李珊珊 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
在目前的社會(huì)狀況下,公立醫(yī)院的運(yùn)營規(guī)模逐漸擴(kuò)大,同時(shí)除了正常的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)之外,還不斷展開如醫(yī)學(xué)教育、研究、疾病預(yù)防等各項(xiàng)業(yè)務(wù)。伴隨著預(yù)算、資產(chǎn)和成本等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的擴(kuò)展,以及人力、財(cái)務(wù)、物資、技術(shù)等資源配置增加,整個(gè)運(yùn)營管理更顯復(fù)雜,呈現(xiàn)出的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力也在逐步升級(jí)。因此,在保持公益目標(biāo)的前提下,我們迫切需要提速加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理的薄弱環(huán)節(jié),并步入精細(xì)化管理的路徑。2017 年,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67 號(hào)),該文件主要鼓勵(lì)公立醫(yī)院提高發(fā)展的質(zhì)量,加快進(jìn)行管理模式和運(yùn)作方式的改革,進(jìn)一步提高醫(yī)院的運(yùn)營管理水平。2019 年,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)),該文件指出醫(yī)療品質(zhì)、經(jīng)營成效、持續(xù)發(fā)展,以及滿意度評(píng)價(jià),構(gòu)成了三級(jí)公立醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)體系。2020 年,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》,其中提到了需要構(gòu)建決策分析系統(tǒng),創(chuàng)建一個(gè)綜合的決策分析平臺(tái),并加大對(duì)分析成果的使用。2020 年,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案(2021-2025 年)》(國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2020〕810號(hào)),目標(biāo)是培養(yǎng)健康經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍。2021 年,國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》,該規(guī)范清楚地指明,醫(yī)院在核算成本時(shí),必須符合內(nèi)部和外部管理的需求。同時(shí),醫(yī)院還需要構(gòu)建與成本相關(guān)的績效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),以此來評(píng)價(jià)醫(yī)院及其各個(gè)內(nèi)部部門的運(yùn)營效能、主要業(yè)務(wù)執(zhí)行情況,以及政策項(xiàng)目資金執(zhí)行的效果。2022 年,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》(以下簡稱《通知》),《通知》中指出“以業(yè)財(cái)融合為重點(diǎn)的運(yùn)營管理建設(shè),助力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升資源配置效率效益”。這些經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域的政策指導(dǎo)活動(dòng),不斷釋放出加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的信號(hào),公立醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平勢在必行。
按照莫迪里亞尼和米勒的經(jīng)典定義,價(jià)值是未來各期現(xiàn)金流的貼現(xiàn)。那么價(jià)值的決定因素為未來各期現(xiàn)金流及貼現(xiàn)利率。如果不考慮金融市場的因素,我們可以認(rèn)為公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)是可以創(chuàng)造現(xiàn)金流的活動(dòng)。而為公立醫(yī)院創(chuàng)造現(xiàn)金流入的活動(dòng)主要為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),而現(xiàn)金流出的活動(dòng)主要為內(nèi)部服務(wù)和保障活動(dòng)。但公立醫(yī)院特殊的地方還有政府性行為的現(xiàn)金流入以及社會(huì)責(zé)任要求的現(xiàn)金流出。
美國戰(zhàn)略學(xué)家邁克爾·波特提出的“價(jià)值鏈分析法”,把企業(yè)內(nèi)外價(jià)值增加的活動(dòng)分為基本活動(dòng)和支持性活動(dòng)。按照波特的價(jià)值鏈觀點(diǎn),公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),其他一切活動(dòng)均為支持性活動(dòng),包括財(cái)務(wù)活動(dòng)。
結(jié)合以上兩種理論,公立醫(yī)院的基本業(yè)務(wù)活動(dòng)—醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),為創(chuàng)造現(xiàn)金流入的業(yè)務(wù),而支持性活動(dòng),則可以主要理解為現(xiàn)金流出的業(yè)務(wù)?;緲I(yè)務(wù)活動(dòng)為價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng),而支持性活動(dòng)則嘗嘗被定義為服務(wù)性活動(dòng)。
“財(cái)務(wù)”一詞,有兩種常見的解釋:一種是認(rèn)為財(cái)務(wù)泛指財(cái)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)關(guān)系,其中財(cái)務(wù)活動(dòng)是主體,財(cái)務(wù)活動(dòng)是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營涉及資金的活動(dòng);另一種是來自美式教科書的觀點(diǎn),將財(cái)務(wù)界定為“金融市場與公司經(jīng)營之間的現(xiàn)金流轉(zhuǎn)”(王亞星,2020)。一般觀念中,財(cái)務(wù)的職能主要是為業(yè)務(wù)主體服務(wù)的,是服務(wù)部門,而不是創(chuàng)造價(jià)值的實(shí)體部門。然而,在公立醫(yī)院中,財(cái)務(wù)既可以在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的現(xiàn)金流進(jìn)行管理,也可以指導(dǎo)醫(yī)院及業(yè)務(wù)科室進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整和資源分配,特別是在一些公立醫(yī)院存在醫(yī)保超支金額較大、舉債運(yùn)營的情況下,那么財(cái)務(wù)的功能不僅局限于會(huì)計(jì)核算這么基礎(chǔ)而且相對(duì)固定的工作當(dāng)中,而是在醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)當(dāng)中剝離價(jià)值分析,掌握好現(xiàn)金流向,支撐醫(yī)院的基本運(yùn)營,保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,從而達(dá)到價(jià)值創(chuàng)造的目的,所以醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門的角色要轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造價(jià)值的部門。
業(yè)財(cái)融合的核心概念是業(yè)務(wù)過程當(dāng)中要為業(yè)務(wù)主體創(chuàng)造價(jià)值,會(huì)計(jì)信息與業(yè)務(wù)信息進(jìn)行融合的前提是業(yè)務(wù)能夠創(chuàng)造價(jià)值,無效的融合無法創(chuàng)造價(jià)值,其融合的意義也無法體現(xiàn)。目前的業(yè)務(wù)狀態(tài)下,業(yè)務(wù)部門與財(cái)會(huì)部門的相對(duì)分離與獨(dú)立,使得業(yè)務(wù)是否創(chuàng)造價(jià)值以及價(jià)值多少無法進(jìn)行體現(xiàn)和計(jì)量。而業(yè)財(cái)融合能夠?yàn)闃I(yè)務(wù)主體提供解決方案,從根本上解決這一問題。
公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合的條件是財(cái)務(wù)人員要懂得醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律,而臨床管理人員要有經(jīng)營意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。只有雙向的溝通與合作,才能有效地揭示公立醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值的環(huán)節(jié),醫(yī)院各部門共同分享價(jià)值創(chuàng)造的成果,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的價(jià)值共生和價(jià)值共享。在這種角色轉(zhuǎn)變與滲透的過程當(dāng)中,財(cái)務(wù)人員如何打破固有思維的限制是業(yè)財(cái)融合的第一步,而臨床管理人員在醫(yī)院運(yùn)營壓力不斷增加的情況下,除了提高自身醫(yī)療技術(shù)水平,還需要建立成本核算和成本控制意識(shí)。業(yè)財(cái)融合是建立起雙方溝通的橋梁,所以在行業(yè)普遍業(yè)財(cái)融合水平不高的情況下,管理會(huì)計(jì)不外乎為解決行業(yè)困境的有效方式。管理會(huì)計(jì)能夠打破觀念壁壘,統(tǒng)一管理理念、統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一運(yùn)營架構(gòu),然后逐步建立起行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理會(huì)計(jì)評(píng)價(jià)體系,形成行業(yè)內(nèi)運(yùn)營水平互相對(duì)照、醫(yī)院內(nèi)部各科室相互借鑒的良好氛圍,從而促使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)在管理水平上更進(jìn)一步。
除了基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)工作之外,會(huì)計(jì)信息的最直接輸出路徑為記賬憑證以及財(cái)務(wù)報(bào)表。但是對(duì)非專業(yè)人員來講,財(cái)務(wù)報(bào)表的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化為有效的說明文字,會(huì)計(jì)的核算結(jié)果如何由數(shù)字轉(zhuǎn)化為有用的決策信息是直接體現(xiàn)會(huì)計(jì)核算結(jié)果價(jià)值的有效途徑。即使經(jīng)過加工的會(huì)計(jì)信息,比如財(cái)務(wù)指標(biāo)、變動(dòng)比率、醫(yī)院運(yùn)營效率指標(biāo)等,對(duì)于財(cái)會(huì)人員來講,這些信息所展示的內(nèi)涵容易理解和應(yīng)用。但是對(duì)于醫(yī)院其他科室人員,這些指標(biāo)所揭示的醫(yī)院運(yùn)營狀況是不容易被大多數(shù)人所理解,臨床的指導(dǎo)意義不大。如今很多醫(yī)院開展的績效面談、成本核算、DIP 運(yùn)營指導(dǎo)等工作也是旨在通過會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果指導(dǎo)臨床科室運(yùn)營。
在公立醫(yī)院目前面臨的發(fā)展困境之下,資源配置失衡的局面一直存在。各臨床科室都在要設(shè)備、要人力、要投入,以此來支撐科室的發(fā)展。但是在精細(xì)化運(yùn)營管理的需求之下,需要更加細(xì)化的數(shù)據(jù)支撐指導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營方向,從而進(jìn)行科學(xué)有效的資源配置。目前,公立醫(yī)院中不乏設(shè)備閑置、人力閑置以及科室整體水平較低的狀況。在公立醫(yī)院的決策過程中,除了學(xué)科發(fā)展的要求之外,資源配置的出發(fā)點(diǎn)依然是以科室收入為基礎(chǔ)。在資源分配過程中,以業(yè)績和工作量為標(biāo)桿,在資源分配過程中進(jìn)行勢必會(huì)造成浪費(fèi)。
2021 年,國家醫(yī)療保障局引發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(以下簡稱《通知》),《通知》中明確指出,進(jìn)行支付改革的主要目的就是要:“引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制,轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展,更加注重內(nèi)部成本控制,更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值?!?/p>
公立醫(yī)院醫(yī)療收入中,住院墊付金在某些醫(yī)院的收入占比中已經(jīng)高達(dá)70%,醫(yī)?;鸹乜畹募皶r(shí)率對(duì)醫(yī)院資金的運(yùn)營有著重大影響。目前各地區(qū)醫(yī)?;鸬膲毫Τ潭炔煌?,以山東省某市一家三甲公立醫(yī)院回款情況為例,年度綜合回款率不到80%,醫(yī)?;鹁芨督痤~在1-2 億元左右。同時(shí)就該醫(yī)院開展的成本核算來看,一些工作量較大的科室存在干得多虧得多的情況。在醫(yī)?;鹬Ц陡母锏膲毫ο?,公立醫(yī)院必須追求精細(xì)化管理,注意成本控制,提高醫(yī)療技術(shù)水平。
在醫(yī)保付費(fèi)規(guī)則的逐漸改變過程中,釋放出了醫(yī)療服務(wù)必須改革的信號(hào),這一信號(hào)必須在醫(yī)院的經(jīng)營過程中予以體現(xiàn)。DIP支付改革的過程中,需要業(yè)財(cái)融合來幫助公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營的改變。
新的社會(huì)發(fā)展形勢下,醫(yī)院集醫(yī)療、教學(xué)、科研的功能于一體,在開展醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),開展教學(xué)工作,為醫(yī)院職工打造科研平臺(tái),促進(jìn)員工科研水平的提升。另外,醫(yī)療業(yè)務(wù)的拓展,例如臨床試驗(yàn)的開展、對(duì)外投資、科研服務(wù)、專利技術(shù)等立足于醫(yī)療業(yè)務(wù)的其他業(yè)務(wù)拓展。這些擴(kuò)展業(yè)務(wù)的投入與產(chǎn)出、核算與監(jiān)督均需要立足于財(cái)務(wù)工作。
美國管理會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)(CMA)將管理會(huì)計(jì)定義為一門專業(yè)學(xué)科,在制定和執(zhí)行組織戰(zhàn)略中發(fā)揮綜合作用。管理會(huì)計(jì)是為管理服務(wù)的會(huì)計(jì)(龔凱頌,2023),管理會(huì)計(jì)是建立在會(huì)計(jì)確認(rèn)、計(jì)量、記錄與報(bào)告的功能基礎(chǔ)上,面向未來的決策工具,為決策和控制提供所需信息,是所有行業(yè)中管理會(huì)計(jì)的職能。近年來,在公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展當(dāng)中,管理會(huì)計(jì)的需求越來越大,在國家和行業(yè)發(fā)布的各種政策和指導(dǎo)文件中,管理會(huì)計(jì)的身影隨處可見。
所以,公立醫(yī)院為了提高自身經(jīng)濟(jì)管理水平,必須走出一條適合醫(yī)療行業(yè)的管理會(huì)計(jì)發(fā)展之路,這也是業(yè)財(cái)融合大背景下公立醫(yī)院必經(jīng)的改革之路。就目前公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的水平來看,本文對(duì)公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的建立有以下幾條建議:
作為一門專業(yè)學(xué)科,成立專業(yè)的管理會(huì)計(jì)部門是保障醫(yī)院管理會(huì)計(jì)發(fā)展的必要途徑。公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)既面臨宏觀政治經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等應(yīng)用環(huán)境,也需要夯實(shí)各種數(shù)據(jù)在醫(yī)院運(yùn)營管理中所發(fā)揮的重要作用。在大數(shù)據(jù)以及各類強(qiáng)大信息系統(tǒng)的支持下,管理會(huì)計(jì)以人為基礎(chǔ),可以發(fā)揮出無限的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造力。所以管理會(huì)計(jì)小組成員的素質(zhì)要求極高,一方面,公立醫(yī)院外部的利益格局、組織競爭、社會(huì)責(zé)任要求較為復(fù)雜;另一方面,組織內(nèi)部各科室之間的需求矛盾、醫(yī)院發(fā)展矛盾、個(gè)人利益矛盾等層出不窮,管理會(huì)計(jì)需要主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境變化,主動(dòng)嵌入數(shù)字技術(shù)的方法和理念,不斷豐富公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的經(jīng)驗(yàn)和需求。管理會(huì)計(jì)小組成員除了需要具備一定的數(shù)據(jù)分析能力和專業(yè)素養(yǎng)外,還需熟知醫(yī)院管理現(xiàn)狀,將數(shù)據(jù)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行雙向交互,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合。以服務(wù)于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展為核心塑造管理會(huì)計(jì)職能。
2021 年,國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》,全面預(yù)算管理是指通過預(yù)算的方式,通過預(yù)算的編報(bào)、執(zhí)行以及考核全面管理醫(yī)院運(yùn)營過程中所需要的各種資源。在全面預(yù)算管理的過程中,主要體現(xiàn)為資金的管理,通過資金的控制與分配來貫徹醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。在預(yù)算的執(zhí)行過程中,按照年初預(yù)算的計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)院的購產(chǎn)銷,進(jìn)行現(xiàn)金流的管理,有效地開展醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng),使醫(yī)院的運(yùn)營更加穩(wěn)健。另外,全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院的所有科室,各科室需要對(duì)科室的日常運(yùn)行以及未來的發(fā)展有所規(guī)劃,同時(shí)對(duì)所需的資源進(jìn)行科學(xué)論證,通過預(yù)算的編報(bào)進(jìn)行醫(yī)院資源的總體分配,從而能夠形成科學(xué)合理的分配機(jī)制,使醫(yī)院各項(xiàng)資源得到最大化的利用。
《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中指出,醫(yī)院要開展成本核算結(jié)果分析,制定成本控制措施,提出改進(jìn)建議。通過成本核算體現(xiàn)醫(yī)院資源分配結(jié)果的科學(xué)性與合理性,同時(shí)根據(jù)成本核算的結(jié)果進(jìn)行資源配置效率分析,從而對(duì)醫(yī)院的分配策略以及發(fā)展方向提出改進(jìn),促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展。成本的核算及考核工作能夠促使臨床科室重視本科室的成本控制,從而進(jìn)一步體現(xiàn)在醫(yī)療行為當(dāng)中,提高醫(yī)療服務(wù)的效率。
以數(shù)字化政策為背景,推動(dòng)管理會(huì)計(jì)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)需要通過數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理,對(duì)醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的所有節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析控制,在價(jià)值創(chuàng)造的各個(gè)節(jié)點(diǎn)當(dāng)中,開展相關(guān)的分析與控制。通過總結(jié)并提煉醫(yī)院各類數(shù)據(jù)的內(nèi)在原因和外在的呈現(xiàn)特征,借助于醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的確認(rèn)、計(jì)量與報(bào)告手段,將醫(yī)院內(nèi)各生產(chǎn)要素進(jìn)行整合,通過有效的管理會(huì)計(jì)評(píng)價(jià)體系積極地參與到醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)營活動(dòng)中來。同時(shí)與臨床科室構(gòu)建聯(lián)系,摸清科室發(fā)展的方向和需要的資源支持,做好院內(nèi)的資源分配工作。
鑒于管理會(huì)計(jì)對(duì)人才的綜合素質(zhì)要求較高,公立醫(yī)院需要建立一套管理會(huì)計(jì)人才培訓(xùn)體系。從財(cái)?shù)綐I(yè),從業(yè)到財(cái),做好員工的成長計(jì)劃,使管理會(huì)計(jì)人才的成長做到可持續(xù)、可更新、可傳承。同時(shí),公立醫(yī)院可以建立管理會(huì)計(jì)人才庫,每年舉辦管理會(huì)計(jì)培訓(xùn),對(duì)于通過考核的員工可以進(jìn)入管理會(huì)計(jì)人才庫當(dāng)中。管理會(huì)計(jì)人才培訓(xùn)無須拘泥于會(huì)計(jì)專業(yè)人才,全院人員皆可參與其中,增強(qiáng)對(duì)全體員工傳遞管理的意識(shí)。
在業(yè)財(cái)融合的大背景下,公立醫(yī)院需要做好管理會(huì)計(jì)的組織建立以及人才培養(yǎng),通過管理會(huì)計(jì)這一手段將運(yùn)營管理轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造,有效提升運(yùn)營管理效益和投入產(chǎn)出效率,深入挖掘內(nèi)外部行業(yè)價(jià)值創(chuàng)造規(guī)律,建立一套適用于本單位的管理會(huì)計(jì)評(píng)價(jià)體系。