唐春永,眭 靜
德陽市人民醫(yī)院,四川 德陽 618000
肺保護性通氣策略(LPVS)目前被廣泛應(yīng)用于胸、腹部外科手術(shù)麻醉呼吸管理以及急性呼吸窘迫綜合征的治療管理中[1-2]。LPVS通過個體化的呼氣末正壓(PEEP)通氣使肺泡盡可能保持開放狀態(tài),從而減少肺不張,促進肺復張,提高肺順應(yīng)性,并通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度減輕氧化應(yīng)激損傷[3]。創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)多由高墜傷、嚴重交通事故等高能量創(chuàng)傷導致,通常表現(xiàn)為較重病情及多向性預后[4]。TBI患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為20%~50%,往往導致致殘率、死亡率增高[5-6]。如何有效地對TBI 患者實施圍術(shù)期呼吸優(yōu)化管理、防治肺部并發(fā)癥、改善轉(zhuǎn)歸是值得研究的課題。本研究旨在探討優(yōu)化性保護性通氣策略在TBI圍術(shù)期呼吸管理機械通氣中的作用,為LPVS的臨床應(yīng)用提供參考及依據(jù),現(xiàn)報告如下。
選取2020 年2 月—2021 年2 月德陽市人民醫(yī)院收治的52 例創(chuàng)傷性中-重型顱腦損傷患者作為研究對象。所有患者或授權(quán)委托人均同意參與本次研究,并簽署知情同意書?;颊咭话阗Y料見表1。
表1 患者一般資料
納入標準:TBI分型為中-重型,擬行顱骨開窗減壓顱內(nèi)血腫清除手術(shù);75 歲≥年齡≥18 歲;17 kg/m2≤BMI≤35 kg/m2。排除標準:腦干損傷,心肺功能紊亂;特重型顱腦損傷腦死亡;合并胸腹部重要臟器嚴重損傷;顱腦損傷后心跳呼吸驟停;近親屬放棄治療。
1.3.1 采取壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC) PRVC通氣,參數(shù)設(shè)置:Vol 6~8 mL/kg,RR 10~15 bpm,Ti∶Te=1∶2,PEEP 5 cmHO2,F(xiàn)iO250%,氧 流 量1~2 L/min,每 隔120 min采取壓力控制法(PCV)肺復張。
1.3.2 麻醉方法及處理 所有患者術(shù)前進行GCS 評分,動態(tài)監(jiān)測血壓、實時心電圖、血氧飽和度(SPO2)及呼氣未CO2分壓(PetCO2),橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP),動態(tài)測量中心靜脈壓通過右鎖骨下深靜脈穿刺置管完成。麻醉誘導滿意后,氣管插管連接麻醉機采用PRVC 通氣控制呼吸,并予以麻醉維持。動態(tài)監(jiān)測生命體征,血流動力學穩(wěn)定通過及時應(yīng)用血管活性藥物、個體化擴容、輸血等處理維持。術(shù)中顱骨開窗置入顱內(nèi)壓(ICP)傳感器監(jiān)測并記錄首次ICP,顱內(nèi)血腫清除后硬膜下植入ICP 傳感器持續(xù)ICP 監(jiān)測,常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后保留氣管插管轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科ICU 繼續(xù)上述分組方案機械通氣,保持氣道通暢,必要時行氣管切開,持續(xù)生命體征監(jiān)測,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,常規(guī)降低ICP、營養(yǎng)神經(jīng)、預防血管痙攣、抗感染和對癥支持治療,定時復查頭、胸部CT,密切監(jiān)測病情變化。
所有患者記錄麻醉誘導前(T0)、PRVC 開始(T1)、PRVC 后首次監(jiān)測ICP(T2)、PRVC+PCV 后關(guān)顱(T3)以及術(shù)后12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)、72 h(T7)、5 d(T8)的MAP、SPO2、PetCO2、ICP,測算腦灌注壓(CPP);于各觀察時點記錄PRVC+PCV 前后PaO2、PaCO2、記錄手術(shù)時長、失血量、PRVC時長。
采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
未見患者退出研究,所有患者均符合研究要求,隨訪過程中無數(shù)據(jù)缺失。接受LPVS 的患者采取PRVC,給予PCV肺復張,PaO2、SpO2、OI明顯升高,T7、T8改善明顯高于T0、T1、T2,肺氧合功能改善,見表2。
表2 不同時間點患者臨床指標情況(±s)
表2 不同時間點患者臨床指標情況(±s)
注:1 mmHg=0.133 kPa。
時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP(mmHg)98.7±11.2 84.2±13.6 91.3±9..7 90.8±12.1 86.4±14.5 89.0±11.7 96.2±14.2 87.7±10.6 91.8±13.4 SPO2(%)95.4±0.5 98.9±0.7 99.2±0.4 99.0±0.2 99.1±0.8 99.3±0.3 99.2±0.9 99.3±0.6 99.4±0.8 PetCO2(mmHg)ICP(mmHg)CPP(mmHg)36.5±2.7 37.1±1.6 37.4±1.8 37.7±2.1 38.7±2.5 38.1±1.9 38.3±1.6 38.5±2.3 27.9±4.1 23.2±6.4 24.7±6.8 20.4±5.3 17.6±4.6 17.8±5.2 16.1±4.5 62.1±11.0 66.2±9.6 71.0±10.9 73.2±11.1 78.1±11.4 78.5±9.6 82.2±10.2 PaO2(mmHg)246.3±40.1 263.0±32.6 277.5±42.3 301.2±36.6 299.1±41.2 306.7±32.8 300.8±37.3 311.9±32.1 336.6±40.4 PaCO2(mmHg)40.2±3.1 38.7±2.4 35.6±2.7 37.1±2.8 36.2±3.3 36.1±3.1 38.4±2.2 37.3±3.2 36.7±2.6
機械通氣過程作為一種非正常生理性的正壓通氣方法,同時對呼吸系統(tǒng)、氣道、肺泡以及肺間質(zhì)產(chǎn)生一定的作用力,導致二者之間的凈壓力差而產(chǎn)生應(yīng)力和應(yīng)變,這也是圍術(shù)期呼吸機引起的肺損傷(VILI)的力學基礎(chǔ)原因所在[7-8]。而對VILI的認知也從“氣壓傷”“容積傷”延伸到“萎縮傷”以及“生物傷”的共同路徑上來,即機械通氣氣流造成的肺泡與肺泡表面的不同凈應(yīng)力差-剪切力,以及這些應(yīng)力非生理改變所導致的炎性介質(zhì)的激活和炎性反應(yīng)性出現(xiàn),繼而引起肺部甚至多個重要靶器官遭受損傷-生物傷[9]。
針對機械通氣所造成的相關(guān)性肺損傷發(fā)生率,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、呼吸衰竭和再次插管的發(fā)生率,在改善術(shù)后肺損傷,減少術(shù)后肺部感染的不良轉(zhuǎn)歸上,應(yīng)用設(shè)置潮氣量在5~8 mL/kg的肺保護性通氣更優(yōu)。TBI患者圍術(shù)期病情較重,往往需要長時間的機械通氣,LPVS 能夠維持機體組織的良好氧供,減輕腦、肺功能的損傷,改善預后。本研究結(jié)果顯示,接受LPVS 的患者氧合功能顯著改善,且術(shù)后肺不張、急性肺損傷以及機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較低,機械通氣時間短。
近來大量循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)引起呼吸機肺損傷的高危因素包含了患者自身因素、手術(shù)因素以及麻醉因素等。針對患者所具有的相應(yīng)高危因素,在個體化的基礎(chǔ)上,采取具有針對性的治療和優(yōu)化,以期達到最佳的近期治療效果和遠期預后目標,減少住院時間,節(jié)約經(jīng)濟成本等。在針對TBI 患者的肺復張上,所應(yīng)用的參數(shù)設(shè)置均應(yīng)密切關(guān)注動脈血氧濃度、CPP 等動態(tài)變化,以避免出現(xiàn)低氧血癥,腦供血供氧不足而導致出現(xiàn)加重原有的腦部損害。尤其應(yīng)關(guān)注高PEEP 所引起的系列病理生理改變,優(yōu)化PEEP 設(shè)置,減小血流動力學的波動,促使其變化范圍在正??煽氐纳矸秶畠?nèi)。設(shè)置出個體化的最佳PEEP,則可以起到促使先前塌陷的肺泡復張,從而起到降低動脈血CO2分壓和ICP 的作用;若PEEP 設(shè)置不當,則在肺部機械通氣時表現(xiàn)為導致肺泡過度膨脹,甚至出現(xiàn)相反的臨床效果。
研究[10]證明,經(jīng)受長時間的機械通氣,這些帶機個體往往會出現(xiàn)呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙(VIDD),其VIDD 病損程度與帶機時長高度關(guān)聯(lián),也包括輔助通氣不當,參數(shù)設(shè)置不合理,呼吸肌包括膈肌工作負荷超過正常生理閾值而疲勞等。機械通氣超過24 h后,約半數(shù)以上患者短期會出現(xiàn)VIDD-膈肌功能衰退,肌肉萎縮,肌力減弱等。研究[11]表明,在機械通氣時,我們可積極參與進來,應(yīng)用所學知識和技術(shù),以個體化合理性降低潮氣量、實現(xiàn)最佳PEEP,改良肺復張操作手法,優(yōu)化肺保護通氣策略,都可以達到改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和減小驅(qū)動壓的目的,最終讓患者獲益。
本研究結(jié)果顯示,TBI 圍手術(shù)期患者在接受顱骨開窗減壓、脫水等治療措施結(jié)合持續(xù)ICP、CPP 監(jiān)測下,MAP、ICP、CPP 能得到較好的改善,且ICP 逐漸降低,腦灌注明顯改善,腦損傷病情逐步好轉(zhuǎn)。相關(guān)臨床研究[12]顯示,術(shù)后肺部并發(fā)癥(肺不張、急性肺損傷、機械通氣相關(guān)性肺炎、VIDD 等)的發(fā)生率增多導致的肺通氣和肺換氣功能下降、CO2潴留,可以顯著增加SPO2下降、PaCO2升高的發(fā)生率。同時,PaCO2增高在接受小潮氣量、低平臺壓、低RR 以及限制性低驅(qū)動壓時也可發(fā)生,應(yīng)關(guān)注高H2CO3血癥的不良影響,盡量將其控制于機體可承受的生理范圍之內(nèi)。
本研究仍有不足之處:TBI 圍術(shù)期研究病例較少,肺復張時間節(jié)點選取單一,肺復張方法模式選取僅為一種,且未納入對照組;還需進行多中心、多學科共同臨床研究;未能對患者長期預后及轉(zhuǎn)歸進行隨訪、評估。
綜上所述,在持續(xù)MAP、ICP、CPP 等多模式監(jiān)測下,可優(yōu)化性LPVS 擁有較好地預防肺不張、肺損傷,優(yōu)化肺氧合功能,改良肺部轉(zhuǎn)歸,是中-重型TBI 圍術(shù)期肺部非生理條件下機械通氣呼吸的較理想管理方法。