雙重張力帶鋼絲和空心拉力螺釘治療青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的療效比較

劉志成 王升英 王英華

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折 ( tibial tubercle avulsion fractures，TTAF )[1]是兒童和青少年中不常見(jiàn)的骨折，占骨骺損傷的 1%，未成年人骨折的 0.4%～2.7%。青少年患者 TTAF 的治療取決于損傷的嚴(yán)重程度。治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)伸膝機(jī)制、解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)面。骨折移位或延伸至脛骨近端骨化中心進(jìn)入關(guān)節(jié)，則需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位以實(shí)現(xiàn)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖恢復(fù)。如果不進(jìn)行手術(shù)固定，髕骨肌腱牽拉會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的骨折移位，導(dǎo)致骨折愈合不良。目前大多數(shù)骨折采用空心拉力螺釘切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后給予長(zhǎng)腿石膏或者支具固定[2]。

研究表明，TTAF 通常見(jiàn)于青少年，平均年齡為 14.6 歲，男孩的發(fā)病率高于女孩 ( 10∶1 )[3]。隨著生活水平的提高，青少年體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 逐漸增加，發(fā)病年齡逐漸下降，此階段青少年骨骺未成熟，若采用空心拉力螺釘切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，除對(duì)骨骺產(chǎn)生一定損傷外，還需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行石膏固定 ( 如果骨不愈合，早期康復(fù)可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性撕脫 )，不僅影響膝關(guān)節(jié)功能，還影響青少年日常生活及學(xué)業(yè)，給青少年及其家庭造成極大的心理負(fù)擔(dān)。為解決這一問(wèn)題，本研究采用雙重張力帶鋼絲用于固定 TTAF，通過(guò)對(duì)抗股四頭肌拉力并對(duì)移位骨塊進(jìn)行加壓固定，解除石膏固定，盡早進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉，從而使青少年早日恢復(fù)生活及學(xué)習(xí)。本研究回顧分析 2019 年 7 月至 2022 年 12 月于我院就診的 36 例 TTAF 患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)比雙重張力帶鋼絲和空心拉力螺釘治療青少年 TTAF的療效，為臨床提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＜ 18 歲者；( 2 ) 閉合性TTAF 者；( 3 ) 根據(jù)手術(shù)指征接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 存在精神類(lèi)疾病患者；( 2 ) 雙下肢長(zhǎng)度差異 ≥ 2 cm 者；( 3 ) 既往下肢手術(shù)史者；( 4 ) 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者；( 5 ) 不能配合隨訪者。

二、一般資料

本研究共納入 36 例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：試驗(yàn)組 15 例，采用雙重張力帶鋼絲固定；對(duì)照組 21 例，采用空心拉力螺釘固定。

三、治療方法

所有患者入院后排除骨筋膜室綜合征及患肢血管、神經(jīng)損傷。術(shù)前完善 X 線片及 CT 等影像學(xué)檢查及血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功等血液檢查。所有患者手術(shù)均在椎管內(nèi)麻醉下完成，取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。術(shù)前 30～60 min 給予頭孢菌素作為預(yù)防性抗生素。 對(duì)照組：消毒鋪單后沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣縱行向近、遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約 10 cm 的切口。顯露骨折端后清理骨折端血凝塊，復(fù)位骨折后，采用克氏針臨時(shí)固定，C 型臂 X 線機(jī)透視正、側(cè)位確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，沿克氏針?lè)謩e擰入空心拉力螺釘 ( 史賽克醫(yī)療器械有限公司 )，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位、螺釘長(zhǎng)度適宜，沖洗切口后分層關(guān)閉。試驗(yàn)組：復(fù)位骨折后，首先于骨折近端應(yīng)用 2 枚張力帶別針固定，C 型臂 X 線機(jī)透視正、側(cè)位確認(rèn)骨折復(fù)位、張力帶別針長(zhǎng)度適宜后，于脛骨以遠(yuǎn) ( 骨折遠(yuǎn)端 ) 鉆孔，穿入鋼絲，“8”字加壓固定；后于骨折遠(yuǎn)端( 平行于近端張力帶別針 ) 再次打入 2 枚張力帶別針，透視后確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定長(zhǎng)度適宜后，于脛骨以遠(yuǎn) ( 骨折遠(yuǎn)端 ) 鉆孔，穿入鋼絲，“8”字加壓固定，最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定長(zhǎng)度適宜，沖洗切口后分層關(guān)閉。

四、術(shù)后處理及評(píng)定方法

術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、消腫、預(yù)防感染等治療，并定期切口換藥處理；患者使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具伸直位固定 4～6 周，之后根據(jù)門(mén)診復(fù)查情況采用漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( range of motion，ROM ) 訓(xùn)練方案 ( 每周增加 20°～30° ) 直至允許完全 ROM。

術(shù)后定期骨科門(mén)診隨訪，記錄患者患膝可耐受負(fù)重、屈曲達(dá)到 120°、完全活動(dòng)范圍、活動(dòng)不受限制所需時(shí)間。隨訪時(shí)記錄切口感染、內(nèi)固定物刺激、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。術(shù)后即刻、術(shù)后 1 個(gè)月及 6 個(gè)月，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片評(píng)估骨折愈合情況。骨折分類(lèi)采用改良的Ogden 分類(lèi)系統(tǒng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料

兩組患者年齡、性別、側(cè)別、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間等術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

表1 兩組患者年齡、性別、側(cè)別、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間比較Tab.1 Demographic and baseline characteristics of the intention-totreat population

二、兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)情況

兩組患者患膝可耐受負(fù)重、屈曲達(dá)到 120°、完全活動(dòng)范圍、活動(dòng)不受限制所需時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )：試驗(yàn)組患者平均開(kāi)始負(fù)重時(shí)間( 4.87±1.13 ) 周，所需時(shí)間早于對(duì)照組；術(shù)后活動(dòng)度方面，試驗(yàn)組平均 ( 10.67±3.11 ) 周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲 120°，( 13.47±2.20 ) 周恢復(fù)完全活動(dòng)度，所需時(shí)間少于對(duì)照組；術(shù)后恢復(fù)正常，活動(dòng)不受限制，試驗(yàn)組平均需要 ( 17.80±2.21 ) 周，對(duì)照組平均需要( 20.57±2.56 ) 周 ( 表2 )。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較 ( 周 )Tab.2 Comparison of postoperative knee joint flexion and extensionactivities between the two groups of patients

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

在最后一次隨訪時(shí)，兩組患者均痊愈，未出現(xiàn)感染、骨不連或畸形愈合等并發(fā)癥。與正常側(cè)相比，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的早期骨骺閉合或畸形。兩組患者典型病例影像學(xué)隨訪結(jié)果及術(shù)后門(mén)診隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況見(jiàn)圖1～3。

圖1 患兒，男，14 歲 a～c：術(shù)前正、側(cè)位 X 線片及 CT 示左膝 TTAF，Ogden 分型 ⅢB 型；d、e：采用單純空心拉力螺釘固定，術(shù)后即刻 X 線片示復(fù)位固定良好；f、g：術(shù)后 1 個(gè)月隨訪的 X 線片示復(fù)位固定良好、骨折未愈合；h、i：術(shù)后 6 個(gè)月隨訪的 X 線片示復(fù)位固定良好、骨折愈合Fig.1 Patient, male, 14 years old a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-rays and CT showed fracture of the left knee tibial tuberosity,Ogden type ⅢB; d - e: Simple hollow tension screws were used for fixation, and immediate postoperative X-ray showed good reduction and fixation; f - g: The follow-up X-ray film at one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture did not heal; h - i: The X-ray follow-up at 6 months after surgery showed good reduction and fixation, and fracture healing

圖2 患兒，男，15 歲 a～c：術(shù)前 X 線片，提示 Ogden 分型 ⅢB 型 TTAF；d、e：使用張力帶別針系統(tǒng)固定關(guān)鍵骨折塊，遠(yuǎn)端再次應(yīng)用張力帶別針系統(tǒng)固定遠(yuǎn)端骨折塊并對(duì)抗髕腱張力，術(shù)后即刻 X 線片示復(fù)位固定滿意；f、g：術(shù)后 1 個(gè)月的 X 線片提示復(fù)位固定良好，骨折愈合優(yōu)于同時(shí)期空心拉力螺釘固定；h、i：術(shù)后 6 個(gè)月隨訪患者膝關(guān)節(jié) X 線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定物無(wú)失效Fig.2 Patient, male, aged 15 years a - c: Preoperative X-ray showed Ogden type ⅢB tibial tubercle avulsion fracture; d - e: Use a tension band pin system to fix the key fracture block, and then reapply the tension band pin system to fix the distal bone block and resist the tension of the patellar tendon. Immediate postoperative X-ray showed satisfactory reduction and fixation; f - g: The X-ray film one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture healing was better than that of hollow lag screw fixation at the same time; h - i: X-ray of the knee joints at 6 months after surgery showed good fracture healing without failure of the internal fixation

圖3 a、b：兩組患者術(shù)后同一時(shí)間隨訪，膝關(guān)節(jié)伸直無(wú)受限，均達(dá)正常范圍；c、d：試驗(yàn)組患者 ( c ) 膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者 ( d )Fig.3 a - b: During follow-up at the same time after surgery, both groups of patients showed no limitation in knee joint extension and both reached normal range; c - d: The knee joint flexion activity of the experimental group ( c ) was significantly better than that of the control group ( d )

討 論

雖然青少年 TTAF 較少見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，越來(lái)越多的青少年熱愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)，發(fā)生骨折的概率增加。青少年 TTAF 將導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能受限，青少年患者在上學(xué)、放學(xué)路上花費(fèi)更多精力、時(shí)間，或需要拄拐等來(lái)適應(yīng)活動(dòng)受限的患肢，甚至由于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能受限，只能休學(xué)，這給患者及其家庭帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力更好或膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到日常生活活動(dòng)的狀態(tài)更快，可以最大限度地減少對(duì)患者及其家庭的負(fù)面影響[4]。為應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，使患者盡早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，本研究應(yīng)用雙重張力帶鋼絲進(jìn)行固定骨折，并與空心拉力螺釘固定進(jìn)行臨床療效對(duì)比。

本研究顯示，術(shù)后試驗(yàn)組患者患膝可耐受負(fù)重、屈曲達(dá)到 120°、完全活動(dòng)范圍、活動(dòng)不受限制所需時(shí)間均少于對(duì)照組。試驗(yàn)組患者平均開(kāi)始負(fù)重時(shí)間 4.87 周，平均 10.6 周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲 120°。Rowe 等[5]指出，膝關(guān)節(jié)屈曲 120° 幾乎足以滿足日常生活中的所有活動(dòng)，這證明試驗(yàn)組患者可以早期恢復(fù)功能鍛煉，進(jìn)一步回歸生活和運(yùn)動(dòng)，而且顯著優(yōu)于對(duì)照組。有研究表明，無(wú)論骨折類(lèi)型和固定方案，從骨折愈合的角度來(lái)看，固定并沒(méi)有額外的好處[6]。相反，制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越差，恢復(fù)活動(dòng)的速度越慢。因此，試驗(yàn)組可以早期負(fù)重，早期解除支具限制，從而使患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能。

此外，對(duì)于青少年 TTAF 有多種手術(shù)內(nèi)固定材料選擇，包括空心拉力螺釘、克氏針、張力帶鋼絲甚至鋼板[2-3,7]。有研究推薦使用松質(zhì)骨部分螺紋螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，其可以在骨折部位提供更大的壓力；張力帶鋼絲固定也是一種選擇，特別是對(duì)于骨骺未閉合的患者，但其存在強(qiáng)度低等缺點(diǎn)[1]。

張力帶鋼絲固定骨折原理是利用張力帶技術(shù)，垂直骨折線打入 2 枚克氏針可對(duì)抗骨折移位的抗應(yīng)力，鋼絲通過(guò)克氏針下方脛骨環(huán)繞成“8”字，構(gòu)成完整的張力帶系統(tǒng)。在股四頭肌收縮時(shí)，“8”字張力帶將牽引骨塊分離的力量轉(zhuǎn)變成對(duì)骨折端的壓力，使得骨折端進(jìn)一步密切接觸，為患者早期功能鍛煉、骨折愈合創(chuàng)造了有利條件[8]。史曉遠(yuǎn)等[9]的研究中顯示張力帶鋼絲適用于骨折塊稍大的病例，但固定強(qiáng)度較低，骨骺下端容易出現(xiàn)向前張口。本研究中應(yīng)用雙重張力帶鋼絲固定，在張力帶技術(shù)基礎(chǔ)上，骨折遠(yuǎn)端再次應(yīng)用張力帶鋼絲固定，不僅有效解決了骨骺下端容易出現(xiàn)向前張口問(wèn)題，而且其固定強(qiáng)度也進(jìn)一步提高。

本研究影像學(xué)隨訪顯示，雙重張力帶鋼絲與空心拉力螺釘固定青少年 TTAF 均確定有效，兩種固定方式術(shù)后均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定物刺激、雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。但同時(shí)期隨訪 X 線片，與空心拉力螺釘固定相比，雙重張力帶鋼絲固定使骨折復(fù)位、固定更牢靠；尤其在術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者術(shù)后 X 線片見(jiàn)骨折線模糊、愈合良好，對(duì)照組患者術(shù)后 X 線片仍可見(jiàn)清晰骨折線。這為試驗(yàn)組患者早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉提供了基礎(chǔ)及有利條件。

綜上所述，雙重張力帶鋼絲與空心拉力螺釘固定青少年 TTAF 均確定有效，雙重張力帶鋼絲固定骨折更穩(wěn)定，可以促使患者早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，進(jìn)而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者早日恢復(fù)正?；顒?dòng)、回歸生活。