關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)在有無合并退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者中的差異性研究

高澤 李凱 薛旭紅 王世雄 張艷東 栗遠威 席凡輝

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) ( lumbar facet joint，LFJ )，又稱腰小關(guān)節(jié)，由上位椎體的下關(guān)節(jié)突與下位椎體的上關(guān)節(jié)突相互絞鎖共同組成，左右各一。作為脊柱惟一的滑膜關(guān)節(jié)，LFJ 內(nèi)有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，外有韌帶關(guān)節(jié)囊包繞，與前方的椎間盤共同構(gòu)成了脊柱結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，稱之為“三關(guān)節(jié)復合體”[1-2]。隨著全球人口老齡化問題日益突出，腰椎退行性疾病的患病率逐年增高，并逐漸成為老年人慢性腰腿痛的常見原因。已有研究表明 LFJ 病變是引起腰椎退行性疾病的危險因素，LFJ 的解剖學角度和生物力學作為國內(nèi)外臨床醫(yī)師研究的熱點被廣泛報道[3-4]。因此，本研究納入 2021 年 8 月至 2022 年 10 月，我院收治的 80 例伴有退行性腰椎滑脫 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 的腰椎管狹窄癥( lumbar spinal stenosis，LSS ) 患者及 80 例單純退行性 LSS 患者，收集術(shù)前腰椎三維 CT 數(shù)據(jù)并測量，進一步探討二者之間的差異性，從而指導臨床，為退行性腰椎疾病的診療和預防提出臨床新思路。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 患者主診斷為“L4～5或 L5～S1單節(jié)段 DLS”或“L4～5或 L5～S1單節(jié)段退行性LSS”；( 2 ) 資料收集完整者，尤其是腰椎三維重建CT。

2. 排除標準：( 1 ) 其它節(jié)段或多節(jié)段滑脫或狹窄者；( 2 ) 相關(guān)檢查不完善者；( 3 ) 有腰椎骶化或骶椎腰化者；( 4 ) 既往有腰椎骨折、腰椎峽部裂、嚴重脊柱側(cè)凸、先天脊柱畸形、原發(fā)或繼發(fā)脊柱腫瘤或感染、腰椎手術(shù)史者。

二、一般資料

選取我院收治的“DLS”及“退行性 LSS”患者共 300 例，其中符合納入標準的 160 例。伴有DLS 的 LSS 患者 80 例 ( 男 21 例，女 59 例 )，年齡( 64.98±7.63 ) 歲；其中 60 例 L4～5節(jié)段滑脫患者為DLS-a 組，20 例 L5～S1節(jié)段滑脫患者為 DLS-b 組。單純退行性 LSS 患者 80 例 ( 男 39 例，女 41 例 )，年齡 ( 62.56±8.64 ) 歲；其中 66 例 L4～5節(jié)段狹窄患者為 LSS-a 組，14 例 L5～S1節(jié)段狹窄患者為 LSS-b 組。

三、影像學資料記錄和分析

1. 檢查方法與圖像重建：( 1 ) 設(shè)備參數(shù)：采用美國 GE Optima CT520Pro CT 機，用腰椎椎體掃描條件，掃描參數(shù)：探測器準直 64 mm×0.625 mm，螺距和速度 0.984∶139.37，掃描角度 0°，掃描視野直徑 ( scan field of view，SFOV ) 為 Large Body，電壓 120 kV，進行螺旋容積掃描。( 2 ) 圖像重建：將上述掃描后的圖像按照以下重建條件進行三維重建：SL 1 mm，SG 1 mm，Window Bone，基于 ASIR平臺，將所得數(shù)據(jù)進行多平面重建 ( multiplanar reconstruction，MPR )，重建后的圖像傳輸至 RIS 系統(tǒng) ( radiology information system )。

2. 測量指標與方法：所有 CT 數(shù)據(jù)均在 RIS 影像系統(tǒng)檢索，圖像以 DICMO 格式保存，并由 2 位高年資脊柱外科醫(yī)師測量腰椎滑脫程度 ( Taillard 指數(shù) )、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度 ( facet joint angle，F(xiàn)JA )、關(guān)節(jié)突 - 椎弓根角 ( pedicle-facet angle，P-FA )、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 ( facet joint osteoarthritis，F(xiàn)JOA ) 分級、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向性 ( facet tropism，F(xiàn)T )。所有測量結(jié)果取平均值，2 位測量者對彼此所測結(jié)果并不知情。

( 1 ) FJA：按照 Grobler 等[5]的方法，選取所測節(jié)段下位椎體的上終板平面相平行的 CT 軸位橫斷面作為測量平面，經(jīng)過左右兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) ( facet joint，F(xiàn)J ) 的前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的連線與經(jīng)過椎體中心和棘突基底部中點的連線相交所形成的夾角，即為FJA。分別記錄兩側(cè) FJA，對于兩側(cè)角度不相等者，取兩側(cè)角度的平均值 ( 圖1 )。根據(jù)形態(tài)學特征，F(xiàn)J可分為直線形和圓弧形，其測量方法略有差異：①直線形 FJ，二點連線通過關(guān)節(jié)間隙；② 圓弧形 FJ，二點連線貫穿關(guān)節(jié)上椎體的下關(guān)節(jié)突。

圖1 FJA 測量方法 a：冠狀像定位所測節(jié)段下位椎體的上終板；b：矢狀像定位所測節(jié)段下位椎體的上終板；c：軸位像測量雙側(cè) FJAFig.1 FJA measurement method a: Coronal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; b: Sagittal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; c: Axial image, bilateral FJA was measured

( 2 ) P-FA：按照 Gao 等[6]的方法，選取所測節(jié)段上位椎體 CT 軸位橫斷面，做椎體正中矢狀線，過椎管的左右外側(cè)緣做椎體正中矢狀線的平行線所得到的平面作為定位面，在三維 CT 重建矢狀位上所得到的平面作為測量面，經(jīng)過椎間 FJ 間隙的直線與椎體前后緣的中點連線所形成的夾角 ( 圖2 )。

圖2 P-FA 的測量方法 a：冠狀像定位所測節(jié)段下位椎體的上終板；b：軸位像定位所測節(jié)段下位椎體的椎管外側(cè)緣；c：矢狀像測量雙側(cè) P-FAFig.2 P-FA measurement method a: Coronal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; b: Lateral margin of the vertebral canal in the lower vertebral body was measured by axial image; c: Sagittal image, bilateral P-FA measurement

( 3 ) FT：按 Vanharanta 等[7]方法，各椎間盤水平面上雙側(cè) FJA 差的絕對值 ＞ 7。根據(jù) FT 值將 LFJ不對稱程度分為 FT 缺如 ( ≤ 7 )、輕度 FT ( 7～13 )、重度 FT ( ≥ 13 )。

( 4 ) FJOA 分級：按 Kalichman 等[8]標準進行分級，通過 CT 對 L4～5、L5～S1FJ 的退變程度進行全面評估，并分為 4 個等級。Ⅰ 級：正常小關(guān)節(jié)間隙，無骨贅無硬化；Ⅱ 級：關(guān)節(jié)間隙變窄 ( joint space narrowing，JSN ) ( 關(guān)節(jié)間隙 ＞ 1 mm )，和 ( 或 ) 明確的小骨贅，和 ( 或 ) 明確的硬化，無軟骨下侵蝕，無軟骨下囊腫，無關(guān)節(jié)間隙真空現(xiàn)象；Ⅲ 級：JSN ( 關(guān)節(jié)間隙 ＜ 1 mm )，和 ( 或 ) 中度骨贅，和 ( 或 ) 輕度軟骨下侵蝕，和 ( 或 ) 輕度軟骨下囊腫，和 ( 或 ) 關(guān)節(jié)間隙真空現(xiàn)象；Ⅳ 級：嚴重 JSN ( 骨對骨 )，大型骨贅，嚴重關(guān)節(jié)侵蝕，嚴重軟骨下囊腫，和 ( 或 ) 關(guān)節(jié)空間真空現(xiàn)象。

( 5 ) 滑脫程度 ( Taillard 指數(shù) )：采用 Meyerding分型即腰椎 CT 三維重建中矢狀位上位椎體向前滑動的距離與下位椎體矢狀徑的比值×100%，分為Ⅰ 度 ( ≤ 25% )、Ⅱ 度 ( ＞ 25%～50% )、Ⅲ 度 ( ＞50%～75% )、Ⅳ 度 ( ＞ 75% )。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，并檢查參數(shù)變量的分布。計量資料以±s表示；采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗分析一般參數(shù)、軸位及矢狀位參數(shù)( 年齡、性別、FJA、P-FA 和 FT ) 在 DLS 組和 LSS 組有無顯著性差異；Pearson 相關(guān)性分析 Taillard 指數(shù)與患者性別、FJA、P-FA、FT 之間的關(guān)系，F(xiàn)JOA 分級與 FJA、P-FA、FT 之間的關(guān)系；秩和檢驗或區(qū)組方差分析評估 FJOA 分級、FT 在 DLS 組和 LSS 組有無顯著差異。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、DLS 組滑脫程度與 FJA、P-FA 的相關(guān)性

DLS 組滑脫分度多為 Ⅰ 度或 Ⅱ 度，未出現(xiàn) Ⅲ度及以上，女性患者 ( 59 例 ) 較男性患者 ( 21 例 )多，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )。

DLS-a 組 Ⅰ 度滑脫的 Taillard 指數(shù)與 FJA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.146，P＞ 0.05 )，與 P-FA 有相關(guān)性(r= 0.646，P＜ 0.05 )；Ⅱ 度滑脫的 Taillard 指數(shù)與FJA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.053，P＞ 0.05 )，與 P-FA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.004，P＞ 0.05 ) ( 表1，圖3、4 )。

表1 DLS 組不同滑脫程度間數(shù)據(jù)對比Tab.1 Comparison of data of different slip degrees in DLS group

圖3 DLS-a 組 P-FA 與 Taillard 指數(shù)相關(guān)性 ( r = 0.646，P ＜ 0.05 )Fig.3 Correlation between P-FA and Taillard index in DLS-a group( r = 0.646, P ＜ 0.05 )

圖4 DLS-b 組 P-FA 與 Taillard 指數(shù)相關(guān)性 ( r = 0.366，P ＜ 0.05 )Fig.4 Correlation between P-FA and Taillard index in DLS-b group( r = 0.366, P ＜ 0.05 )

DLS-b 組 Ⅰ 度滑脫的 Taillard 指數(shù)與 FJA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.498，P＞ 0.05 )，與 P-FA 有相關(guān)性(r= 0.366，P＜ 0.05 )；Ⅱ 度滑脫的 Taillard 指數(shù)與FJA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.431，P＞ 0.05 )，與 P-FA 無明顯相關(guān)性 (r= -0.046，P＞ 0.05 ) ( 表1，圖3、4 )。

二、DLS 組與 LSS 組間 FJA 與 P-FA 的差異

DLS-a 組 L4～5FJA 與 LSS-a 組相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；DLS-b 組 L5～S1FJA 與 LSS-b 組相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；DLS-a 組 L4～5P-FA與 LSS-a 組相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；DLS-b組 L5～S1P-FA 與 LSS-b 組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 DLS 組與 LSS 組 FJA、P-FA、FT 比較Tab.2 Comparison of FJA, P-FA and FT between the DLS group and LSS group

三、DLS 組與 LSS 組之間的 FT 差異

DLS 組與 LSS 組 FT 嚴重程度均與其 FJA、P-FA、Taillard 指數(shù)均未有顯著關(guān)聯(lián)性 ( 表3 )；具有FT 的病例占 DLS 組 ( 47 / 58.75% )，與 LSS 組 ( 36 /45.00% ) 比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，即DLS 組較 LSS 組相比更容易出現(xiàn) FT ( 表2 )；其 FT越嚴重，F(xiàn)JOA 程度越重 ( 表4、5 )；DLS 組 FT 與滑脫程度無明顯相關(guān)性 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )；各 FJOA 等級間 FT 分布見圖5。

表3 DLS 與 LSS 的 FT 組間差異Tab.3 Differences of FT between the DLS group and LSS group

表4 同等 FT、FJOA 等級的 DLS 組與 LSS 組例數(shù)對比Tab.4 Comparison of example counts in DLS group and LSS group with the same FT and facet joint osteoarthritis ( FJOA )

表5 FT 與 FJOA 組間組內(nèi)例數(shù)差異Tab.5 Inter-group and intra-group differences in example counts between FT and FJOA groups

圖5 各 FJOA 等級間 FT 分布Fig.5 Distribution of FT scores among different FJOA levels

四、FJOA 等級與 FJA、P-FA 的相關(guān)性

DLS-a 組 FJOA 分級與 P-FA (F= 4.998，P＜0.05 ) 及 Taillard 指數(shù) (F= 3.701，P＜ 0.05 ) 有顯著相關(guān)性，退變程度越嚴重，其 P-FA 越大、Taillard指數(shù)越大 ( 表6 )；同一 FJOA 等級間，DLS 組較 LSS組有更小的 FJA 和更大的 P-FA，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05 )，且這種趨勢在更嚴重的 L4～5節(jié)段 FJOA中表現(xiàn)明顯 ( 表7 )。

表6 DLS 與 LSS 的 FJOA 等級組間差異Tab.6 Inter-group differences in FJOA Level between DLS and LSS

表7 同一 FJOA 分級間 DLS 組與 LSS 組的 FJA、P-FA 對比Tab.7 Comparison of FJA and P-FA between DLS group and LSS group at the same FJOA level

討 論

腰椎體兩側(cè)的 FJ 與椎間盤所構(gòu)成的“三關(guān)節(jié)復合體”作為腰椎活動單元最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，具有承受動靜載荷、保持腰椎穩(wěn)定性的重要作用[9]。在衰老、創(chuàng)傷、感染、異常的壓力載荷等始動因素的作用下，椎間盤發(fā)生變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出、椎間隙高度丟失，F(xiàn)J 紊亂、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨磨損加劇、軟骨變性、關(guān)節(jié)面代償骨質(zhì)增生、骨贅形成，從而打破了原本三角力學平衡穩(wěn)態(tài)，造成了局部應(yīng)力分布不均的共軛效應(yīng)，成為晚期腰椎結(jié)構(gòu)及功能異常的重要病理生理基礎(chǔ)。國內(nèi)外不少學者已研究證明，LFJ 的取向是發(fā)生腰椎退行性疾病的重要危險因素之一，特別是 DLS 患者的LFJ 有更偏于矢狀位的取向。隨著影像學設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，使 FJ 的精準量化成為可能，CT 較 MRI對于顯示 FJ 的骨性輪廓、關(guān)節(jié)間隙以及小關(guān)節(jié)炎所致的增生骨贅更加可靠[10-12]。傳統(tǒng)測量 FJ 僅在 CT或 MRI 的橫斷面上進行，往往因為二維測量以及解剖學差異導致測量結(jié)果不精確。本項研究在多層計算機斷層掃描 ( multi layer computer scanning，MSCT )系統(tǒng)的幫助下進行 MPR，除了獲得更好的圖像質(zhì)量外，可以精準定位所測量的解剖平面，可以多方位對 FJ 進行觀察和測量，加測了 P-FA 和 FT，將其作為更好顯示 FJ 方向的補充[6]。

一、LFJ 的解剖學、生物力學特征及臨床意義

LFJ 位于椎體的背外側(cè)，同側(cè)橫突的后方，椎弓根與椎板移行處，由上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突共同組成，上關(guān)節(jié)突面向后內(nèi)側(cè)，而下關(guān)節(jié)突面向前外側(cè)，二者交互咬合，維持椎體的穩(wěn)定[13]。上下關(guān)節(jié)突內(nèi)均有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，軟骨下襯有透明軟骨，軟骨層乏血管、乏細胞浸潤，故損傷后很難自我修復[14]。LFJ 與其它滑膜關(guān)節(jié)相似，完全被囊性韌帶包裹，有內(nèi)外兩層，內(nèi)外層韌帶的彈性纖維走向交錯，具有豐富的自主神經(jīng)纖維和痛覺神經(jīng)纖維支配，可在炎癥或機械性刺激下出現(xiàn)疼痛癥狀，成為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病理基礎(chǔ)[15]。LFJ 的關(guān)節(jié)囊及囊周韌帶對維持 LFJ 的穩(wěn)定性有重要作用，對脊柱運動負荷所產(chǎn)生的剪切和拉伸提供了大量的機械支持。眾所周知，L1～S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向 ( facet jiont orientation，F(xiàn)JO ) 由矢狀化向冠狀化過度。Chowdhury 等[16]首次研究了健康成年人的腰椎小關(guān)節(jié)在動態(tài)提升過程中運動學和生物力學的變化，據(jù)研究，L5～S1的 FJ 比 L2～3、L3～4和 L4～5更偏向冠狀面，因此其表現(xiàn)出比其它關(guān)節(jié)更大的側(cè)向彎曲、軸向扭轉(zhuǎn)以及上下平移運動功能；L2～3、L3～4和L4～5小關(guān)節(jié)因其有較大的矢狀面關(guān)節(jié)方位，故表現(xiàn)出更大的屈伸和前后平移運動功能。作為脊柱惟一的滑膜關(guān)節(jié)，由于其抗剪切力和旋轉(zhuǎn)力，LFJ 在維持脊柱穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要作用，這使其與脊柱節(jié)段損傷密切相關(guān)[17]。“三關(guān)節(jié)復合體”中，椎間盤主要承擔軸向壓縮力，而 LFJ 除了維持脊柱運動單元的穩(wěn)定外，也會參與一部分的軸向壓縮負荷，Lorenz 等[18]通過一項生物力學研究證實，F(xiàn)J 承受脊柱 33% 的動態(tài)載荷和 35% 的靜態(tài)載荷。LFJ 的方向是 FJ 的空間方向與矢狀面或冠狀面之間的角度，可以通過 FJA 進行量化。有研究發(fā)現(xiàn)，存在左右 FJA不對稱的現(xiàn)象，并將其命名為“腰椎小關(guān)節(jié)向性( lumbar facet tropism，LFT )”[19-20]；并且有報道在所有小關(guān)節(jié)上均可觀察到左右方向不對稱，特別容易出現(xiàn)在下腰椎上[16]。Mohanty 等[21]分析了 124 例脊柱外傷患者的 LFJ，發(fā)現(xiàn) LFT 存在于所有平面，以 L4～5、L5～S1節(jié)段患病率最高，分別是 47.82% 和38.50%，這可能解釋了 DLS 或 LSS 在這些節(jié)段更頻繁出現(xiàn)的原因。

二、FJ 與 DLS

DLS 又稱“假性腰椎滑脫”，在 1955 年由Newman 首次提出，其特征是椎弓根峽部完整、LFJ退變增生、椎間隙變窄、椎管狹窄的一種以慢性腰腿痛為主的臨床常見的腰椎退行性疾病[22]。多發(fā)生于 50 歲以上的中老年人，女性多見，常發(fā)生于 L4～5節(jié)段，滑脫程度一般為 Ⅰ 度，少數(shù)嚴重患者可發(fā)展成 Ⅱ 度[23]。L4～5節(jié)段 FJ 是矢狀向冠狀轉(zhuǎn)化的移行區(qū)，同時也是腰椎運動方式和生物力學改變的過渡帶，其對腰椎生理性前凸以及機體前屈后伸運動負荷所賦予椎體間前向剪切力的抵抗力低于其它節(jié)段，進一步導致韌帶彈性降低，使該區(qū)域更加脆弱，該節(jié)段最容易發(fā)生椎體的滑脫。但由于其峽部完整，此類滑脫極少出現(xiàn) Ⅲ 度及以上[24]。本研究L4～5節(jié)段滑脫 60 例，其中 Ⅰ 度滑脫 46 例，Ⅱ 度滑脫 14 例；L5～S1節(jié)段滑脫 20 例，其中 Ⅰ 度滑脫16 例，Ⅱ 度滑脫 4 例。本研究中發(fā)現(xiàn)，罹患 DLS的女性是男性的 2.8 倍 ( 73.75%∶26.25% )，有文獻報道了日本女性患者是男性患者的 3.5 倍[25]，丹麥女性患者與男性的比率為 2∶1 ( 6%∶3% )，美國為3∶1 ( 21.7%∶7.7% )[26]。但為何女性群體 DLS 發(fā)病率會高于男性群體，目前仍未有明確報道，亟待進一步研究。Jacobsen 等[27]認為絕經(jīng)后婦女腰椎前凸增加和體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 增加可能構(gòu)成相鄰脊柱韌帶和腰椎間盤的額外應(yīng)力，從而在腰椎滑脫的多方面生物力學發(fā)病機制中發(fā)揮作用；還有從絕經(jīng)后女性雌激素水平下降和妊娠史、妊娠次數(shù)等角度論述，但均未有力證實其相關(guān)性，此處不作贅述。本研究結(jié)果顯示，DLS 組患者擁有更小的 FJA，更大的 P-FA，即 DLS 組的 FJ 較 LSS 組更偏向矢狀化和水平化，差異有統(tǒng)計學意義，這與大多數(shù)的研究結(jié)果相似。Kim 等[28]運用有限元分析得出，具有矢狀化 FJO 的腰椎節(jié)段，在剪切力增大時，易發(fā)生移位。當脊柱進行矢狀方向運動時，具有矢狀化的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面承受的壓力小于冠狀化的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，矢狀化的 FJ 所提供的前向剪切力的阻力也小于冠狀化的 FJ，所以具有矢狀化 FJ 的椎體容易發(fā)生滑脫[29-30]。Liu 等[31]通過 Meta 分析指出，相比正常人，DLS 患者的 FJO 更偏向矢狀化及 FT 更顯著。Gao 等[6]對 156 例患者進行測量發(fā)現(xiàn)，DLS 組患者的 P-FA 更大，但 P-FA 與滑脫程度無關(guān)；Morimoto 等[32]也有類似報道。這與本研究結(jié)果有所差異：Ⅰ 度與 Ⅱ 度滑脫之間 P-FA 值有顯著性差異，且 P-FA 與 Taillard 指數(shù)呈線性關(guān)系，即其滑脫程度越大，P-FA 越大。而在 Ⅰ 度與 Ⅱ 度滑脫之間，F(xiàn)JA 和 FT 并無顯著性差異，滑脫程度與相應(yīng)節(jié)段 FJA 無線性關(guān)系，表明并非 FJA 越小滑脫越嚴重，LFJ 的矢狀化并非是決定椎體滑脫的惟一因素，其限制椎體向前滑移的作用不應(yīng)被夸大。Nagaosa等[33]認為 P-FA 的增加是一種病理解剖危險因素，如果椎板和關(guān)節(jié)突水平化，則椎體更容易滑脫。

三、FJ 與 LSS

LSS 通常是指由骨或軟組織結(jié)構(gòu)的退行性改變導致馬尾、神經(jīng)根受壓出現(xiàn)間歇性跛行等一系列癥狀、體征的綜合征，常見于 L4～5、L5～S1節(jié)段[34]。這種退行性改變包括小關(guān)節(jié)肥大、骨贅形成和黃韌帶肥厚鈣化等。其中 LFJ 增生內(nèi)聚是造成腰椎管狹窄的重要因素，因此 LFJ 的取向?qū)?LSS 有重要影響。FJ前內(nèi)側(cè)偏冠狀位，后外側(cè)偏矢狀位的形態(tài)學特點，決定了其冠狀位制約腰椎的前移，矢狀位利于腰椎的屈伸活動。隨著機械荷載的累積，“三關(guān)節(jié)復合體”相繼出現(xiàn)退變，椎體的穩(wěn)定性被打破[35]。FJ 前內(nèi)側(cè)偏冠狀位的部分發(fā)生橫向增生以代償冠狀面的不足，試圖阻止腰椎前后滑移，導致 FJ 增生內(nèi)聚，使得椎管兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄；以黃韌帶為主的連接椎體間的結(jié)締組織廣泛增生、骨化以保持椎體的穩(wěn)定，從而壓迫硬膜囊，形成椎管狹窄[36]。本研究結(jié)果表明，LSS 組的 FJA 大于 DLS 組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；P-FA 小于 DLS 組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )。Grobler 等[5]報道，與正常人群和無退行性椎體滑移的椎管狹窄患者相比，退行性椎體滑移患者 L4～5的 FJ 的矢狀方向更大，這與本研究結(jié)果十分類似。還有一些其它研究結(jié)果顯示，LSS 的關(guān)節(jié)突偏向于冠狀位，尤其是 FJ 的前內(nèi)側(cè)，即 FJ 內(nèi)聚越明顯，越容易造成 LSS[37-38]。

四、FT 與 DLS、LSS

LFT 最初由 Brailsford 定義為左右腰椎小關(guān)節(jié)角之間的不對稱 ( 一側(cè)小關(guān)節(jié)比另一側(cè)小關(guān)節(jié)具有更矢狀方向 )[39]。FT 在數(shù)值上等于雙側(cè) FJA 之差，但由于測量誤差，雙側(cè) FJA 也可有差值，Vanharanta 等[7]定義為各椎間盤水平面上左右關(guān)節(jié)突方向角差絕對值 ＞ 7，根據(jù) FT 值將 LFJ 不對稱程度分為：FT 缺如( ≤ 7 )，輕度 FT ( 7～13 )，重度 FT ( ≥13 )。FT 人群檢出率為 10.0%～70.5%[40]。FT 的存在打破了“三關(guān)節(jié)復合體”的三角穩(wěn)態(tài)，引起受累脊柱運動單元旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，使脊柱做軸向旋轉(zhuǎn)時，兩側(cè)受力失衡，抗椎體前滑移剪切力的阻力減小，椎間盤扭矩增大，促進椎體小關(guān)節(jié)及椎間盤退變。FT 與 DLS、LSS、腰椎間盤突出癥 ( lumber disc herniation，LDH ) 的發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)被廣泛報道[41-43]。Kim 等[28]通過有限元分析證明，F(xiàn)T 可能會增加相應(yīng)椎間盤和小關(guān)節(jié)面接觸力上的應(yīng)力，可以使相應(yīng)的節(jié)段比對應(yīng)小關(guān)節(jié)更容易受到外部力矩或前剪切力的影響。Schleich等[44]發(fā)現(xiàn)具有矢狀化的 FJA 和 FT 的志愿者腰椎間盤的糖胺聚糖含量下降，這說明矢狀化的 FJA 和 FT是椎間盤退變的危險因素。最新的一篇薈萃分析顯示了小關(guān)節(jié)取向與腰椎間盤退變以及 DLS 之間密切聯(lián)系，脊柱外科醫(yī)師必須對此提高認識，F(xiàn)T 造成的小關(guān)節(jié)病會引起頑固性腰痛，需要進一步行全椎間盤置換、腰椎體間融合以及小關(guān)節(jié)切除釘棒固定等干預[45]。本研究結(jié)果顯示，在所研究的 160 例患者中，F(xiàn)T 的總發(fā)生率為 51.875% ( DLS 組為 58.75%，LSS 組為 45.00% )；DLS 組 FT 檢出率高于 LSS 組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )；DLS 組和 LSS 組的FJA、P-FA 在 FT 組間 ( 缺如、輕度、重度 ) 無明顯差異 (P＞ 0.05 )；DLS 組 FT 與滑脫程度無明顯相關(guān)性 (P＞ 0.05 )。伴有 DLS 的椎管狹窄較一般椎管狹窄的關(guān)節(jié)突形態(tài)發(fā)生了明顯改變，但這種改變是與生俱來的解剖學差異還是退行性變之后的形態(tài)重塑，需要進一步研究。FT 與 FJ 的相關(guān)角度無明顯關(guān)聯(lián)以及 FT 與滑脫程度無相關(guān)性，說明 FT 和 FJO 可能是造成腰椎退行性病變的兩個獨立危險因素，并不能夸大 FT 在 DLS 或 LSS 發(fā)展中的因果作用。

五、FJOA 與 DLS、LSS

FJOA 是常見的腰椎退行性疾病，源于關(guān)節(jié)軟骨的退變，并逐步發(fā)展至滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨下骨，最終導致整個關(guān)節(jié)突發(fā)生形態(tài)學改變[46]。隨著螺旋CT 容積成像技術(shù)的發(fā)展，較 MRI 可以更好地顯示FJ 骨性輪廓，更有效地反映 FJ 骨質(zhì)增生肥大，為研究 FJOA 的首選影像學技術(shù)[10]，Kalichman 等[8]根據(jù)CT 圖像將 FJOA 分為四個等級。在本研究中發(fā)現(xiàn)，僅在 DLS-a 組 P-FA 和 Taillard 指數(shù)在 FJOA 等級間有差異，F(xiàn)JOA 越嚴重，其 P-FA 越大，Taillard 指數(shù)越大，但 FJA 組間并無差異；在 DLS-b 組、LSS 組并未發(fā)現(xiàn)在 FJOA 等級間 FJ 的相關(guān)角度有顯著差異；在 L4～5節(jié)段，同等 FJOA 等級下，DLS 組和 LSS 組的 FJA、P-FA 有顯著性差異；FT 與 FJOA 組間組內(nèi)均有明顯相關(guān)性，F(xiàn)T 越重，其 FJOA 等級越高。Liu等[46]發(fā)現(xiàn)重度 FJOA ( 兩側(cè)的 FJOA Ⅲ～Ⅳ ) 的兩側(cè)小 FJ 方向的顯著差異 (P＜ 0.001 )，但輕度 FJOA 無差異；具有更矢狀位的 FJ 和 FT 與 FJOA 的嚴重程度有密切關(guān)系。Kalichman 等[8]證實了 L4～5節(jié)段的FJ 方向和 FJOA 之間的顯著關(guān)聯(lián)，這與本研究結(jié)果相似。其它研究同樣指出 FJ 方向與其退變有顯著關(guān)聯(lián)[47-48]。Liu 等[46]發(fā)現(xiàn) FJOA 的存在可能導致黃韌帶( ligamentum flavum，LF ) 肥厚，從而導致椎管狹窄。Sairyo 等[49]認為退變的 FJ 釋放的炎性細胞因子可能導致 LF 肥厚，例如轉(zhuǎn)化生長因子-β1 ( transforming growth factor，TGF-β1 )、白細胞介素 1 ( interleukin，IL-1 )、IL-6、IL-8、IL-15、腫瘤壞死因子 ( tumor necrosis factor，TNF-α )、環(huán)氧化酶-2 ( epoxidase，COX-2 ) 等。這提示腰椎后路手術(shù)破壞 FJ 后，除了椎體失穩(wěn)和退變外，還可能出現(xiàn) LF 的肥厚鈣化，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性損傷 FJ。

六、局限性與創(chuàng)新性

本研究有一定的局限性。首先，這項研究是回顧研究且患者數(shù)量有限；其次，沒有健康人群參與進一步比較。盡管存在上述局限性，但這是關(guān)于 FJ 的形態(tài)學在是否伴有 DLS 的椎管狹窄癥患者中的惟一的差異性研究，也運用了 MSCT 進行了 MPR，多方位精準評價 FJ 形態(tài)。筆者相信這將有助于進一步研究腰椎退行性疾病的危險因素和病理生理機制。

綜上所述，本研究證實伴有 DLS 的椎管狹窄癥患者較 LSS 有更矢狀化、水平化的 FJ 方向，但這種變化是先天存在的解剖學基礎(chǔ)，還是后天的自我修復重塑，需要一項前瞻性研究來證實；水平化的 FJ更可能導致椎體滑脫；FT 在伴或不伴有 DLS 的椎管狹窄癥患者中無顯著差異，但與 FJOA 有明顯關(guān)聯(lián)。腰椎小關(guān)節(jié)病變作為腰椎退行性疾病的獨立危險因素值得引起重視。骨科聯(lián)合影像科、疼痛科等多學科聯(lián)合診療 ( multi disciplinary team，MDT )，干預窗口前移，為患者提供更精準的個體化診療方案是筆者的奮斗目標，也是未來的發(fā)展趨勢。