。肥胖患者上氣道脂肪組織增加和胸壁順應(yīng)性降低［14］，故頜面多間隙感染時，困難氣道發(fā)生幾率大，術(shù)中往往需要行預(yù)防性氣管切開。

臨床上一般頜面間隙感染在出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi)為蜂窩組織炎，這類患者早期單獨抗感染治療即可促使炎性病變纖維化，不形成膿腫［15］。越早治療，越有利于疾病康復(fù)。有研究［16］發(fā)現(xiàn)，臨床上口腔頜面部間隙感染患者有超過一半的病例在發(fā)病7 d 以后才就診。本研究中也有37.5%的患者在發(fā)病7 d 后才引起重視。就發(fā)病至就診時間相對較長這一原因來說，一方面與患者對疾病認識不足、重視不夠有關(guān)；另一方面與患者不規(guī)范自行服藥，沒有及早就醫(yī)，延誤治療時機有關(guān)。文獻［17］報道指出口腔頜面部間隙感染患者住院天數(shù)與發(fā)病至就診時間息息相關(guān)，且對疾病的臨床預(yù)后有顯著影響。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至就診時間的增加，感染癥狀較重，發(fā)生氣管切開的幾率增加，當(dāng)然其住院時間也相對延長。

患者全身狀況，有無系統(tǒng)性疾患對頜面間隙感染的發(fā)展預(yù)后以及是否需要行預(yù)防性氣管切開也會產(chǎn)生影響。有文獻［18-19］報道顯示合并糖尿病的患者，其發(fā)生頜面間隙感染時，累及間隙更多，臨床切開引流的切口更多，且具有更高的口底蜂窩織炎發(fā)生率，病情更加危重，并發(fā)癥更多，住院時間更長，表明口腔頜面部間隙感染病情輕重程度與患者血糖水平息息相關(guān)，如果血糖水平控制理想，則糖尿病患者與非糖尿病患者臨床預(yù)后無明顯差異［20］。分析原因可歸結(jié)為細菌在機體高血糖環(huán)境下更容易定植和繁殖，或是細胞免疫和補體激活的正常功能遭到了高血糖水平的干擾和破壞，機體對感染的應(yīng)答能力減弱，致病情進展迅速，感染難于控制，向頸深部擴散，增加并發(fā)呼吸道梗阻的風(fēng)險，氣管切開的幾率加大。本研究還發(fā)現(xiàn)患者全身疾病中結(jié)締組織病也是氣管切開的高危因素，結(jié)締組織疾病常伴有免疫學(xué)的異常，如抑制T 細胞功能低下、體液免疫功能亢進，其受影響的器官有多種，呼吸系統(tǒng)可涉及：肺、氣道、胸膜、呼吸肌等［21］。再者臨床上結(jié)締組織病大多采用激素治療，或是肌注相應(yīng)的免疫抑制劑來進行對癥治療。其中應(yīng)用激素會增加蜂窩織炎、肺炎和上呼吸道感染的風(fēng)險［22］，進而加重了頜面多間隙感染的程度，這可能是臨床上頜面多間隙感染氣管切開發(fā)生率高的原因。

實驗室檢驗指標的監(jiān)測對疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也有很重要的指導(dǎo)意義，人體炎癥發(fā)生時參與細胞免疫的第一道防線是白細胞中的中性粒細胞，在口腔頜面部單間隙感與多間隙感染者、輕中度感染者與重度感染者之間均存在差異，可用于判斷患者感染的嚴重程度并指導(dǎo)治療［4，23］。本研究結(jié)果顯示中患者均為多間隙感染，感染均較為嚴重，有研究［24-25］發(fā)現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白都是影響口腔頜面部間隙感染患者行預(yù)防性氣管切開的高危因素。C-反應(yīng)蛋白是機體在受到微生物入侵或受到炎癥刺激時肝細胞合成的一種炎癥標志物蛋白，對感染炎癥起防御和調(diào)節(jié)作用，臨床上可作為評估感染輕重程度的指標之一，研究證實相比白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)，其對感染性疾病預(yù)后的靈敏度和特異度更高。C-反應(yīng)蛋白數(shù)值越高，表明機體感染情況越嚴重；過多的C-反應(yīng)蛋白又提高了機體應(yīng)激狀態(tài)，增加了炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放，影響患者病情進展，對疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后產(chǎn)生不良影響［26］。有學(xué)者通過臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)老年患者，伴有全身其他疾病如糖尿病、C 反應(yīng)蛋白水平升高等是導(dǎo)致住院時間延長的潛在危險因素［27］，這和本研究中預(yù)防性氣管切開危險因素高度重疊。臨床上對存有高危因素的患者要提醒其發(fā)現(xiàn)感染時要重視，早就醫(yī)、早治療；臨床醫(yī)師還應(yīng)重視肥胖及系統(tǒng)性疾病對感染程度的影響，積極合理使用抗菌藥物，膿腫形成者則盡早行切開減壓引流術(shù)；加強血液等相關(guān)檢驗指標監(jiān)測，了解預(yù)測疾病發(fā)展情況；對這類患者應(yīng)尤為重視氣道管理，以避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。

綜上所述，口腔頜面部多間隙感染患者預(yù)防性切管切開的發(fā)生率在我院整體上還處于較高水平，其中年齡、BMI、發(fā)病至就診時間、呼吸困難、糖尿病、結(jié)締組織病、中性粒細胞計數(shù)及C-反應(yīng)蛋白水平是其發(fā)生的高危因素。臨床上對伴有高危因素的頜面多間隙感染患者應(yīng)予高度重視并采取積極有效的干預(yù)措施，防止發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。在本次回顧性研究中，因臨床病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定的局限性和偏倚，后期需要更多的病例進行統(tǒng)計分析來減少這種差異，其結(jié)果也只是說明上述危險因素使預(yù)防性氣管切開的可能性增加，并非決定性因素，臨床上是否進行預(yù)防性氣管切開，仍需要臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師綜合考慮患者各方面因素做出決定。