鎖骨外側(cè)鋼板倒置非跨關(guān)節(jié)固定鎖骨內(nèi)側(cè)骨折的診療分析

石強(qiáng) 李祥祥 李傳豐 趙坤

鎖骨骨折約占全身骨折的 6%。Robinson[1]于1998 年提出新的骨折分型中把鎖骨內(nèi)側(cè) 1 / 5 骨折定義為內(nèi)側(cè)骨折。鎖骨內(nèi)側(cè)骨折發(fā)病率低，約占全身骨折的 2.85%～8.00%。因此對(duì)內(nèi)側(cè)骨折的研究也比較少。既往對(duì)于閉合性鎖骨內(nèi)側(cè)骨折多采用保守治療，但存在 8% 的不愈合率[1]并且 50% 的患者遺留不同程度的疼痛。近年來(lái)隨著臨床醫(yī)師對(duì)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折認(rèn)識(shí)的加深，越來(lái)越多的內(nèi)側(cè)骨折進(jìn)行了手術(shù)治療，但各種內(nèi)固定方式比較繁雜，特別是采用鋼板內(nèi)固定的方式目前還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者指出內(nèi)固定方式的選擇應(yīng)依據(jù)骨折塊的大小而決定，但沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明其選擇依據(jù)。本研究回顧分析了2019 年 2 月至 2022 年 10 月使用鎖骨外側(cè)鋼板倒置固定內(nèi)側(cè)骨折的 8 例患者的臨床資料，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單純鎖骨內(nèi)側(cè)骨折者；( 2 ) 采用鋼板螺釘進(jìn)行固定者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開(kāi)放性損傷者；( 2 ) 既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)鈧?，遺留肢體功能障礙者；( 3 ) 身體基礎(chǔ)差，無(wú)法耐受手術(shù)者。

二、一般資料

本研究共納入 8 例，其中男 5 例，女 3 例。致傷原因：交通事故傷 4 例，水平面摔傷 3 例，高處墜落傷 1 例。年齡為 21～65 歲，平均 44 歲；左側(cè)3 例，右側(cè) 5 例。采用 Throckmorton 分型系統(tǒng)進(jìn)行分型，其中 C 型、D 型骨折各 4 例。受傷至就診時(shí)間 2 h 至 3 天，所有患者均在就診后 1 周內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)距受傷平均時(shí)間為 2.25 天?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行三維 CT 重建，依據(jù) CT 掃描數(shù)據(jù)測(cè)量鎖骨內(nèi)側(cè)骨折形態(tài)。把鎖骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)分為上下前后四壁，把能打入螺釘?shù)墓琴|(zhì)長(zhǎng)度定為有效骨質(zhì)。

三、手術(shù)方法

取仰臥位，全身麻醉，于患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)前上方沿鎖骨走行取 6 cm 切口，顯露鎖骨，復(fù)位骨折，先以克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折形態(tài)，選擇正天3.5 mm 同側(cè)鎖骨外側(cè)鋼板倒置放置。若骨折線位于橫斷面，則將內(nèi)固定鋼板置于鎖骨上方；若骨折線位于冠狀面，則需將鋼板彎折，使鎖骨鋼板異形端置于鎖骨前方，鋼板外側(cè)仍然置于鎖骨上方。在前后方向上使用單皮質(zhì)鎖定釘，其它方向可植入雙層皮質(zhì)螺釘。保證鎖骨內(nèi)側(cè)骨塊盡可能植入 3 枚雙皮質(zhì)螺釘。根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)疏松程度決定術(shù)中是否需要植骨，逐層縫合，常規(guī)給予皮內(nèi)縫合以減少瘢痕形成。

四、術(shù)后處理及療效評(píng)定

術(shù)后肩關(guān)節(jié)懸吊，中立位制動(dòng) 2 周，術(shù)后第2 天開(kāi)始前后方向鐘擺樣活動(dòng)，至術(shù)后 6 周逐漸過(guò)渡為全范圍非限制性活動(dòng)，隨訪 18 個(gè)月。定期復(fù)查 X 線片，其中一次 CT。觀察有無(wú)螺釘松動(dòng)激惹、疼痛等。術(shù)后經(jīng)隨訪若骨折線模糊，則開(kāi)始逐漸負(fù)重，末次隨訪時(shí)采用 Constant-Murley 評(píng)分對(duì)患者治療后的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

術(shù)后 8 例患者均無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。8 例平均臨床愈合時(shí)間為術(shù)后 9.5 周，末次隨訪均無(wú)胸鎖關(guān)節(jié)慢性疼痛，使用 Constant-Murley 評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，平均為 88 分，末次隨訪均無(wú)持續(xù)疼痛，無(wú)鋼板激惹，患者未要求取出內(nèi)固定物，恢復(fù)滿(mǎn)意 ( 表1 )。

表1 8 例鎖骨內(nèi)側(cè)骨折患者一般資料及隨訪結(jié)果Tab.1 General data and follow-up results of 8 patients with medial clavicle fracture

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，56 歲，高處墜落傷致右側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，骨折線位于橫斷面 a、b：術(shù)前 CT 三維重建結(jié)果；c：術(shù)前 CT 測(cè)量下壁完整骨塊長(zhǎng)約 2.73 cm；d：術(shù)前 CT 測(cè)量后壁有效骨質(zhì)為 1.59 cm；e～g：術(shù)后分別在冠狀位、橫斷面、矢狀位觀察內(nèi)固定植入情況，效果滿(mǎn)意；h、i：末次 CT 隨訪示骨質(zhì)在冠狀位、橫斷面愈合良好Fig.1 The patient was a 56-year-old man who presented with right medial clavicle fracture after a fall injury from height, and the fracture line located in the sagittal plane a - b: Preoperative CT 3D reconstruction results; c: The intact bone mass in the inferior wall was about 2.73 cm in length measured by preoperative CT; d: Effective bone quality of posterior wall was 1.59 cm measured by preoperative CT; e - g: The implantation of internal fixation was observed in coronal, transverse and sagittal views after operation, and the results were satisfactory; h - i: The bone healed well in coronal and cross-sectional CT views at the last follow-up

圖2 患者，男，65 歲，因交通事故致右鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，骨折線位于冠狀面 a：術(shù)前 CT 三維重建；b：術(shù)前 CT 測(cè)量下壁骨塊長(zhǎng)1.3 cm；c：術(shù)前 CT 測(cè)量后壁骨塊長(zhǎng)約 2.07 cm；d、e：術(shù)后 CT 三維重建；f～h：術(shù)后在橫斷面、冠狀面、矢狀面觀察內(nèi)固定植入情況，效果滿(mǎn)意；i：末次隨訪患者 X 線片，骨折愈合Fig.2 The patient was a 65-years-old male with right medial clavicle fracture due to a traffic accident, and the fracture line located in the coronal plane a: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b: The length of bone mass in the inferior wall measured by preoperative CT was 1.3 cm; c: The length of posterior wall bone mass measured by preoperative CT was about 2.07 cm; d - e: Postoperative CT 3D reconstruction;f - h: After operation, the implantation of internal fixation was observed in transverse plane, coronal plane and sagittal plane, and the results were satisfactory; i: X-ray at the last follow-up showed healed fracture

討 論

按照 Robinson 分型，鎖骨內(nèi)側(cè) 1 / 5 骨折為內(nèi)側(cè)骨折 ( 1 型 )，根據(jù)骨折是否移位超過(guò) 100%，進(jìn)而把 1 型骨折分為 A / B 兩個(gè)亞型，B 型骨折又根據(jù)是否累及關(guān)節(jié)面細(xì)分為 1B1 / 1B2 兩個(gè)類(lèi)型。其中筆者關(guān)注的是脫位型即 B 型骨折，B 型骨折往往需要手術(shù)治療。為了分析骨折端形態(tài)，本研究采用了Throckmorton 分型[2]，該分型指出鎖骨內(nèi)側(cè)骨折中A 型橫形骨折約占 35%，B 型斜形累及關(guān)節(jié)骨折約占 11%，C 型斜形關(guān)節(jié)外骨折約占 19%，D 型粉碎型骨折約占 30%，E 型撕脫骨折約占 5%。

鎖骨內(nèi)側(cè)端的直徑在 1.2～3.7 cm 之間，波動(dòng)較大[3]。胸鎖關(guān)節(jié)的前后關(guān)節(jié)囊較厚[3]，關(guān)節(jié)囊周?chē)星昂笮劓i韌帶 ( 前方比后方薄弱 )、鎖骨間韌帶和肋鎖韌帶支持。鎖骨內(nèi)側(cè)在橫斷面上主要靠胸鎖后韌帶維持，冠狀位上的穩(wěn)定性主要依賴(lài)于肋鎖韌帶的結(jié)構(gòu)完整。肋鎖韌帶在鎖骨上的附著點(diǎn)距離鎖骨最內(nèi)側(cè)端的距離是 1.0～1.2 cm，與肋鎖關(guān)節(jié)囊緊密相連，寬約 1.3 cm，幾乎完全覆蓋了關(guān)節(jié)囊外的鎖骨內(nèi)側(cè)部分[3-4]。鎖骨的長(zhǎng)度平均為 14.7 cm[3]，而內(nèi)側(cè)骨折段約占 3.0 cm。

對(duì)于鎖骨內(nèi)側(cè)骨折的治療理念近年正在發(fā)生變化。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為除了開(kāi)放性骨折或者合并鎖骨下血管神經(jīng)損傷須手術(shù)治療外，其它類(lèi)型均以保守治療為主。但一些文獻(xiàn)指出保守治療會(huì)帶來(lái) 8% 的骨折不愈合率，并且約 50% 的患者會(huì)遺留程度不等的慢性患部疼痛，其中嚴(yán)重疼痛者約占 6%[2,5]。所以越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始使用手術(shù)治療。目前還沒(méi)有一致的指南或共識(shí)來(lái)指導(dǎo)治療，但較認(rèn)可的是根據(jù)骨折的移位程度來(lái)決定是否具有手術(shù)指征，比如，超過(guò) 100% 的移位或者骨折移位 ＞ 20 mm[2]，這是一個(gè)重要的手術(shù)指征。

鎖骨內(nèi)側(cè)骨折由于其骨塊小甚至粉碎，其后側(cè)毗鄰重要血管神經(jīng)，固定難度大，手術(shù)有挑戰(zhàn)性。目前各種內(nèi)固定方式比較多。綜合目前文獻(xiàn)顯示，較小的骨折塊可用克氏針或鋼絲縫合固定；若骨折塊較大，可采用異形鎖定鋼板，比如 T 形掌指骨鎖定鋼板[6-8]，同時(shí)也有文獻(xiàn)提及鎖骨外側(cè)鎖定鋼板[9-11]，其使用共性是內(nèi)側(cè)有多孔鎖定釘設(shè)計(jì)，可使用 3.5 mm 或 2.7 mm 螺釘固定內(nèi)側(cè)。如果內(nèi)側(cè)骨折偏向鎖骨體部，則選擇余地比較大，甚至還可以使用重建鎖定鋼板[6]。2008 年 Brunner 等[6]使用T 形 2.4 mm 鎖定鋼板治療雙側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，術(shù)后6 周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)鋼板斷裂并骨折移位，他認(rèn)為3.5 mm 鋼板系統(tǒng)才能保持鋼板系統(tǒng)的受力穩(wěn)定性。但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也報(bào)道了 1 例使用 3.5 mm T 形鎖定鋼板發(fā)生鋼板斷裂的病例[12]。

還有一種方式是跨關(guān)節(jié)固定，使用 Pilon 鋼板、重建鋼板等進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)在各個(gè)方向均具有一定的活動(dòng)度，其中上下約 30°～35°，前后約 35°，并可沿中軸旋轉(zhuǎn) 45°～50°[3]?？珀P(guān)節(jié)固定比如克氏針螺釘或者鋼板存在易拔出、松動(dòng)、游走、需要早期取出等問(wèn)題。Oe 等[13]報(bào)道 2 例使用 Pilon 鋼板跨關(guān)節(jié)固定鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，出現(xiàn) 1 例螺釘松動(dòng)合并感染導(dǎo)致鋼板取出的失敗病例。在內(nèi)側(cè)骨塊足夠大能夠選擇其它不跨關(guān)節(jié)固定的前提下，跨關(guān)節(jié)固定不列為常規(guī)選擇，選擇要慎重。當(dāng)然對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)采用彈性固定，比如鉤鋼板也是一種選擇[14]。對(duì)于單純克氏針固定，由于存在固定強(qiáng)度低、易發(fā)生游走移位等缺點(diǎn)，不推薦使用。鋼絲跨胸骨縫合的治療方式存在固定不牢靠的缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為只有在內(nèi)側(cè)骨塊太小，無(wú)法使用鋼板固定時(shí)選擇。

綜合來(lái)看，在近年的文獻(xiàn)中，使用同側(cè)鎖骨外側(cè)板的趨勢(shì)在上升[9-11,15]。由于鎖骨外側(cè)鋼板一側(cè)多孔，且有足夠的強(qiáng)度固定鎖骨干部，因此比 T 形板等其它異形板更適合內(nèi)側(cè) 1 / 5 部的內(nèi)側(cè)骨折，這也和筆者的認(rèn)識(shí)相同。

大多數(shù)文獻(xiàn)均提出應(yīng)依據(jù)內(nèi)側(cè)骨塊大小及形態(tài)來(lái)選擇內(nèi)固定物，但未講述具體的骨折線走行、骨塊大小，也未提及內(nèi)固定材料的規(guī)格、型號(hào)等數(shù)據(jù)。在筆者看來(lái)這些數(shù)據(jù)是極為重要的，鎖骨外側(cè)鋼板異形段的最小有效固定釘孔數(shù)與鎖骨內(nèi)側(cè)骨折段的最小有效固定長(zhǎng)度是治療的關(guān)鍵。

因此，筆者測(cè)量了目前使用的鎖骨外側(cè)鈦板( 正天 3.5 mm ) 的數(shù)據(jù) ( 圖3 )。

圖3 a：以鋼板的多孔端內(nèi)側(cè)第 1 列孔內(nèi)側(cè)作切線 k，再沿第1、2、3 列孔外側(cè)緣，作切線 l、m、n，測(cè)量 kl = 3.6 mm、km =8.0 mm、kn = 12.3 mm；b：測(cè)量鋼板多孔端螺釘長(zhǎng)軸與鋼板平面的夾角，6 枚螺釘共兩個(gè)方向分別向鋼板兩側(cè)發(fā)散，形成 α、β角，α = β = 70°Fig.3 a: Make a tangent line k on the inner side of the first column of holes on the medial side of the porous end of the plate, and make a tangent line l, m and n along the lateral edge of the first, second and third columns of holes, kl = 3.6 mm, km = 8.0 mm and kn = 12.3 mm;b: Measure the angle between the long axis of screw at the porous end of steel plate and the plane of steel plate, and 6 screws diverged to both sides of steel plate in two directions, forming α and β angles,α = β = 70°

筆者借用 CT 掃描技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前鎖骨數(shù)據(jù)測(cè)量，模擬復(fù)位，對(duì)比鋼板數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬，以確定兩者是否可以良好匹配，并找出兩者的匹配關(guān)系。從 CT 橫斷面和冠狀面判斷，把內(nèi)側(cè)骨折段分為四部分，前后壁和上下壁骨質(zhì)。根據(jù)骨折后四壁的殘留長(zhǎng)度來(lái)判斷是否可以應(yīng)用鋼板，把能打入螺釘?shù)墓琴|(zhì)長(zhǎng)度定為有效骨質(zhì)。冠狀面主要用于觀察內(nèi)側(cè)骨折段的前后側(cè)骨塊是否完整，橫斷面主要觀察內(nèi)側(cè)骨折段的上下骨壁是否完整，測(cè)量每個(gè)壁是否完整以及有效骨質(zhì)長(zhǎng)度，這樣根據(jù)壁的完整性和長(zhǎng)度來(lái)確定鎖骨外側(cè)鋼板是否能應(yīng)用治療。

對(duì)比鎖骨解剖數(shù)據(jù)和鋼板測(cè)量參數(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折端須保證至少一個(gè)壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 )可以置入 3～4 枚螺釘，即骨質(zhì)外緣距離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面 ≥ 2 cm ( 保證每 1 枚螺釘周?chē)?0.5 cm 骨質(zhì) )，通過(guò)調(diào)整鋼板位置，就可以選擇鎖骨外側(cè)鋼板來(lái)完成鎖骨內(nèi)側(cè)固定，當(dāng)然內(nèi)側(cè)骨塊越大，固定越牢靠。當(dāng)內(nèi)側(cè)沒(méi)有任何一個(gè)壁達(dá)到 2 cm 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就不適合采用外側(cè)鋼板進(jìn)行固定，同樣也不會(huì)適合其它的異形鋼板固定，要選擇其它方式比如縫合固定或者跨關(guān)節(jié)固定。以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 Throckmorton 分型[2]，不論哪一型，都可以參照四壁分類(lèi)來(lái)指導(dǎo)鋼板選擇。本研究中 8 例患者內(nèi)側(cè)有效骨質(zhì)均 ≥2 cm，其中只有一個(gè)壁完整者 2 例，大于一個(gè)壁完整者 6 例。

同時(shí)還需要注意的是鎖骨外側(cè)鋼板內(nèi)置時(shí)的鋼板位置和螺釘固定皮質(zhì)層數(shù)的問(wèn)題。根據(jù)解剖學(xué)研究鎖骨內(nèi)側(cè)距離鎖骨下靜脈 4.77 mm，甚至緊鄰鎖骨后側(cè)皮質(zhì)[3,16-17]，因此在鎖骨內(nèi)側(cè)自前向后置釘比較危險(xiǎn)，造成醫(yī)源性血管損傷的可能性也較大。所以學(xué)者指出鋼板應(yīng)放在鎖骨上方，可以從上向下鉆孔以避免血管損傷[9,11,15]。而另外一些文獻(xiàn)則表明鋼板可以放到鎖骨前方，這樣可以減少胸鎖乳突肌損傷，同時(shí)減少患者頭頸對(duì)鎖骨內(nèi)側(cè)打孔的阻擋，便于置釘固定，為了保護(hù)血管，內(nèi)側(cè)使用單皮質(zhì)螺釘即可[10]。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)內(nèi)側(cè)骨塊大小、骨折線界面走行來(lái)決定放置鋼板的位置。因?yàn)閮?nèi)側(cè)骨折多為斜行通過(guò)或不通過(guò)關(guān)節(jié)面的骨折線，鋼板放在與骨折線界面平行的方向上，才能垂直或斜向經(jīng)骨折線打入更多的螺釘，取得穩(wěn)定性。例如骨折端界面是橫斷面，這時(shí)鋼板置于前側(cè)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)難以置以適合的螺釘，相反如果骨折端界面在冠狀面，那鋼板置于鎖骨上方也難以置釘。事實(shí)上，骨折界面多不是規(guī)則、純粹的冠狀面或者橫斷面。需要根據(jù) CT 來(lái)評(píng)估，從而將鋼板放于前、前上或者上方，保障最大限度置釘。至于鎖骨下靜脈的保護(hù)，從解剖學(xué)上精準(zhǔn)把握位置，在前后方向上使用單皮質(zhì)鎖定釘，其它方向可植入雙層皮質(zhì)螺釘。

通常，鎖骨骨折內(nèi)外側(cè)各 3 枚螺釘才能達(dá)到骨折的力學(xué)穩(wěn)定性，所以?xún)?nèi)側(cè)選擇鋼板要盡量保障3 枚螺釘距離。如果只有兩釘?shù)奈恢?，可以韌帶縫合彌補(bǔ)強(qiáng)度不足[6]。鎖骨外側(cè)鋼板一般可以植入 3～4 枚螺釘，固定比較牢靠。同時(shí)如果內(nèi)側(cè)骨折粉碎較重，只有一個(gè)完整壁，建議行異體同種骨移植以便骨折盡快愈合，防止固定失效，或者可以斜向補(bǔ)充 1 枚螺釘，增加骨折穩(wěn)定性。本研究中有 2 例患者因內(nèi)側(cè)骨塊無(wú)法植入 3 枚雙皮質(zhì)螺釘，因此采用垂直骨折線斜行植入 1 枚拉力螺釘?shù)姆绞絹?lái)保證內(nèi)固定牢靠有效。有 1 例患者因有效骨塊較小，補(bǔ)充了關(guān)節(jié)囊跨骨縫合，加強(qiáng)固定。

因?yàn)榇虽摪灞緛?lái)設(shè)計(jì)用于鎖骨外側(cè)，外側(cè) 6 枚2.7 mm 釘孔設(shè)計(jì)有 2 個(gè)方向，其中多向前下，所以要綜合考慮骨折端大小、骨折界面方向決定鋼板放置位置，以便鎖定釘方向更適合內(nèi)側(cè)骨折界面，方便使用更多鎖定釘，至于鋼板外側(cè)稍加塑形就可以適合鎖骨形態(tài)，不會(huì)產(chǎn)生明顯的不服貼 ( 圖4、5 )，這也是依據(jù)術(shù)前 CT 掃描和測(cè)量得到的數(shù)據(jù)。

圖4 骨折線位于橫斷面時(shí)鋼板放置示意圖a：鎖骨外側(cè)鋼板塑形前匹配情況；b：鋼板塑形后置釘情況；c：正面觀鋼板置釘情況圖5 骨折線位于冠狀面時(shí)鋼板放置示意圖a：鎖骨外側(cè)鋼板塑形前匹配情況；b：鋼板塑形后置釘情況；c：正面觀鋼板置釘情況Fig.4 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the sagittal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal viewFig.5 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the coronal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal view

綜上所述，本研究采用鎖骨外側(cè)鋼板治療鎖骨內(nèi)側(cè)骨折取得了較為滿(mǎn)意的治療效果，在內(nèi)植物的選擇上筆者認(rèn)為鎖骨內(nèi)側(cè)骨折端應(yīng)保證至少一個(gè)壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 ) 骨質(zhì)外緣距離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)不少于2 cm，此時(shí)可以獲得非跨關(guān)節(jié)的牢靠固定。當(dāng)內(nèi)側(cè)沒(méi)有任何一個(gè)壁達(dá)到 2 cm 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就不適合外側(cè)板，也不會(huì)適合其它的異形板，需選擇其它方式，比如縫合固定或者跨關(guān)節(jié)固定。