《手術(shù)煙霧安全指南(2022版)》解讀

段青鸞,洪彬芳,林 珂,楊夢(mèng)娟,王鈺瑩,白 菁

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南650101

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,電外科設(shè)備在各類(lèi)手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但在提高手術(shù)效率的同時(shí)也產(chǎn)生了手術(shù)煙霧。手術(shù)煙霧是電外科手術(shù)設(shè)備在進(jìn)行組織分離等操作時(shí),組織細(xì)胞膜被破壞,細(xì)胞內(nèi)成分被瞬間汽化而形成的氣溶膠副產(chǎn)物[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年約有50萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員暴露在手術(shù)煙霧中,嚴(yán)重?fù)p害其身心健康[2]。科學(xué)防范手術(shù)煙霧、降低其對(duì)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的不良影響已成為當(dāng)前手術(shù)室研究人員關(guān)注的重要議題。我國(guó)目前尚無(wú)手術(shù)煙霧防范措施相關(guān)指南發(fā)布。美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of Operating Room Nurses,AORN)于2022年更新發(fā)布了《手術(shù)煙霧安全指南》[3],該指南在一定程度上代表了手術(shù)煙霧防范的最新進(jìn)展。為了更好地讓國(guó)內(nèi)相關(guān)人員了解該指南內(nèi)容,并指導(dǎo)我國(guó)手術(shù)室臨床實(shí)踐,本研究由圍術(shù)期臨床專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家、掌握循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的專(zhuān)家組成研究團(tuán)隊(duì),從《手術(shù)煙霧安全指南》的概述、建議內(nèi)容、指南質(zhì)量幾個(gè)方面進(jìn)行解讀與評(píng)價(jià),以期為手術(shù)室制定圍術(shù)期手術(shù)煙霧安全管理策略提供參考依據(jù)。

1 《手術(shù)煙霧安全指南》概述

該指南最初于2016年12月在線(xiàn)發(fā)表在Guidelines for Perioperative Practice中。2022版《手術(shù)煙霧安全指南》于2021年修訂后由AORN發(fā)布?！妒中g(shù)煙霧安全指南》具體闡釋了手術(shù)煙霧的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)防護(hù)措施,為創(chuàng)建安全的手術(shù)室環(huán)境提供了系統(tǒng)的指導(dǎo),適用于所有手術(shù)室工作人員?！妒中g(shù)煙霧安全指南》聲明在制定過(guò)程中未尋求外部資金資助,制定小組成員均不存在利益沖突。該指南由具有循證背景的圍術(shù)期臨床實(shí)踐專(zhuān)家進(jìn)行證據(jù)檢索及評(píng)估,在原指南的基礎(chǔ)上,通過(guò)全面查詢(xún)、分析、整合重組新的研究證據(jù),最終形成創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境、排煙和過(guò)濾、呼吸防護(hù)、人員教育、政策和程序、質(zhì)量方面的建議。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面審查指南內(nèi)容,并采納合適的建議保護(hù)術(shù)中工作人員,降低手術(shù)煙霧帶來(lái)的危害。

2 《手術(shù)煙霧安全指南》內(nèi)容解讀

2.1 手術(shù)煙霧的定義

手術(shù)煙霧是指在手術(shù)過(guò)程中使用外科能量設(shè)備(如高頻電刀、激光刀、超聲刀、動(dòng)力系統(tǒng)等)時(shí),組織蛋白或脂肪受到破壞所產(chǎn)生的氣溶膠副產(chǎn)物[3]。

2.2 手術(shù)煙霧成分及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)煙霧中含有一氧化碳[4]、多環(huán)芳烴[5]、細(xì)胞活性及非活性物質(zhì)、各類(lèi)病毒(如乙型肝炎病毒[6]、人乳頭瘤病毒[7]、人類(lèi)免疫缺陷病毒[8])和多種有毒有害氣體[4]。有學(xué)者采集了行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)間空氣樣本,發(fā)現(xiàn)樣本中含有600多種致畸、致癌和致突變的化學(xué)物質(zhì)[9]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下膽囊切除術(shù)套管針里的手術(shù)煙霧含有40多種有害物質(zhì)(如醛、烷基衍生物、酮等)[10],嚴(yán)重威脅術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的安全。Canicoba等[11]的系統(tǒng)綜述闡明醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期暴露于手術(shù)煙霧中會(huì)引起頭暈、嗜睡、呼吸道癥狀(咳嗽、打噴嚏、喉部炎癥)、鼻炎、眼睛不適、流淚、頭痛、惡心、嘔吐、哮喘、慢性支氣管炎以及全身虛弱等不同程度的臨床不適感和相關(guān)癥狀。此外,手術(shù)煙霧可降低外科醫(yī)生手術(shù)區(qū)域能見(jiàn)度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,使得病人長(zhǎng)時(shí)間暴露于手術(shù)煙霧中,從而出現(xiàn)碳氧血紅蛋白值異常升高[12]、血液系統(tǒng)異常[13]等并發(fā)癥。因此,手術(shù)煙霧安全問(wèn)題值得國(guó)內(nèi)外手術(shù)室研究人員廣泛關(guān)注。

2.3 手術(shù)煙霧安全管理措施

2.3.1 創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境

手術(shù)煙霧中含有多種危害健康的成分,已有不少證據(jù)證明煙霧暴露對(duì)相關(guān)人員的危害。目前,認(rèn)為手術(shù)煙霧的濃度與切割組織的類(lèi)型有關(guān),肝臟組織產(chǎn)生的煙霧濃度最高(303.10 μg/m3),肌肉組織產(chǎn)生的煙霧濃度最低(110.07 μg/m3)[14]。煙霧顆粒大小取決于手術(shù)能量設(shè)備類(lèi)型,單極和雙級(jí)設(shè)備產(chǎn)生的顆粒最小(0.07～0.10 μm),激光消融產(chǎn)生較大的顆粒(約0.31 μm),超聲手術(shù)刀產(chǎn)生的顆粒最大(0.35～6.50 μm)[14]。煙霧顆粒因其大小會(huì)沉積在呼吸系統(tǒng)中的不同部位。其中,5 μm或更大的顆粒容易沉積在鼻和咽壁;3～5 μm的顆粒在氣管內(nèi)沉降;1～<3 μm的顆粒易沉積在支氣管和細(xì)支氣管中;<1 μm的顆?？梢源┩阜闻?滲透到肺的最深處并阻礙氣體交換,導(dǎo)致手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)各類(lèi)呼吸系統(tǒng)疾病[15]。我國(guó)對(duì)手術(shù)煙霧的研究起步較晚,術(shù)中人員缺乏手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí),且手術(shù)室的煙霧防控裝置各不相同,使得手術(shù)人員長(zhǎng)期處于職業(yè)暴露狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極建立相應(yīng)的安全管理措施,減少相關(guān)人員暴露于手術(shù)煙霧中。《手術(shù)煙霧安全指南》指出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織倡導(dǎo)圍術(shù)期多學(xué)科合作,共同制定圍術(shù)期手術(shù)煙霧安全計(jì)劃,并在手術(shù)開(kāi)始前由外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士共同評(píng)估安全計(jì)劃可行性,盡量選擇產(chǎn)生較少煙霧的替代手術(shù)能源設(shè)備開(kāi)展手術(shù)[3]。在手術(shù)開(kāi)始前,建議團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和預(yù)期手術(shù)煙霧量,選擇合適的排煙和過(guò)濾裝置切斷煙霧的傳播。同時(shí),手術(shù)室必須進(jìn)行充分通風(fēng)換氣(每小時(shí)20次)減少煙霧堆積[3]。選擇排煙設(shè)備時(shí),根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)由多學(xué)科合作具體評(píng)估設(shè)備的有效性、效率、便攜性(如移動(dòng)式、固定式)、過(guò)濾器的類(lèi)型[如預(yù)過(guò)濾器、超高效空氣過(guò)濾器(ULPA)、活性炭]、捕集特性(如可變流速、捕集速度)、過(guò)濾方法類(lèi)型(主動(dòng)式、被動(dòng)式)、真空壓力(如<150 mmHg)、噪聲級(jí)(<60 dB)、激活類(lèi)型(如自動(dòng)、腳踏開(kāi)關(guān)、手動(dòng)開(kāi)關(guān))、產(chǎn)品兼容性、設(shè)備尺寸、設(shè)備成本及一次性配件(如管道、過(guò)濾器)。此外,相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需佩戴全面的呼吸防護(hù)裝置作為最后一道防線(xiàn),盡可能減少暴露風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

2.3.2 排煙和過(guò)濾

手術(shù)室人員應(yīng)疏散并過(guò)濾掉手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的手術(shù)煙霧。有研究顯示,現(xiàn)階段我國(guó)80.5%的醫(yī)院手術(shù)室僅使用負(fù)壓吸引裝置吸除煙霧,僅有少數(shù)醫(yī)院采用中央或移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)過(guò)濾手術(shù)煙霧[19]。目前,常規(guī)使用的負(fù)壓吸引裝置僅具備吸除而不具備過(guò)濾功能。《手術(shù)煙霧安全指南》建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用帶有ULPA和活性炭的煙霧裝置[3]。ULPA總體顆粒過(guò)濾效果高于99.999%,能有效清除手術(shù)煙霧。活性炭過(guò)濾器則可吸附手術(shù)煙霧中的氣味和氣體[3]。此外,在微創(chuàng)手術(shù)中,使用套管針、導(dǎo)管或帶有ULPA和活性炭過(guò)濾器的附件,并使用機(jī)械排氣或被動(dòng)過(guò)濾的方法過(guò)濾氣體[3]。為了最大限度地捕獲手術(shù)煙霧并保護(hù)手術(shù)室工作人員的安全,應(yīng)將捕獲裝置盡可能靠近手術(shù)煙霧,同時(shí)按照制造商的說(shuō)明使用煙霧管理設(shè)備和附件[20]。由于手術(shù)煙霧中含有多種有毒有害物質(zhì),《手術(shù)煙霧安全指南》規(guī)定手術(shù)室工作人員必須使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,將使用過(guò)的一次性物品作為生物危險(xiǎn)廢物處理[3]。

2.3.3 呼吸防護(hù)

全面的呼吸保護(hù)設(shè)備不應(yīng)被視為排煙和過(guò)濾的替代品。充分的手術(shù)室通風(fēng)和煙霧疏散是防止手術(shù)煙霧危害的第一道防線(xiàn),正確佩戴合適的呼吸保護(hù)裝置是對(duì)殘余手術(shù)煙霧的二級(jí)預(yù)防[21-23]?，F(xiàn)有研究顯示,臨床常用的外科口罩雖然具有抗流體性,可防止大液滴、噴霧和體液飛濺,但不能有效過(guò)濾手術(shù)煙霧中的揮發(fā)性有機(jī)物[24]?，F(xiàn)有高質(zhì)量的證據(jù)表明,與外科口罩和高過(guò)濾口罩相比,外科N95口罩在手術(shù)煙霧的防護(hù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[25-27]。高過(guò)濾口罩適用于過(guò)濾0.1 μm以上的顆粒物,但目前使用的大部分高過(guò)濾口罩在面部與口鼻中間容易形成空隙,無(wú)法實(shí)現(xiàn)口鼻的全面密封,可能會(huì)讓煙霧中的危險(xiǎn)成分進(jìn)入人體呼吸系統(tǒng)造成潛在危害[27]。《手術(shù)煙霧安全指南》推薦手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士選擇合適尺寸的N95口罩作為呼吸保護(hù)裝置。有研究證實(shí),人乳頭瘤病毒可通過(guò)手術(shù)煙霧進(jìn)行傳播[28]。因此,在含有人乳頭瘤病毒的組織上使用電外科設(shè)備時(shí),必須在排煙和過(guò)濾的同時(shí)佩戴加強(qiáng)呼吸防護(hù)的裝置[28]。由于肝臟所產(chǎn)生的手術(shù)煙霧位居組織器官榜首,故對(duì)涉及肝臟的電外科手術(shù)需嚴(yán)格執(zhí)行排煙過(guò)濾程序,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士佩戴呼吸防護(hù)裝置,減少手術(shù)煙霧的吸入[29-31]。

2.3.4 人員教育

目前,國(guó)內(nèi)外手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí)的掌握情況均不容樂(lè)觀[22,30]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康意識(shí),術(shù)前對(duì)有關(guān)人員開(kāi)展手術(shù)煙霧培訓(xùn)教育,使其充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)煙霧的危害,及時(shí)采取正確的防護(hù)措施至關(guān)重要。有效的人員教育能從源頭上降低手術(shù)煙霧帶來(lái)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[31]。建議可從以下幾個(gè)方面開(kāi)展手術(shù)室相關(guān)人員教育:手術(shù)煙霧的概念;手術(shù)煙霧的來(lái)源;明確手術(shù)煙霧對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人健康的影響;控制手術(shù)煙霧產(chǎn)生的關(guān)鍵因素;正確選擇煙霧排除系統(tǒng);能按照制造商的說(shuō)明使用和處理煙霧設(shè)備;使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施處理過(guò)的排煙物品;按照手術(shù)類(lèi)型及切割組織改進(jìn)煙霧安全計(jì)劃。通過(guò)對(duì)手術(shù)室相關(guān)人員的教育,使其遵守相關(guān)規(guī)定,確保手術(shù)煙霧安全實(shí)踐,以降低其對(duì)人體帶來(lái)的危害。

2.3.5 政策和程序

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)煙霧安全政策和程序,確定手術(shù)相關(guān)人員的權(quán)力、責(zé)任,規(guī)定手術(shù)煙霧安全問(wèn)責(zé)制,制定相應(yīng)監(jiān)管要求,定期審查,必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)容修訂,確保相關(guān)政策與程序可在實(shí)踐環(huán)境中隨時(shí)使用,從而創(chuàng)造一個(gè)安全的手術(shù)室環(huán)境[3]。制定的政策和程序可作為手術(shù)相關(guān)人員的操作指南,規(guī)范操作?！妒中g(shù)煙霧安全指南》提出,手術(shù)煙霧政策和程序應(yīng)包括以下內(nèi)容:排空手術(shù)過(guò)程中所產(chǎn)生的手術(shù)煙霧;選擇和使用帶有ULPA和活性炭過(guò)濾器的排煙系統(tǒng);將煙霧捕獲裝置靠近手術(shù)部位,以成功收集手術(shù)煙霧;每當(dāng)產(chǎn)生煙霧時(shí),立即啟動(dòng)排煙器;將一次性排煙設(shè)備或用品作為生物危險(xiǎn)廢物進(jìn)行處理;佩戴呼吸保護(hù)裝置作為二級(jí)防護(hù)手段;進(jìn)行相關(guān)人員教育后開(kāi)展知識(shí)、能力驗(yàn)證活動(dòng);若出現(xiàn)與手術(shù)煙霧相關(guān)的健康問(wèn)題,立即向職業(yè)健康等相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

2.3.6 質(zhì)量

手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)積極參與手術(shù)煙霧質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)中,以提高對(duì)排煙原則和流程的理解與遵守程度。同時(shí)應(yīng)確定在排煙過(guò)程中可能遇到的阻礙因素(如排煙設(shè)備使用問(wèn)題),共同探討并制定必要的干預(yù)措施,以改進(jìn)煙霧安全實(shí)踐[21]。除了評(píng)估障礙因素外,手術(shù)室管理人員應(yīng)評(píng)估手術(shù)煙霧疏散過(guò)程的合規(guī)性,確定手術(shù)相關(guān)人員是否在煙霧產(chǎn)生過(guò)程中進(jìn)行有效的煙霧疏散,最大限度地防范手術(shù)煙霧對(duì)人體帶來(lái)的危害。

3 《手術(shù)煙霧安全指南》的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由3名具有循證醫(yī)學(xué)研究背景的人員獨(dú)立應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)(2017版)對(duì)該《手術(shù)煙霧安全指南》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=[(各領(lǐng)域?qū)嶋H得分-理論最低分)/(各領(lǐng)域理論最高得分-理論最低分)]×100%。最終該《手術(shù)煙霧安全指南》范圍和目的得分率為98%,參與人員得分率為91%,指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性得分率為94%,表達(dá)的清晰性得分率為100%,應(yīng)用性得分率為93%,編輯的獨(dú)立性得分率為100%,總體質(zhì)量較高。該《手術(shù)煙霧安全指南》具有清晰的目的及確切的范圍,明確指出該指南的適用人群及適用區(qū)域。此外,制定過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)透明,由專(zhuān)業(yè)人員采用系統(tǒng)的檢索方法及策略選擇文獻(xiàn),進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí),明確給出意見(jiàn)的證據(jù)來(lái)源及推薦級(jí)別。同時(shí)也描述了相關(guān)建議在實(shí)踐中可能存在的阻礙因素及應(yīng)用時(shí)可聯(lián)系的相關(guān)資源。在編撰時(shí)的獨(dú)立性較高,對(duì)于開(kāi)發(fā)小組成員的利益沖突進(jìn)行了記載與公布。

4 小結(jié)

本研究對(duì)2022版《手術(shù)煙霧安全指南》進(jìn)行了解讀,為我國(guó)制定圍術(shù)期手術(shù)煙霧安全策略指南提供了參考依據(jù)。手術(shù)煙霧中含有多種有毒有害物質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員應(yīng)積極參考并仔細(xì)閱讀指南意見(jiàn),采取有效的預(yù)防和防護(hù)措施控制和管理手術(shù)煙霧。為了使《手術(shù)煙霧安全指南》更好地傳播并應(yīng)用于我國(guó)臨床實(shí)踐,建議通過(guò)微信公眾號(hào)等平臺(tái)進(jìn)行傳播與實(shí)施。但制定該指南時(shí),存在一定的局限性,主要以歐美地區(qū)為背景,尚缺乏我國(guó)數(shù)據(jù)。因此,在我國(guó)應(yīng)用該指南時(shí),應(yīng)評(píng)估國(guó)內(nèi)外文化差異,結(jié)合我國(guó)醫(yī)院特征及手術(shù)室特點(diǎn),有針對(duì)性地選擇《手術(shù)煙霧安全指南》里的建議進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化實(shí)踐,以更好地創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境、降低手術(shù)煙霧對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害。