頸動脈內(nèi)中膜厚度聯(lián)合血清半乳凝集素-3和正五聚蛋白3對銀屑病患者并發(fā)心血管疾病的診斷價值

杜笑青, 周 夢, 石麗平, 馬玉昕, 姚麗敏,何 強(qiáng), 齊艷寧, 魏 波

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院, 1. 皮膚科, 2. 超聲科, 河北 石家莊, 050082;3. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科, 河北 石家莊, 050023)

銀屑病是多基因背景下主要由T細(xì)胞亞群介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病,以鱗屑和紅斑為典型臨床表現(xiàn),病程較長且反復(fù)發(fā)作[1]。研究[2-3]顯示, 73%的銀屑病患者至少伴有1種以上并發(fā)癥如心血管疾病(CVD)、代謝綜合征、腎臟疾病、胃腸道疾病等,其中CVD是銀屑病最常見的并發(fā)癥,也是患者預(yù)后不良的主要因素之一。早期診斷CVD并及時干預(yù),可顯著改善銀屑病患者的預(yù)后。頸動脈內(nèi)中膜厚度(cIMT)可反映全身動脈硬化程度, cIMT增厚與CVD發(fā)生密切相關(guān),是CVD的獨立預(yù)測因子[4]。半乳糖凝集素-3(Gal-3)屬于凝集素家族成員,在慢性炎癥反應(yīng)中作為促炎因子刺激纖維細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞活化,誘發(fā)炎癥反應(yīng)和心肌纖維化,加速CVD形成[5]。正五聚蛋白3(PTX3)是在炎性因子刺激下由血管炎性細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞合成并釋放的炎癥反應(yīng)蛋白,參與調(diào)控機(jī)體免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng),作為新型血管炎癥指標(biāo),其與心絞痛、急性心肌梗死密切相關(guān),可有效預(yù)測冠狀動脈綜合征[6]。關(guān)于cIMT、Gal-3、PTX3在銀屑病合并CVD患者中臨床意義的研究目前較少見,本研究探討cIMT、Gal-3、PTX3在銀屑病患者中的表達(dá)及對CVD的診斷價值,以期為銀屑病并發(fā)癥的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院就診并確診尋常型銀屑病合并CVD的38例患者納入CVD組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》[7]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床確診CVD,包括心絞痛、心肌梗死、心源性猝死、充血性心力衰竭(紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ級以上)等; ② 年齡≥18歲者; ③ 本人及家屬均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心功能不全和肝、腎功能不全者; ② 妊娠期及哺乳期女性; ③ 近3個月內(nèi)接受過免疫抑制劑、激素治療者; ④ 合并其他急慢性炎癥性疾病或自身免疫性疾病者; ⑤ 合并其他銀屑病并發(fā)癥如代謝性疾病者; ⑥ 精神疾病和惡性腫瘤患者; ⑦ 其他由研究者判定可能影響本研究結(jié)果的疾病患者。選取同期51例單純銀屑病患者納入銀屑病組,除了未合并CVD以外,其他納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與CVD組相同。另選取同期60例健康體檢者納入對照組,體檢時血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖和B超結(jié)果均顯示正常,且年齡、性別構(gòu)成與CVD組相近,近3個月內(nèi)無其他急慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾病、外傷史。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)資料收集: 收集各組研究對象的臨床資料,包括人口學(xué)資料和實驗室檢查指標(biāo)。人口學(xué)資料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓(收縮壓、舒張壓)和銀屑病病情嚴(yán)重程度等,其中銀屑病病情嚴(yán)重程度采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評估[8]。實驗室檢查指標(biāo)中,采用氧化酶法檢測空腹血糖(FBG)水平,使用全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.2 cIMT檢查: 使用全數(shù)字化多功能彩色多普勒診斷儀(美國GE-Voluson 10)檢測cIMT, 設(shè)置超聲探頭頻率為7～14 MHz, 囑研究對象在檢查臺上取仰臥位,將超聲探頭置于頸前部氣管的外側(cè)并確保聲速垂直且呈前后向投射,記錄雙側(cè)頸總動脈以及分叉部和顱外段頸內(nèi)動脈的二維圖像,第1聲波界面為血液至內(nèi)膜界面,第2聲波為中膜與外膜界面, 2個界面的垂直距離即cIMT。

1.2.3 血清Gal-3、PTX3和炎性因子水平檢測: 收集銀屑病患者入院次日清晨空腹肘靜脈血5 mL, 健康體檢者則于體檢當(dāng)日采集血液標(biāo)本,室溫下靜置1 h后以3 500 轉(zhuǎn)/min離心15 min, 離心半徑為13.5 cm, 留取血清置于-70 ℃冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測各組血清Gal-3、PTX3水平,Gal-3檢測試劑盒由上?；馍锛夹g(shù)有限公司提供,PTX3檢測試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。使用美國BioTek公司提供的Epoch酶標(biāo)儀檢測炎性指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,試劑盒均由美國Uscn Life Science公司提供,操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

3組cIMT經(jīng)方差分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 組間兩兩比較, CVD組和銀屑病組cIMT大于對照組, CVD組大于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平經(jīng)方差分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 組間兩兩比較, CVD組和銀屑病組血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平高于對照組,且CVD組高于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CVD組PASI評分高于銀屑病組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組研究對象的性別、年齡、BMI、血壓、FBG、TC、TG等其他臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象的臨床資料比較

2.2 不同類型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎癥因子水平比較

不同類型CVD患者的cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 不同類型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎癥因子水平比較

2.3 銀屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3與炎癥因子的相關(guān)性

Pearson積矩相關(guān)分析結(jié)果顯示, cIMT、Gal-3、PTX3均分別與hs-CRP、PCT、TNF-α呈顯著正相關(guān)(P<0.001), 見表3。

表3 銀屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3與炎癥因子的相關(guān)性分析

2.4 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的單因素Logistic回歸分析

以銀屑病患者是否發(fā)生CVD為因變量(是=1, 否=0), 以臨床資料中的指標(biāo)為自變量構(gòu)建單因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示, PASI評分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平是銀屑病患者發(fā)生CVD的影響因素(P<0.05), 見表4。

表4 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.5 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型,以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,對各自變量進(jìn)行多重共線性診斷,結(jié)果顯示指標(biāo)之間不存在嚴(yán)重的多重共線性,方差膨脹因子值均<10, 見表5。進(jìn)一步采用多因素Logistic逐步回歸分析方法篩選變量(α入=0.05, α出=0.10), 結(jié)果顯示, PASI評分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α均為銀屑病患者發(fā)生CVD的獨立影響因素(P<0.05), 見表6。

表5 共線性診斷結(jié)果

表6 銀屑病患者并發(fā)CVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯(lián)合檢測對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值

cIMT、Gal-3、PTX3對銀屑病患者并發(fā)CVD均具有一定診斷價值,但基于三者聯(lián)合構(gòu)建的診斷模型[方程為logit(Y)=-5.189+0.362×cIMT+0.317×Gal-3+0.298×PTX3]具有更高的診斷價值(Z=3.172、3.560、3.617,P<0.05),其AUC為0.922, 靈敏度、特異度分別為0.91、0.85, 見表7、圖1。

圖1 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯(lián)合診斷銀屑病患者并發(fā)CVD的ROC曲線

表7 cIMT、Gal-3、PTX3單獨及聯(lián)合檢測對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值

3 討 論

銀屑病的發(fā)病率為1%～3%, 全球發(fā)病人數(shù)超過1.25億,中國是銀屑病高疾病負(fù)擔(dān)國家之一,銀屑病發(fā)病率為0.47%, 患病人數(shù)多達(dá)600萬[9]。銀屑病是系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病,絕大部分患者伴有其他疾病,例如CVD、代謝綜合征、炎癥性腸病、肥胖、高血壓[10]。既往研究[11-12]證實,銀屑病是CVD的獨立危險因素,銀屑病患者心肌梗死、中風(fēng)和死亡風(fēng)險顯著增加,而合并CVD的銀屑病患者病死率更高,預(yù)后更差。早期從銀屑病患者中識別CVD高危人群,是實施精準(zhǔn)干預(yù)措施的首要步驟。

cIMT可反映動脈粥樣硬化狀況,而動脈粥樣硬化是CVD的誘因之一,故cIMT增厚是CVD的獨立危險因素[13-14]。王一琳等[15]研究表明, cIMT增厚是維持性血液透析患者發(fā)生CVD的獨立危險因素,聯(lián)合血栓調(diào)節(jié)蛋白診斷維持性血液透析患者CVD的AUC可達(dá)0.956, 靈敏度和特異度分別為0.93和0.85。王崗等[16]發(fā)現(xiàn),超聲檢測cIMT有助于診斷冠心病并判斷病情嚴(yán)重程度,可見cIMT與CVD密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),銀屑病患者cIMT大于健康體檢者,且合并CVD患者cIMT增厚更顯著,這可能是因為Th1/Th17細(xì)胞介導(dǎo)的免疫失衡是銀屑病重要的發(fā)病機(jī)制, Th1細(xì)胞分泌大量TNF-α和干擾素-γ(IFN-γ), 兩者可致角質(zhì)形成細(xì)胞過度激活和增殖,加速動脈粥樣硬化斑塊形成,而Th17細(xì)胞分泌的IL-17、IL-22等炎癥因子可加速斑塊內(nèi)新生血管生成和出血,引起斑塊不穩(wěn)定破裂而導(dǎo)致血栓,最終引發(fā)心肌梗死[17]。銀屑病存在持續(xù)性“炎癥瀑布效應(yīng)”也會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而促進(jìn)動脈斑塊形成。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示, cIMT每增加1 mm, 銀屑病患者CVD發(fā)生風(fēng)險增加1.451倍,臨床醫(yī)師需針對cIMT增厚的銀屑病患者制訂精準(zhǔn)的干預(yù)措施,以降低CVD發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn), cIMT與炎癥因子hs-CRP、PCT、TNF-α均呈正相關(guān),亦與上述結(jié)果相符。

半乳糖凝集素是一類內(nèi)源性凝集素家族,對含β-半乳糖苷殘基的多聚糖具有較高親和力,其家族成員均有高度保守的糖識別結(jié)構(gòu)域,正常生理狀態(tài)下在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中表達(dá),主要參與人體多種細(xì)胞活動如細(xì)胞間黏附、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等[18]。Gal-3是由人第14號染色體上的LGALS3基因編碼的目前研究較為廣泛的半乳糖凝集素家族成員,其異常改變與心臟疾病、自身免疫性疾病、病毒感染、惡性腫瘤、慢性炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[19]。研究[20]顯示,正常心臟組織中Gal-3呈低水平表達(dá),心肌損傷時Gal-3過度表達(dá)使Smad-3磷酸化和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)表達(dá)上調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致心肌肥厚和心肌纖維化,同時Gal-3大量分泌使靜息狀態(tài)下的成纖維細(xì)胞得以激活并轉(zhuǎn)換為可產(chǎn)生基質(zhì)的成纖維細(xì)胞,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,刺激毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)重組和炎癥細(xì)胞遷移,引起心臟重構(gòu)及功能障礙。Gal-3還介導(dǎo)心房顫動、冠心病、心肌病等CVD的發(fā)生和發(fā)展,并與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),銀屑病患者血清Gal-3水平顯著高于健康體檢者,且合并CVD的銀屑病患者血清Gal-3異常升高更明顯,與既往研究[6]結(jié)果相似。Gal-3表達(dá)上調(diào)會影響內(nèi)皮細(xì)胞活化,通過調(diào)控角質(zhì)形成細(xì)胞功能而參與銀屑病發(fā)生過程,此外Gal-3增加會激活細(xì)胞周期蛋白D1導(dǎo)致心肌成纖維細(xì)胞增生,啟動促纖維化程序,同時促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成,加速斑塊不穩(wěn)定。研究[21]顯示,急性心肌梗死患者受損心肌產(chǎn)生纖維化信號及炎癥反應(yīng)激活巨噬細(xì)胞分泌Gal-3, 炎癥反應(yīng)越劇烈, Gal-3水平越高。本研究也發(fā)現(xiàn), Gal-3與炎癥因子呈正相關(guān),證實Gal-3可能通過影響炎癥反應(yīng)過程而影響銀屑病患者CVD的發(fā)生。

PTX3是基因位于人第3號染色體上的高度保守的蛋白質(zhì),在炎癥因子刺激下主要由平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等合成并分泌,作為炎癥反應(yīng)蛋白參與調(diào)控多種炎癥性疾病的發(fā)生與發(fā)展[22]。研究[23]顯示, PTX3表達(dá)上調(diào)會引起維持性血液透析患者血管內(nèi)皮功能障礙而誘發(fā)心血管事件,主要機(jī)制與血液透析患者免疫力長期低下并處于微炎癥狀態(tài),炎癥反應(yīng)刺激機(jī)體不斷分泌PTX3有關(guān)。一項綜述[24]指出, PTX3表達(dá)上調(diào)可促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤而加速冠狀動脈粥樣斑塊形成,通過誘導(dǎo)TNF-α、IL-1β合成而加速炎癥反應(yīng)以調(diào)控急性心肌梗死。本研究結(jié)果顯示, PTX3在銀屑病患者中表達(dá)上調(diào),尤以合并CVD的患者最顯著,且PTX3與其他炎癥因子呈顯著正相關(guān),表明PTX3參與了銀屑病患者CVD發(fā)病過程。銀屑病患者機(jī)體處于炎癥狀態(tài),在多種炎性細(xì)胞因子刺激下,浸潤炎癥部位的中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞大量分泌PTX3, 損傷心肌細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化而損害心血管,同時炎癥細(xì)胞浸潤導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷形成斑塊,斑塊內(nèi)新生血管生成并脫落破裂,進(jìn)而形成粥樣斑塊。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示, cIMT、Gal-3、PTX3均可有效診斷銀屑病患者CVD, 但基于三者構(gòu)建的聯(lián)合模型能顯著提高對銀屑病患者并發(fā)CVD的診斷價值,AUC可達(dá)0.922, 靈敏度和特異度分別為0.91和0.85。

綜上所述,銀屑病合并CVD患者cIMT增厚,血清Gal-3、PTX3異常升高,基于cIMT、Gal-3、PTX3構(gòu)建的聯(lián)合模型對銀屑病患者并發(fā)CVD具有較高的診斷價值,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期制訂精準(zhǔn)的診療措施。但本研究為單中心回顧性研究,人群選擇存在局限性,未來還需開展多中心前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證。