不使用止血帶對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及功能的影響

周海波 馬成豪 韓大鵬 王浩 丁皓原 歐陽桂林

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 是一種以侵犯性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要特點的慢性、自身免疫性疾病。基本病理特征以關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥和血管翳形成為主，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。目前國內(nèi)報道 RA 發(fā)病率 0.28%[2]。RA 有較高的致殘率，是目前關(guān)節(jié)致病致殘的重要原因之一[3]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是一種能緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、提升患者生活質(zhì)量的手術(shù)，也是膝關(guān)節(jié)晚期 RA 患者最有效的治療方式[4-5]。近年來由于加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念的興起，止血帶的應(yīng)用引起廣泛爭議，有觀點認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)用止血帶可以提供更清晰的手術(shù)視野，同時利于骨與假體之間的骨水泥黏合[6]；也有專家共識指出術(shù)中不用止血帶可以減輕 TKA 術(shù)后大腿肌肉疼痛，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。目前就術(shù)中是否使用止血帶對術(shù)后 RA 患者疼痛及功能恢復(fù)的影響尚無相關(guān)研究，本研究回顧分析 2017 年 1 月至 2022 年 12 月在我院行 TKA 的72 例 RA 患者的臨床資料，探討止血帶的使用對患者術(shù)后疼痛及功能的影響，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合 2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會 / 歐洲風(fēng)濕癥聯(lián)盟的 RA 分類標(biāo)準(zhǔn)者；( 2 )Steinbrocker 分級 Ⅲ～Ⅳ 級者；( 3 ) 術(shù)前無貧血或凝血障礙者；( 4 ) 術(shù)前術(shù)后資料完善者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非 RA 者；( 2 ) 非后穩(wěn)定型假體者；( 3 ) 有凝血功能障礙者；( 4 ) 術(shù)前感染者；( 5 ) 有嚴(yán)重心血管疾病者。

二、一般資料

本研究共納入 72 例，其中將術(shù)中使用止血帶組定義為對照組，不使用止血帶組定義為試驗組。每組各 36 例，其中試驗組男 6 例、女 30 例，平均年齡( 62.31±9.49 ) 歲；對照組男 2 例、女 34 例，平均年齡 ( 63.08±8.48 ) 歲。所有患者均簽署知情同意書，并且得到倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號：2023-K-30。

三、手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師完成，均于術(shù)前 30 min 及術(shù)后 24 h 予頭孢唑林 1 g 靜滴，切皮前 15 min 予氨甲環(huán)酸 2 g 靜注。對照組安裝止血帶，設(shè)定為收縮壓的 2 倍，時間為 90 min，若手術(shù)時間超過 90 min，則放松止血帶 20 min 再行手術(shù)。驅(qū)血后，啟動止血帶，使用全身復(fù)合麻醉，術(shù)中行控制性降壓，手術(shù)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，依次行截骨、填充、假體置入，縫合前止血，予雞尾酒注射入關(guān)節(jié)腔 ( 羅哌卡因 + 腎上腺素 + 倍他米松 )。術(shù)后彈力繃帶纏繞 24 h，均不使用引流管。試驗組手術(shù)過程中不使用止血帶，其余與對照組相同。

四、術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后 2 h 內(nèi)靜滴氨甲環(huán)酸 1 g，術(shù)后24 h 內(nèi)靜滴頭孢唑林 1 g 預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵運動及股四頭肌鍛煉，并在康復(fù)師指導(dǎo)下扶助步器行走。術(shù)后當(dāng)天開始服用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，1 日 1 次，1 次 1 粒，服用 1 個月。術(shù)后 14 天拆線。

五、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)前與術(shù)后 1 天和 7 天的血紅蛋白 ( hemoglobin，Hb )及紅細(xì)胞壓積 ( hematocrit，Hct )，計算隱性失血量及總失血量。術(shù)中失血量由麻醉師及護(hù)士計算，計算公式：失血量 = ( 血紗布重量 - 干紗布重量 ) + 吸引瓶中血量；總失血量通過 Gross 方程計算，隱性失血量通過 Nadler 的方法計算[8-9]。記錄術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后 7 天、30 天疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，術(shù)前及術(shù)后 7 天和 30 天美國特種外科醫(yī)院評分 ( Hospital For Special Surgery，HSS )、活動度 ( range of motion，ROM ) 并進(jìn)行比較。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料 ( 均滿足正態(tài)分布及方差齊性 ) 以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) ( 四分位數(shù)間距 ) 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗，分類計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前一般資料比較

兩組患者年齡、身高、病程、體重、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、術(shù)前 Hb 和 Hct 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。典型病例見圖1。

表1 兩組患者一般情況比較 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )

表1 兩組患者一般情況比較 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )

組別身高 ( m ) 年齡 ( 歲 ) 體重 ( kg ) BMI病程 ( 年 ) 術(shù)前 Hb ( g / L ) 術(shù)前 Hct術(shù)前 ROM ( ° ) 術(shù)前 HSS試驗組 ( n = 36 ) 1.61±0.0662.31±9.49 57.36± 1.59 22.02±3.03 16.55±10.91 117.11±12.54 31.48±3.3786.11±8.3853.33±8.05對照組 ( n = 36 ) 1.59±0.0563.08±8.48 57.75±10.27 22.93±3.67 18.69± 9.04 114.51±21.92 31.32±4.2085.83±9.8251.39±7.25 t 值1.97-0.37-0.17-1.14-0.910.620.180.131.08 P 值0.05 0.71 0.87 0.26 0.370.540.860.900.29

圖1 患者，女，78 歲，RA 病史 20 年a、b：術(shù)前雙下肢全長位、右膝側(cè)位 X 線片，可見內(nèi)側(cè)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面毛躁伴小囊性變，RA 表現(xiàn)；c、d：患者術(shù)后 7 天復(fù)查膝關(guān)節(jié)下肢全長位、右膝側(cè)位 X 線片，可見假體在位，關(guān)節(jié)間隙尚可，軟組織稍腫脹Fig.1 Patient, female, 78 years old, 20 years of RA history a - b: Preoperative full-length radiographs of both lower limbs and lateral position of the right knee showed medial space stenosis, rough articular surface with small cystic degeneration and rheumatoid arthritis;c - d: Full-length X-ray of both lower limbs and lateral position of the right knee one week after the operation showed acceptable space and slightly swollen soft tissues

二、兩組手術(shù)時間比較

試驗組手術(shù)時間均值 ( 78.64±14.95 ) min，對照組手術(shù)時間均值 ( 72.5±10.0 ) min，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。

三、兩組術(shù)后 Hb、術(shù)中失血量及隱性失血量比較

兩組患者術(shù)后 1 天、7 天的 Hb 及 Hct 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。兩組術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。隱性失血量及術(shù)后1 天、7 天的總失血量對照組均大于試驗組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組患者術(shù)后 Hb、術(shù)中失血量及隱性失血量比較 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )

表2 兩組患者術(shù)后 Hb、術(shù)中失血量及隱性失血量比較 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )

組別術(shù)后 1 天Hb ( g / L ) 術(shù)后 1 天 Hct術(shù)中失血( ml )術(shù)后 1 天總失血量 ( ml )術(shù)后 7 天隱性失血量( ml )Hb ( g / L ) 術(shù)后 7 天 Hct術(shù)后 7 天總失血量 ( ml )試驗組 ( n = 36 ) 103.47±11.1631.90±3.0976.94±41.18347±178420±180101.06±11.1630.94±3.21551±260對照組 ( n = 36 ) 99.83±12.9730.87±3.8161.94±34.13440±167510±150 95.78±12.7429.77±3.86677±205 t 值1.281.271.68-2.27-2.071.8551.387-2.264 P 值0.210.210.10 0.03 0.040.0680.170 0.027

四、兩組術(shù)后 7 天及 30 天 VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后 7 天及 30 天 VAS 評分試驗組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表3 )。

表3 兩組術(shù)后 7 天及 30 天的 VAS 評分比較 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )

表3 兩組術(shù)后 7 天及 30 天的 VAS 評分比較 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )

組別術(shù)后 7 天術(shù)后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 3.02±0.881.50±0.66對照組 ( n = 36 ) 3.56±1.111.91±0.77 t 值-2.24-2.47 P 值 0.03 0.02

五、兩組術(shù)后 7 天及 30 天的 ROM 比較

兩組患者術(shù)后 7 天的膝關(guān)節(jié) ROM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；但在術(shù)后 30 天回訪中，試驗組較對照組有更好的膝關(guān)節(jié) ROM，兩組 ROM 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組術(shù)后 7 天及 30 天的 ROM 比較 ( °，±s )Tab.4 The ROM scores 7 days and 30 days after operation were compared between the two groups ( °, ±s )

組別術(shù)后 7 天術(shù)后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 79.17±7.7098.31±8.24對照組 ( n = 36 ) 77.08±7.1191.39±6.72 t 值1.19 3.90 P 值0.24＜ 0.01

六、兩組術(shù)后 7 天及 30 天 HSS 評分

試驗組術(shù)后 7 天及 30 天 HSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表5 )。

表5 兩組術(shù)后 7 天及 30 天 HSS 評分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )

表5 兩組術(shù)后 7 天及 30 天 HSS 評分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )

組別術(shù)后 7 天術(shù)后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 70.83±5.1477.50±2.99對照組 ( n = 36 ) 68.47±3.0474.83±1.34 t 值2.374.88 P 值0.020.01

討 論

RA 在病程末期會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆關(guān)節(jié)損傷、畸形甚至殘疾。而 TKA 能極大糾正膝關(guān)節(jié)畸形，使 RA 終末期患者能重新站立，極大提高生活質(zhì)量，推動其重新回歸社會。對于骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA ) 患者，國內(nèi)指南建議 TKA 術(shù)中減少使用止血帶，以期改善術(shù)后疼痛[10]，但 RA 患者具有其特殊性，在滑膜大量增生的病理基礎(chǔ)上，使用止血帶在能否減少手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量，提供清晰手術(shù)視界，促進(jìn)快速康復(fù)等方面仍有研究價值。

Sun 等[6]認(rèn)為，使用止血帶能夠減少術(shù)中顯性失血，提供良好的手術(shù)視野，減少患者手術(shù)時間，利于骨水泥粘合。本研究對照組手術(shù)時間比試驗組更短，同樣證明了其觀點。Liu 等[11]研究認(rèn)為與止血帶組相比，無止血帶組術(shù)后早期疼痛明顯減輕。在本研究中遵循快速康復(fù)的原則，在術(shù)中均使用雞尾酒療法，在術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵[12]，患者術(shù)后 7 天及 30 天的 VAS 評分試驗組均優(yōu)于對照組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。不用止血帶可以減少缺血再灌注損害[13]，減少術(shù)后大腿肌肉的疼痛[14]。有研究表明使用止血帶會有更多的出血，Prasad 等[15]提出，TKA 術(shù)中使用止血帶的時間越久，圍術(shù)期失血量越大，這可能與纖溶系統(tǒng)有關(guān)。本研究對所有的手術(shù)患者均行控制性降壓，術(shù)中與術(shù)后均使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行關(guān)節(jié)腔及靜脈用藥，就兩組患者圍術(shù)期總失血量的統(tǒng)計結(jié)果而言，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。對照組總失血量高于試驗組，與目前國內(nèi)外研究報道相似[16-18]。

有文獻(xiàn)報道 RA 患者 TKA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為OA 的 2～3 倍[19]。本研究結(jié)果提示兩組患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，在院期間及術(shù)后隨訪均未有深靜脈血栓、假體感染、傷口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，也無同一部位再次手術(shù)。在 2020 年的一篇薈萃分析中，TKA 術(shù)中不使用止血帶在緩解膝關(guān)節(jié)僵硬以及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢[20]。

TKA 術(shù)后關(guān)節(jié) ROM 是重要的康復(fù)指標(biāo)，對于RA 患者而言，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)及骨破壞導(dǎo)致其關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié) ROM 較差。Blevins 等[21]的回顧性研究表明，相較于 OA 患者，RA 患者 VAS 評分較重，關(guān)節(jié)ROM 及日常生活活動質(zhì)量較差 (P＜ 0.05 )，主要原因是 RA 病程較長，關(guān)節(jié)受累較重及疾病整體控制情況較差。由于患者關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動受限往往更為嚴(yán)重，Ledin 等[22]認(rèn)為使用止血帶會引起術(shù)后疼痛的增加和 ROM 的降低。但 Goel 等[23]在對200 例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，早期回訪中，使用止血帶能有更好的 ROM。本研究表明兩組 ROM 在術(shù)后1 周差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在術(shù)后 1 個月，試驗組高于對照組，這與 Ejaz 等[24]的研究結(jié)果相同，在術(shù)后早期康復(fù)中，不使用止血帶有更好的關(guān)節(jié) ROM，這可能與使用止血帶導(dǎo)致的股四頭肌直接創(chuàng)傷或缺血再灌注的不良反應(yīng)有關(guān)[13]，但是 Ayik 等[25]的研究表明，不使用止血帶股四頭肌力量和臨床結(jié)果沒有改善。

隨著 ERAS 理念的深入，國內(nèi)一些報道中 ERAS早期功能恢復(fù)好于傳統(tǒng)康復(fù)[26-27]?？焖倏祻?fù)能改善術(shù)后疼痛及術(shù)后活動，同時研究表明在不使用止血帶的情況下，患者 ROM 及功能恢復(fù)能有更好的表現(xiàn)[28]，本研究中試驗組的 HSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，故減少止血帶使用能促進(jìn)患者早期康復(fù)，提高手術(shù)滿意度。

不足與展望：本研究樣本量較少，且為單中心試驗，進(jìn)一步研究可以開展多中心、大樣本隨機對照試驗。同時兩組隨訪時間較短，缺乏對中長期康復(fù)及后期并發(fā)癥數(shù)據(jù)的研究，仍須進(jìn)一步長期隨訪。

綜上所述，不使用止血帶能夠減少患者圍術(shù)期總失血量，提高術(shù)后 ROM，且能使患者得到更好的功能恢復(fù)。