以髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的布魯氏菌病一例報(bào)告

張強(qiáng) 夏璐 鄧偉哲 師國洋 錢春生

布魯氏菌病 ( brucellosis ) 是一種動(dòng)物源性傳染病( anthropozoonosis )，由布魯氏菌侵入機(jī)體所致，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等[1]。疫畜及野生動(dòng)物是布魯氏菌病的主要傳染源 ( source of infection )，我國北方牧區(qū)以牛、羊?yàn)橹饕獋魅驹碵2]。人類對布魯氏菌普遍易感，且可重復(fù)感染，傳染率 ( infection rate ) 與傳染源和傳播媒介密切接觸的機(jī)會和程度有關(guān)。國外文獻(xiàn)報(bào)道，約 30% 的病例出現(xiàn)全身性的變態(tài)反應(yīng) ( allergy reaction ) 并累及多個(gè)器官[3]，骨關(guān)節(jié)病變是最常見的并發(fā)癥之一[4]。骨關(guān)節(jié)損害的發(fā)生可能與細(xì)菌增殖的直接損傷、繼發(fā)免疫損傷相關(guān)，并存在基因易感性[5-6]。2019 - 2022 年，隨著中國北方防控趨勢變化，作為易感群體 ( susceptible group )的人類開放牧業(yè)行為減少，防護(hù)意識增強(qiáng)，感染病例隨之減少。部分患者隱匿感染且潛伏期長，缺乏特異性臨床癥狀，通過反復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)才能確診，易誤診和漏診。國內(nèi)外的文獻(xiàn)顯示，布魯氏菌感染可引起的外周關(guān)節(jié) ( 髖關(guān)節(jié) )及中軸關(guān)節(jié) ( 骶髂關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié) ) 病變，易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS )，現(xiàn)報(bào)道 1 例以髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的初診誤診為 AS 的布魯氏菌病例，供臨床參考。

臨床資料

患者，女，53 歲，農(nóng)民，于 2021 年 6 月 19 日下午，因“右側(cè)髖部疼痛 3 個(gè)月”就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院康復(fù)疼痛科?；颊哂谌朐呵?3 個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，偶有右側(cè)臀部疼痛，近半個(gè)月癥狀加重，伴有腰痛及右下肢放射痛，彎腰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)稍受限，就診于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院 ( 綏棱縣人民醫(yī)院 )，診斷為“腰椎間盤突出、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎”，給予洛索洛芬鈉片 ( 口服0.1 g，1 日 3 次 ) 治療，經(jīng)治療后未緩解?；颊咦栽V無腰背部、髖部、右下肢外傷史或手術(shù)病史。查體：腰段棘突輕度壓痛，腰椎前屈、后伸及側(cè)彎活動(dòng)稍受限，右側(cè)坐骨神經(jīng)臀點(diǎn)壓痛；右側(cè)髖部叩擊痛，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性，雙膝關(guān)節(jié)輕度壓痛，無明顯腫脹，浮髕試驗(yàn)陰性，雙踝關(guān)節(jié)輕度壓痛；雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：C 反應(yīng)蛋白 19 mg / L ↑ ( 標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間值 0～5 mg / L )、超敏 C 反應(yīng)蛋白 18.5 mg / L ↑ ( 標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間值 0～3 mg / L )。影像學(xué)檢查：64 排腰椎 CT 平掃 ( 綏棱縣人民醫(yī)院 2021 年 6 月 7 日 )：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊；64 排骶髂關(guān)節(jié) CT 平掃 ( 綏棱縣人民醫(yī)院 2021 年 6 月 7 日 )：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面不光整，間隙略窄，其余未見明顯異常；骨盆正位 DR ( 九六二醫(yī)院 2021 年 6 月 20 日 )：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄 ( 圖1 )；髖關(guān)節(jié)冠狀位 + 軸位 MRI ( 九六二醫(yī)院 2021 年 6 月22 日 )：考慮雙側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液，雙側(cè)股骨頭頭下區(qū)骨髓水腫，髖臼局限性脂肪沉著 ( 圖2a、b )。骶髂關(guān)節(jié)斜冠位 MRI ( 九六二醫(yī)院 2021 年 6 月 22 日 )：考慮右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 ( 圖2c、d )。腰椎 MRI ( 九六二醫(yī)院 2021 年6 月 22 日 )：考慮 L2～3、L3～4、L4～5椎間盤突出，腰椎椎間盤退變，L5、S1椎體骨髓水腫，待除外結(jié)核或其它病變( 圖2e、f )。

圖1 骨盆正位 DR 顯示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄Fig.1 Pelvic anteroposterior DR: narrowed right sacroiliac joint gap

圖2 患者治療前髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及腰骶椎 MRI a：( T1WI )髖臼長 T1 信號，股骨頭頭下區(qū)可見小斑片狀短 T1 信號；b：( STIR ) 髖關(guān)節(jié)少量積液，股骨頭頭下可見小斑片狀長 T2 信號；c：( T1WI ) 髂骨面可見大斑片狀低 T1WI 信號，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、間隙變窄；d：( STIR ) 右側(cè)髂骨面、骶骨面可見大斑片狀長T2WI 信號；e：( T1WI ) L2～3、L3～4、L4～5 椎間盤突出壓迫硬膜囊，L5～S1 間隙變窄，L5 椎體及 S1 椎體可見短 T1 信號；f：( T2WI )L5 椎體及 S1 椎體邊緣不清晰，呈蟲蝕樣改變，L5 椎體下象限及S1 椎體上象限可見斑片狀長 T2 信號Fig.2 Hip joint, sacroiliac joint and lumbosacral vertebrae MRI before treatment a: The acetabulum had a long T1 signal, and small patchy short T1 signals were seen in the subcephalic region of the femoral head ( T1WI ); b: A small amount of effusion of the hip and femoral head, small patchy long T2 signals ( STIR ); c: Large patchy low T1WI signals on the surface of the ilium, fuzzy and narrow gap on the right side of the sacroiliac joint surface ( T1WI ); d: Large patchy long T2WI signals were seen on the right iliac and sacral surfaces( STIR ); e: L2-3, L3-4, L4-5 interverbebral disc oppression to the dural sac, narrowed L5 - S1 gap, short T1 signal of L5 and S1 ( T1WI );f: Unclear L5 and S1 vertebral body edge, insect damage appearance change, patchy long T2 signals in L5 lower quadrant and S1 upper quadrant ( T2WI )

結(jié)合患者病史及體格檢查等情況，入院 8 h 初步診斷：腰椎間盤突出；AS？給予甘露醇注射液 ( 靜脈滴注100 ml，1 日 2 次 ) 及丙帕他莫注射液 ( 靜脈滴注 100 ml，1 日 1 次 )，經(jīng)治療后患者癥狀未見緩解。2021 年 6 月21 日風(fēng)濕免疫科會診意見，入院 48 h 確定診斷：AS；腰椎間盤突出。診斷依據(jù)符合診斷 AS 的 1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[7]：( 1 ) 炎癥性腰背痛病史 3 個(gè)月；( 2 ) 骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄 ( Ⅲ 期改變 )。給予口服劑型非甾體抗炎藥物雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊 ( 口服 75 mg，1 日 1 次 )，擇期給予生物制劑。經(jīng)治療后患者癥狀未緩解，入院第 3 日病情變化，出現(xiàn)發(fā)熱伴有腰部劇烈疼痛，體溫最高達(dá) 38 ℃，疼痛呈持續(xù)性，放射至右側(cè)小腿后側(cè)及外側(cè)。追溯病史，2020 年 2 月至 2021 年 4 月間斷居住于綏棱縣當(dāng)?shù)赜H屬家中 ( 飼養(yǎng)羊約 20 頭 )，并且?guī)兔︼曫B(yǎng)。2021 年 6 月 23 日感染科會診意見，查布魯氏菌凝集兩項(xiàng)，結(jié)果回報(bào)：虎紅平板凝集試驗(yàn)、試管凝集試驗(yàn)陽性，入院第 4 日轉(zhuǎn)入感染科并修正診斷：布魯氏菌感染；布魯氏菌病性關(guān)節(jié)炎；布魯氏菌病性脊柱炎。診斷依據(jù)符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) - 布魯氏病診斷 ( WS / T 269-2019 ) 》確診病例[8]：( 1 ) 有傳染源接觸史；( 2 ) 發(fā)熱伴有乏力、肌肉酸痛及關(guān)節(jié)痛；( 3 ) 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害；( 4 ) 虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性；( 5 ) 試管凝集試驗(yàn)陽性?？紤]患者存在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害，根據(jù)《布魯菌病診療專家共識》[9]，給予頭孢三代抗生素注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉 ( 靜脈滴注 4.5 g，1 日2 次 )、利福平 ( 口服 0.6 g，1 日 1 次 ) 及多西環(huán)素 ( 口服100 mg，1 日 2 次 ) 聯(lián)合治療，經(jīng)治療 7 日后，體溫恢復(fù)正常，右側(cè)髖部及臀部疼痛緩解，腰部疼痛明顯緩解，無放射痛?；颊哂?2021 年 7 月 9 日要求出院，囑其繼續(xù)口服利福平及多西環(huán)素 6 周后復(fù)診。2 年期間患者因個(gè)人原因未復(fù)診，2023 年 7 月經(jīng)風(fēng)濕科回訪后患者就診并復(fù)查 MRI，詳見圖3。

圖3 患者 2 年后復(fù)診髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及腰骶椎 MRI a：( STIR ) 髖關(guān)節(jié)少量積液，余未見明顯異常；b：( STIR ) 右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，余未見明顯異常；c、d：( T2WI 和STIR ) L5～S1 椎體邊緣不清晰，間隙模糊；余未見明顯異常Fig.3 Hip, sacroiliac joint and lumbosacral vertebral MRI 2 years later a: There was a small amount of fluid in the hip joint, and the rest results were normal ( STIR ); b: The right sacroiliac joint surface was blurred,and the rest results were normal ( STIR ); c - d: The L5 - S1 edge was not clear, and the gap was blurred, with no obvious anomaly ( T2WI and STIR )

討 論

本例患者有牛羊接觸史，以右髖及右臀部疼痛為首發(fā)癥狀，病程中有進(jìn)展性腰背部疼痛及下肢放射痛，實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥指標(biāo)升高，影像學(xué)可見中軸及外周多個(gè)部位骨與關(guān)節(jié)損害，在多個(gè)維度都需與 AS 相鑒別，經(jīng)復(fù)習(xí)國內(nèi)外指南及文獻(xiàn)，對鑒別要點(diǎn)進(jìn)行匯總。

布魯氏菌病患者有明確的畜牧接觸史，可在各個(gè)年齡發(fā)病，病程中有發(fā)熱，虎紅平板凝集、試管凝集、補(bǔ)體結(jié)合、抗人球蛋白試驗(yàn)可有陽性檢出，或經(jīng)培養(yǎng)出布魯氏菌，根據(jù)病程長短及疾病嚴(yán)重程度給予抗生素聯(lián)合治療[10]。AS 為非感染性炎癥性疾病，青年階段發(fā)病，部分患者可檢測出 HLA-B27 陽性，呈明顯家族聚集性[11]，根據(jù)疾病活動(dòng)性給予非甾體類抗炎藥以及生物制劑治療。

布魯氏菌病患者中軸關(guān)節(jié)病變以骶髂關(guān)節(jié)、脊椎關(guān)節(jié)為主，其中脊椎關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于年老體弱的患者，腰椎L4～5更易受累。布魯氏菌病患者病程中出現(xiàn)的急性劇烈腰部頓挫性疼痛，伴有放射性神經(jīng)根征，呈現(xiàn)出坐立不安的表現(xiàn)，與脊柱炎、坐骨神經(jīng)根炎相關(guān)[12]。本病例入院第3 日出現(xiàn)的急性腰痛伴有右下肢放射痛亦可能來源于此。Patil 等[13]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，100 例布魯氏菌病患者中31 例出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累。Sayin Kutlu 等[14]在研究中納入了 219 例布魯氏菌感染的患者，發(fā)現(xiàn)其中 59 例 ( 26.9% )出現(xiàn)椎體炎及椎間盤炎，是最常見的并發(fā)癥。Santiago等[15]對科英布拉大學(xué)醫(yī)院 ( The Coimbra University Hospital )10 年內(nèi)的 90 例布魯氏菌病例進(jìn)行回顧性分析，其中骨與關(guān)節(jié)并發(fā)癥 44 例，最常見的是脊柱炎 ( 25 例 )，其中17 例出現(xiàn)腰椎受累。Gheita 等[16]在一項(xiàng)對 100 例布魯氏菌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，24% 的患者有骶髂關(guān)節(jié)炎，其中單側(cè)病變?yōu)橹?，?20.8%。而 AS 骶髂關(guān)節(jié)病變及脊柱關(guān)節(jié)病變可發(fā)生在各年齡、各病程階段的患者人群之中，以疼痛及僵硬感為主要表現(xiàn)，呈現(xiàn)慢性進(jìn)展性，晚期可出現(xiàn)韌帶鈣化、骨性強(qiáng)直。

布魯氏菌病外周關(guān)節(jié)病變髖膝更常見，以滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、髖臼及股骨頭炎為主，偶有化膿性炎癥出現(xiàn)，多呈單發(fā)性。Bosilkovski 等[17]在一項(xiàng)關(guān)于兒童骨關(guān)節(jié)布魯氏菌病的骨關(guān)節(jié)受累的研究中發(fā)現(xiàn)，1989 - 2011 年，馬其頓共和國斯科普里傳染病醫(yī)院和診所接受治療的 133 例兒童骨關(guān)節(jié)布魯氏菌病患者，其中 71.4% 的骨關(guān)節(jié)受累是單發(fā)的。髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率為 49.6%，膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率為 30.1%；而 AS 外周關(guān)節(jié)病變主要以髖、膝關(guān)節(jié)等下肢大關(guān)節(jié)為主，約 38%～66% 的患者存在髖關(guān)節(jié)受累，多為對稱性，伴有關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)間隙變窄[18]。

MRI 是用于診斷布魯氏菌病的影像技術(shù)之一，亦可作為治療后隨訪影像技術(shù)的首選，其診斷布魯氏菌病的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為 96%、92% 和 94%[19]，有助于區(qū)分布魯氏菌性脊柱炎和其它疾病 ( 感染性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎及 AS )[20]。布魯氏菌病患者 MRI 可見骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫 ( STIR 序列上 T2WI 長信號 ) 及髖關(guān)節(jié)積液，同 AS 極為相似，脊柱矢狀位可見骨髓水腫 ( STIR 序列上 T2WI 長信號 )，以終板和終板下骨質(zhì)為主，伴有椎間隙模糊變窄及侵蝕性破壞。相鄰椎體邊緣局限型骨質(zhì)破壞，可見小而多發(fā)的蟲蝕樣改變，椎體中央骨質(zhì)亦可被侵犯，T1WI 呈低信號，“花邊征、鳥嘴狀”為布魯氏菌病特征性表現(xiàn)之一[21]。Li 等[22]的一項(xiàng)分析布魯氏菌性脊柱炎的 MRI 特征的研究中，47 例布魯氏菌病的患者進(jìn)行脊柱 MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)共計(jì) 112 個(gè)椎體受累，其中 71 個(gè)呈彌漫性破壞表現(xiàn)，41 個(gè)呈局限性蟲蝕樣破壞，29 個(gè)出現(xiàn)了椎間隙狹窄。而 AS 脊柱關(guān)節(jié)病變可見方椎畸形[23]，矢狀位上可見以椎體終板 - 椎間盤纖維環(huán)附著處為中心的扇形或三角形、邊界清晰的非侵蝕性改變 ( 長 T1WI 長 T2WI 信號 )，即亮角征 ( romanus 病灶 )[24]。此外，AS 具有典型的X 線表現(xiàn)，分為骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)以及脊柱的表現(xiàn)，通常由骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，髂骨側(cè)先受侵犯，出現(xiàn)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等，脊柱的病變一般是在晚期可以發(fā)現(xiàn)韌帶鈣化，脊柱的竹節(jié)樣改變，椎體方形變等[23]。

綜上所述，布魯氏菌感染導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)病變與 AS 非常相似，容易誤診誤治，當(dāng)患者接觸史不詳或無發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，需及時(shí)通過實(shí)驗(yàn)室檢查及脊柱 MRI影像學(xué)檢查識別診斷。