重癥監(jiān)護(hù)室重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防中整體護(hù)理作用分析

宋楠

【摘要】 目的 分析重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）預(yù)防中整體護(hù)理的作用。方法 納入鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 2022年1月—2023年2月收治的76例重癥患者作為研究對象，依照抽簽法分為對照組與觀察組，每組38例。對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合整體護(hù)理，對比2組呼吸機使用時間、ICU治療時間、住院時間、血氣指標(biāo)[血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）、動脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）]、急性生理學(xué)和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分、VAP發(fā)生率。結(jié)果 觀察組呼吸機使用時間、ICU治療及住院時間比對照組更短（P<0.05）。護(hù)理前，2組SaO2、PaO2、PaCO2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組血氣指標(biāo)水平優(yōu)于對照組（P<0.05）。護(hù)理前，2組APACHE Ⅱ評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組評分低于對照組（P<0.05）。觀察組VAP發(fā)生率比對照組更低（P<0.05）。結(jié)論 ICU重癥患者采用整體護(hù)理可降低VAP發(fā)生率，改善患者血氣指標(biāo)，降低APACHE Ⅱ評分，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】 整體護(hù)理;重癥監(jiān)護(hù)室;呼吸機相關(guān)性肺炎

文章編號：1672-1721（2024）08-0032-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.72

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是為重癥或昏迷患者提供專門治療的場所。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）為ICU內(nèi)常見的一種感染性疾病，主要是指氣管插管/氣管切開患者行機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，目前VAP發(fā)生率23%左右。VAP的發(fā)生可使患者ICU停留時間延長，抗生素使用增加，增加病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。對ICU重癥患者采用常規(guī)護(hù)理可穩(wěn)定患者生命體征，減輕不良癥狀，但對VAP的預(yù)防作用不佳。整體護(hù)理除加強對患者自身的關(guān)注外，還將注意力放在患者所處的環(huán)境、心理狀態(tài)等，旨在從多角度、多層面為患者提供科學(xué)、有針對性的護(hù)理服務(wù)，可滿足不同患者護(hù)理需求，解決實際問題[2]。目前臨床關(guān)于整體護(hù)理在ICU重癥患者VAP預(yù)防中的作用鮮見報道。基于此，本研究選擇鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 2022年1月—2023年2月期間收治的76例患者作為研究對象，分析ICU重癥患者VAP預(yù)防中整體護(hù)理的作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 2022年1月—2023年2月收治的76例重癥患者作為研究對象，依照抽簽法分為對照組與觀察組，每組38例。對照組男性21例，女性17例;年齡38～74歲，平均（56.00±4.32）歲;原發(fā)病，心腦血管疾病8例，呼吸衰竭14例，腦外傷疾病10例，其他6例。觀察組男性20例，女性18例;年齡40～74歲，平均（57.00±4.30）歲;原發(fā)病，心腦血管疾病9例，呼吸衰竭12例，腦外傷疾病10例，其他7例。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬對本研究知情同意且自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，需接受呼吸機治療;機械通氣時間>48 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病變，如休克、氣胸等;凝血功能障礙;血流動力學(xué)異常;入組前并發(fā)肺部疾病、感染等;合并惡性腫瘤疾病;臨床資料不完整;依從性較差者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測患者生命體征，適時巡視病房，確保ICU環(huán)境干凈整潔無菌，為患者提供胃腸保護(hù)與營養(yǎng)支持，妥善固定呼吸機管道，確保通暢。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合整體護(hù)理，具體措施如下。（1）成立整體護(hù)理小組。鹽城市第一人民醫(yī)院ICU主治醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師、營養(yǎng)師各1名，4名護(hù)理人員成立小組，護(hù)士長任組長。護(hù)理小組成員入選標(biāo)準(zhǔn)為，理論基礎(chǔ)扎實、操作技能過硬、工作經(jīng)驗>3年。加強對護(hù)理小組成員的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括感染相關(guān)知識、醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度、無菌操作規(guī)范、呼吸機使用注意事項、ICU重癥患者護(hù)理要點等。培訓(xùn)后定期考核，考核合格后方可參與小組工作。開展小組會議，小組成員分工協(xié)作，組長予以指導(dǎo)監(jiān)督。查閱國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)，總結(jié)分析既往臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者實際情況，制定整體護(hù)理計劃。（2）心理護(hù)理。于患者病情穩(wěn)定、意識清晰時加強心理護(hù)理，以溫柔、耐心的語言鼓勵患者積極面對疾病及治療。每日選擇適宜的時間播放輕松、舒緩的音樂，調(diào)節(jié)患者不良情緒，每次播放15 min左右即可，確?；颊咝蒺B(yǎng)時間充足。（3）環(huán)境護(hù)理。確保ICU內(nèi)干凈整潔，濕度維持在60%左右，溫度控制在22 ℃左右，定期消毒。監(jiān)測物體表面、空氣中的細(xì)菌，確?？諝饩?200 CFU/m3，物體表面菌落<5 CFU/cm2。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作進(jìn)行治療及護(hù)理，制定并執(zhí)行嚴(yán)格的探視制度。探視者探視時需穿戴隔離衣、帽子、口罩等，做好防護(hù)措施。（4）呼吸道護(hù)理。密切觀察患者情況，及時清痰及清理口腔內(nèi)容物，確?？谇磺鍧?、呼吸道通暢，增加予以患者翻身、叩背的次數(shù)。若患者痰液黏稠無法咳出，采用沐舒坦+質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液霧化吸入，稀釋痰液，促使患者順利咳出。持續(xù)性吸引患者聲門下的分泌物，注意觀察分泌物的性質(zhì)、顏色及分泌量。應(yīng)用水蒸汽（溫度36 ℃，濕度70%）濕化氣道，檢查氣囊壓力，避免充氣不足或充氣過量。做好患者口腔衛(wèi)生工作，保持口腔清潔。（5）呼吸機管道護(hù)理。每周定期更換管道，若患者病情需要需及時更換。每24 h更換1次濕化液，向呼吸機濕化器內(nèi)加入無菌注射用水，及時倒掉濕化器內(nèi)殘留的液體，做好清潔。（6）體位護(hù)理。機械通氣治療時，依據(jù)患者病情需要將床頭抬高30°～45°，使患者呈半臥位狀態(tài)。于患者足底放置軟墊，減少摩擦力與剪切力，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。調(diào)節(jié)通氣功能，確保患者呼吸通暢，及時處理冷凝水以免患者誤吸。（7）營養(yǎng)護(hù)理。針對患者病情狀況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持。監(jiān)測胃液pH值、胃殘留量等，依據(jù)患者具體情況及時調(diào)整營養(yǎng)液的用量、流速。鼻飼后協(xié)助患者采取半臥位，保持30 min左右，之后用溫水沖洗鼻飼管，避免堵塞。（8）撤機護(hù)理。撤機前，護(hù)理小組成員緊密追蹤患者病情狀況，依據(jù)實際情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，囑患者遵醫(yī)囑用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對比2組呼吸機使用時間、ICU治療時間、住院時間、血氣指標(biāo)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、VAP發(fā)生率。（1）記錄2組患者呼吸機使用時間、ICU治療時間及住院時間。（2）對比2組血氣指標(biāo)，分別于護(hù)理前后采用血氣分析儀（孚光精儀有限公司，型號Felles-ESRA-300）測定患者血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。（3）對比2組APACHE Ⅱ評分，分別于護(hù)理前后記錄患者APACHE Ⅱ評分。APACHE Ⅱ包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分3個維度，各維度評分范圍分別為0～60分、0～6分、2～5分，總分0～71分，總分≥15分為重癥，<15分為非重癥[3]。（4）對比2組VAP發(fā)生率。統(tǒng)計2組VAP發(fā)生情況，VAP診斷參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸機使用時間、ICU治療時間及住院時間比較

與對照組相比，觀察組呼吸機使用時間、ICU治療時間及住院時間均更短（P<0.05），見表1。

2.2 2組護(hù)理前后血氣指標(biāo)比較

護(hù)理前，2組SaO2、PaO2、PaCO2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組護(hù)理前后APACHE Ⅱ評分比較

護(hù)理前，2組APACHE Ⅱ評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 2組VAP發(fā)生率比較

對照組共有8例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為21.05%;觀察組共有2例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為5.26%。觀察組VAP發(fā)生率低于對照組（χ2=4.145，P=0.041<0.05）。

3 討論

ICU是為重癥或昏迷患者提供隔離場所和設(shè)備、最佳護(hù)理、綜合治療、術(shù)后早期康復(fù)等服務(wù)的地方。機械通氣為ICU救治患者的重要治療措施，有助于維持患者氣道通暢，改善氧合狀況，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造良好的條件[5-6]。需注意的是，機械通氣治療的過程中極易引起VAP。有學(xué)者報道發(fā)現(xiàn)，ICU患者呼吸機使用率為33.58%，而VAP發(fā)生率為5.89%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[7]。VAP的發(fā)生主要是因患者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時，損傷呼吸道原有的防御屏障功能，削弱機體咳嗽反射等保護(hù)機制，細(xì)菌定植于上呼吸道，從而極易導(dǎo)致微生物生物膜形成，增加VAP發(fā)生風(fēng)險[8]。VAP的預(yù)防策略多集中于針對VAP的發(fā)病機制、抑制多重耐藥菌的過度生長、避免多重耐藥菌定植在口咽部，以降低VAP的發(fā)生率[9]。常規(guī)干預(yù)措施效果不明顯，需從心理、生理多方面加強護(hù)理干預(yù)。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組呼吸機使用時間、ICU治療時間及住院時間均更短（P<0.05）。提示整體護(hù)理可以促進(jìn)患者癥狀緩解及病情早日康復(fù)。分析原因，本研究中由醫(yī)院專業(yè)、高年資的醫(yī)護(hù)人員成立整體護(hù)理小組，結(jié)合權(quán)威文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗、患者情況制定整體護(hù)理計劃，不僅可以確保為患者提供科學(xué)、有序、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，還注重患者的護(hù)理需求，使護(hù)理措施更貼合實際，效果更好。護(hù)理方案中的心理護(hù)理可以改善患者的不良情緒，提高依從性，確保整體護(hù)理工作的順利開展。通過環(huán)境、呼吸道、呼吸機管道、體位、營養(yǎng)、撤機護(hù)理等多方面的干預(yù)措施，可更好地預(yù)防VAP的發(fā)生，確保治療效果，有助于促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)，縮短患者住院時間[10]。

本研究中，護(hù)理后2組血氣指標(biāo)均較護(hù)理前改善，且觀察組血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05），提示整體護(hù)理可以改善患者的血氣指標(biāo)。分析原因為，環(huán)境護(hù)理可以為患者營造干凈整潔、無菌的住院環(huán)境，阻擋外源細(xì)菌的侵入，避免交叉感染，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。呼吸道護(hù)理可以保證患者呼吸道通暢。體位護(hù)理等可以有效提高護(hù)理工作的安全性，有助于預(yù)防VAP，促使患者病情有效改善，從而促進(jìn)患者呼吸功能盡快恢復(fù)，改善患者血氣指標(biāo)。

本研究分析得出，護(hù)理后，觀察組APACHE Ⅱ評分較對照組更低，VAP發(fā)生率更低（P<0.05），提示整體護(hù)理可減輕患者病情嚴(yán)重程度，還可降低VAP發(fā)生率，改善預(yù)后。究其原因，心理護(hù)理可改善患者心理健康水平;環(huán)境護(hù)理可直接阻斷外源細(xì)菌侵入;呼吸道護(hù)理協(xié)助患者翻身、叩背，以水蒸汽濕化氣道，使患者的氣道保持濕化狀態(tài)，有助于徹底清除痰液;口腔護(hù)理可避免細(xì)菌滋生，減少致病菌，避免肺部感染[11];呼吸機管道護(hù)理可防止管路中寄居細(xì)菌;安全舒適的體位可使患者保持呼吸通暢，避免誤吸[12];營養(yǎng)護(hù)理可使患者攝入適量的營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫力，有助于促進(jìn)病情改善。

綜上所述，整體護(hù)理應(yīng)用于ICU重癥患者可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，縮短住院時間，改善血氣指標(biāo)，降低APACHE Ⅱ評分及VAP發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。