兒童腹股溝巨大疝的診治進(jìn)展

李正英 綜述,張曉杰審校

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117)

腹股溝斜疝是兒外科醫(yī)生最常見的外科疾病[1],其原因是鞘狀突閉合失敗[2]。鞘狀突通常在遷移后或出生后第1年關(guān)閉,中位數(shù)為6月齡時(shí)自發(fā)閉合。腹股溝斜疝通常采取手術(shù)治療,而腔鏡下單純腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是最常用的術(shù)式,通常內(nèi)環(huán)結(jié)扎后即可達(dá)到治療目的,不需再進(jìn)一步修補(bǔ)。對(duì)于巨大腹股溝斜疝因內(nèi)環(huán)口(IR)直徑大于或等于1.5 cm,所以單純的疝囊高位結(jié)扎后,其結(jié)扎線往往會(huì)松動(dòng)[3],內(nèi)環(huán)口存在再次開放的風(fēng)險(xiǎn)[4]。兒童腹股溝斜疝手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為0.3～10.9%[5],而單純的腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎復(fù)發(fā)率也有約3.7%[6],并認(rèn)為復(fù)發(fā)因素包括IR前后直徑過大、沒有精準(zhǔn)行高位結(jié)扎以及單純的疝囊高位結(jié)扎后IR存在一定張力,特別是對(duì)于肥胖或14～18歲青少年,因其腹壁較厚、腹壓較大,高位結(jié)扎閉合后的IR易受到腹腔內(nèi)容物的沖擊[4]。因此,各種治療兒童巨大腹股溝斜疝的術(shù)式也逐漸細(xì)化,本文就兒童巨大腹股溝斜疝的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹股溝斜疝

1.1腹股溝斜疝的形成原因及臨床表現(xiàn) 兒童先天性腹股溝斜疝形成原因是鞘狀突閉合失敗[2],鞘狀突的發(fā)育、移入陰囊及最后的消失均與睪丸從腹腔進(jìn)入陰囊密切相關(guān)。但鞘狀突未閉并不一定會(huì)導(dǎo)致腹股溝斜疝,若有腹壁肌肉發(fā)育薄弱或持續(xù)性腹內(nèi)壓增高,如兒童劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等誘因時(shí),腸道或腹內(nèi)脂肪通過開放的鞘狀突被擠出進(jìn)入腹股溝管甚至陰囊內(nèi)時(shí),才會(huì)形成腹股溝斜疝[7]。門診就診的患兒一般為出生后不久的幼兒,有腹股溝部位腫塊間歇性膨出的病史,以及體檢時(shí)在其腹股溝韌帶上方來回滑動(dòng)可觸及增粗的精索[2],很難比較精索粗細(xì)時(shí)也有可能發(fā)現(xiàn)“絲綢摩擦感”,若發(fā)現(xiàn)腹股溝及陰囊出現(xiàn)腫物時(shí)行超聲檢查提示疝內(nèi)容物為腸管或大網(wǎng)膜,也可作為診斷該病的依據(jù)。

1.2腹股溝斜疝的分型 目前,腹腔鏡被認(rèn)為是一種安全、有效的治療腹股溝疝技術(shù)[8],比開放手術(shù)更容易。其優(yōu)點(diǎn)是能夠繞過水腫組織,避開核心結(jié)構(gòu),并在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查嵌頓器官[9]。另外,腹腔鏡手術(shù)還有創(chuàng)傷小,不破壞輸精管和生殖血管的解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì),從而避免了發(fā)生醫(yī)源性隱睪,同時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、出血量減少、術(shù)后恢復(fù)加快、并發(fā)癥減少,切口可完美愈合[10-11]。經(jīng)腹腔鏡探查,鞘狀突未閉的形態(tài)可分為海綿狀和裂隙狀。對(duì)于海綿狀腹股溝斜疝,根據(jù)其IR直徑又可具體分為巨大型(IR直徑大于或等于1.5 cm)、普通型(IR直徑0.5～<1.5 cm)、隱匿型(IR直徑小于0.5 cm)[12],突出了IR大小的重要性。因此,對(duì)每種類型的兒童腹股溝斜疝進(jìn)行預(yù)分類并遵循建議修復(fù),可顯著降低復(fù)發(fā)率[13]。

2 兒童巨大腹股溝斜疝的治療

對(duì)于兒童巨大腹股溝斜疝的治療有多種手術(shù)方式,如腹腔鏡下定制網(wǎng)片全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[14]、腹腔鏡下拉幕狀修復(fù)IR[15]、腹腔鏡下聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù)[16]、腹腔鏡下臍內(nèi)側(cè)襞(DIRIM)聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù)[17],以及單孔腹腔鏡下“雙鉤”芯針非吸收縫線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù)[18]。除此之外,還有雙重絲線疝囊高位結(jié)扎(腹膜外)[8],腹腔鏡下內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM遮蓋加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)[19],兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù)[20]?，F(xiàn)就其中幾個(gè)常用術(shù)式進(jìn)行描述。

2.1腹腔鏡下“雙鉤”芯針非吸收縫線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù) 操作要點(diǎn):在全身麻醉下,經(jīng)臍進(jìn)行0.5 cm的皮膚切口,插入0.5 cm的腹腔鏡進(jìn)行探查并做出診斷。將不可吸收縫線鉤在“雙鉤”芯針裝置的外鉤上。在下腹部IR的體表投影位置避開血管進(jìn)行0.2 cm的皮膚切口,并將針穿過腹壁刺入腹膜外空間。針頭從內(nèi)側(cè)繞過腹膜外空間的內(nèi)環(huán),識(shí)別出輸精管和生殖血管并遠(yuǎn)離它們。用注射器將生理鹽水通過針腔注射到腹膜外空間來進(jìn)行水分離,使得解剖結(jié)構(gòu)更加清晰。生理鹽水的量為1～10 mL,足以分離腹膜[21],可用于促進(jìn)輸精管和生殖血管與腹膜的分離。當(dāng)針頭越過輸精管和生殖血管之后,針頭刺穿腹膜進(jìn)入腹腔,將縫合線保留在腹腔內(nèi)。針頭退出后從同一個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入,從IR外側(cè)繞過,穿過腹膜的同一個(gè)孔進(jìn)入腹腔。然后使用內(nèi)鉤將不可吸收縫合線拉回帶出體外。最后不可吸收縫合線在體外打結(jié),閉合IR。注意在閉合內(nèi)環(huán)時(shí),排盡疝囊內(nèi)的氣體[18]。

進(jìn)行此術(shù)式對(duì)脆弱的精索結(jié)構(gòu)造成的組織創(chuàng)傷較小,創(chuàng)口微小,而且腹腔鏡還有識(shí)別對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝斜疝和潛在的異時(shí)性疝(PPV)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)與開放式手術(shù)相比,行此術(shù)式患者雙側(cè)病例術(shù)后疼痛減輕,雙邊手術(shù)時(shí)間更短[22-23]。但由于疝環(huán)較大并且折疊隱藏、IR反復(fù)摩擦或疝嵌頓導(dǎo)致水腫、IR閉合處縫線存在張力及術(shù)后腹壓對(duì)閉合的IR存在沖壓等因素而存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4,24],約有3.7%的復(fù)發(fā)率[6]。而且兒童腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的一個(gè)潛在原因可以用“開著窗閉著窗簾”的比喻來表達(dá)——在腹股溝IR關(guān)閉后,腹橫筋膜的巨大缺陷薄弱點(diǎn)可能會(huì)持續(xù)存在,并最終導(dǎo)致修補(bǔ)失敗[25]。

2.2腹腔鏡下聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn):此術(shù)式需要3個(gè)端口,除了制造維持6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2氣腹放入腹腔鏡的端口外,另外還需要在腹部?jī)蓚?cè)插入2個(gè)器械操作端口。首先在腹股溝內(nèi)環(huán)入口的外側(cè)位置切開疝囊;然后通過輕柔的操作將輸精管和精索從疝囊中分離出來,將整個(gè)疝囊取出;最后,識(shí)別出腹股溝IR下外側(cè)的髂恥骨束和最內(nèi)側(cè)的腹橫肌弓,于腹股溝內(nèi)環(huán)處縫合髂恥骨束和腹橫肌內(nèi)側(cè)弓關(guān)閉IR[26]。此術(shù)式操作復(fù)雜,而且破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu),損傷較大。除此之外,此術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高需要較多操作經(jīng)驗(yàn)及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期。因此,此種術(shù)式較少使用。

2.3腹腔鏡下內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM遮蓋加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn):在腔鏡直視下進(jìn)行常規(guī)的高位結(jié)扎[8]。然后同樣的方法在同一破皮點(diǎn)將結(jié)扎線繞行在DIRIM邊緣處,自內(nèi)上向外下潛行分離,避開輸精管及精索血管,超過IR下方中點(diǎn)、距離第一根結(jié)扎線1.0 cm以上貫穿腹膜,將結(jié)扎線留置于腹腔內(nèi),再次繞行于IR外側(cè)壁在中點(diǎn)處匯合穿過腹膜將鉤掛有DIRIM組織的線圈帶出體外,收緊結(jié)扎線于體外打結(jié)使DIRIM覆蓋于IR,完成DIRIM對(duì)IR的加固。注意第二根結(jié)扎線腹膜外潛行的間距始終在第一根進(jìn)行常規(guī)高位結(jié)扎線的1.0 cm左右[27]。同時(shí)應(yīng)注意硬膜外針需穿過一定長(zhǎng)度及厚度的DIRIM組織,以免結(jié)扎時(shí)不能完全覆蓋IR。

此術(shù)式具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):(1)同側(cè)DIRIM很容易從腹壁上剝離,且DIRIM一般距疝IR 0.3～1.5 cm,非牽引狀態(tài)下DIRIM的寬度為 0.3～3.5 cm,能以無張力的方式鋪展覆蓋于腹股溝內(nèi)環(huán)[28]。(2)此術(shù)式在操作便利性和手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)[29]。(3)與單純的高位結(jié)扎疝囊手術(shù)相比,此術(shù)式能有效預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā),操作不存在難度,不破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu),僅在同側(cè)或雙側(cè)DIRIM上存在一個(gè)細(xì)小的孔洞,損傷輕微[30]。(4)此術(shù)式將內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶包括在內(nèi)環(huán)的直接結(jié)扎術(shù)聯(lián)合DIRIM覆蓋,預(yù)計(jì)DIRIM將像褶皺一樣加強(qiáng)修復(fù)IR并防止腹膜剪切和結(jié)扎線的移動(dòng)[27],從而有效降低或避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且操作較為簡(jiǎn)單易行。

這種將同側(cè)DIRIM固定(堵塞)在同側(cè)IR上提供無張力修復(fù),加強(qiáng)腹膜閉合的方法,2年隨訪證實(shí)修復(fù)充分,無復(fù)發(fā)[31]。因此,覆蓋同側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)的DIRIM皮瓣在加強(qiáng)對(duì)斜疝復(fù)發(fā)的防御中發(fā)揮了重要作用,可以使腹股溝通道保持傾斜位置,在腹內(nèi)壓的壓力下使疝囊塌陷,所以腹腔鏡下IR高位結(jié)扎聯(lián)合覆蓋臍內(nèi)側(cè)襞(MUL)皮瓣加固腹股溝斜疝,是一種可行有效的方法,可使兒童腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率接近于零[25]。

2.4兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù) 目前缺乏已發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡下機(jī)器人兒童疝修補(bǔ)術(shù)方法的病例報(bào)告。但機(jī)器人方法的主要優(yōu)勢(shì)包括提高靈活性和通常難以接近的解剖結(jié)構(gòu)的可視化,以及改善靈活性和精細(xì)運(yùn)動(dòng),還能改善外科醫(yī)生的人體工程學(xué)[31]。在成人中,機(jī)器人疝氣修復(fù)最常見,但機(jī)器人手術(shù)與兒科的整合速度較慢,主要問題包括缺乏和患兒的操作空間相匹配的器械尺寸,以及由于機(jī)器人系統(tǒng)的大小而增加手術(shù)持續(xù)時(shí)間和麻醉限制的患者安全問題[32-34]。

使用機(jī)器人修復(fù)一般需要多個(gè)端口,大多數(shù)病例報(bào)告使用5 mm機(jī)器人端口進(jìn)行器械操作,而根據(jù)患者體型輔助端口為3～10 mm。有學(xué)者指出,對(duì)于體重5 kg以下的兒童,用10 mm腔鏡是首選方法。無論何種類型的疝氣均可看到較小的患兒也通過腹部入路改善了可視化和器械操作。有病例報(bào)告和小型病例系統(tǒng)描述了許多不同類型的兒童疝修補(bǔ)術(shù),包括先天性膈疝、食管旁疝和腹股溝疝。這些研究表明,兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù)是安全可行的,記錄在案的術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)最少。未來的方向應(yīng)側(cè)重于更大樣本量的機(jī)器人修復(fù)兒童疝氣研究,以評(píng)估傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人方法之間的結(jié)果[35]。

綜上所述,針對(duì)兒童巨大腹股溝斜疝有很多更加細(xì)化的術(shù)式可加強(qiáng)腹股溝管內(nèi)環(huán)并減少復(fù)發(fā)。腹腔鏡下“雙鉤”芯針非吸收縫線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù)的方法可以治療兒童巨大腹股溝斜疝,但由于IR的特殊解剖學(xué)形態(tài)和位置使得并未從根本上起到加強(qiáng)的作用,且皮下或腹壁肌層內(nèi)存在2根不可吸收絲線也增加了異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。用定制補(bǔ)片修復(fù)遮蓋IR的方法雖然可降低復(fù)發(fā)率,但對(duì)于兒童來說則更可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。而腹腔鏡下髂恥骨束修補(bǔ)術(shù)可以起到有效的關(guān)閉和加強(qiáng)IR的作用,但需要完全切除疝囊,然后縫合髂恥骨束和腹橫筋膜內(nèi)側(cè)肌弓,使得操作難度加大,也破壞了腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu),增加了IR周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷,同時(shí)對(duì)術(shù)者的要求較高。而單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,在高位結(jié)扎使內(nèi)環(huán)閉合后用DIRIM覆蓋從而加固IR,這樣做不僅損傷小、復(fù)發(fā)率降低,且這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易重復(fù)且易于學(xué)習(xí)及實(shí)施的術(shù)式。至于兒童腹股溝斜疝的機(jī)器人修復(fù)手術(shù)雖受各方面因素的限制沒有大量的病例支持,但其發(fā)展前景很大。