術(shù)前CT人體成分分析對(duì)胃癌根治術(shù)的臨床價(jià)值

劉長(zhǎng)躍，管錦坤，單龍成

建湖縣人民醫(yī)院普通外科 揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鹽城 224799

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其在中國(guó)發(fā)病率及死亡率均居于第3 位［1］。隨著綜合治療方案的不斷優(yōu)化及手術(shù)技術(shù)的提高，胃癌病人的5 年生存率逐漸提高［2］。而在諸多診治方案中，根治性手術(shù)切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃仍是胃癌治療中最為重要的治療方式［3］。在加速術(shù)后康復(fù)和精準(zhǔn)外科理念的指導(dǎo)下，胃癌術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率呈下降的趨勢(shì)［4］。有研究顯示高齡、術(shù)中出血量大于500 mL、接受全胃切除、聯(lián)合多臟器切除與胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)［5］。除此以外，病人的營(yíng)養(yǎng)及體力狀態(tài)也與疾病的預(yù)后密切相關(guān)。有研究指出術(shù)前伴有肌肉減少癥及肌肉脂肪化的消化道腫瘤病人術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且可影響病人的長(zhǎng)期預(yù)后［6-9］。而由于腫瘤加速了機(jī)體的能量消耗且當(dāng)腫瘤引起幽門(mén)梗阻時(shí)會(huì)影響食物的攝入，胃癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高（45%～85%）［10］。骨骼肌測(cè)量作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中的重要組成部分，當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)可出現(xiàn)骨骼肌含量減少、肌肉脂肪化、肌肉功能下降等變化。因此，本研究通過(guò)回溯近3 年在建湖縣人民醫(yī)院普通外科接受胃癌根治術(shù)病人的資料，通過(guò)CT 圖像分析病人的人體成分變化情況，評(píng)價(jià)其在預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后并發(fā)癥中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析了建湖縣人民醫(yī)院普通外科自2020 年1 月至2023 年1 月所收治的118 例胃癌病人的臨床及影像學(xué)資料。其中男性76例，女性42例，研究隊(duì)列平均年齡為66.5 歲，年齡范圍為36～82 歲。所有病人均接受了開(kāi)放的胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中，全胃切除術(shù)29 例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)89 例。本研究獲得建湖縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：JY-LL-202308-K011）。本研究已獲得病人的知情同意。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）接受胃大部切除或全胃切除者；（2）術(shù)后病理診斷為胃腺癌者；（3）年齡≥18 歲；（4）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行腹部CT檢查，影像資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）聯(lián)合多臟器切除者；（2）臨床資料不完整者。

三、觀察指標(biāo)

1. 臨床指標(biāo) （1）一般情況：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、腹部手術(shù)史、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)（eastern cooperative oncology group performance status， ECOG-PS）評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002， NRS2002）評(píng)分、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度，其中NRS2002 評(píng)分大于3分者被認(rèn)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥資料：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃排空障礙、吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、肺部并發(fā)癥、切口感染、Clavien-DindoⅢ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）人體成分指標(biāo)：骨骼肌面積、內(nèi)臟脂肪面積、骨骼肌密度。

2. 人體成分分析 將對(duì)應(yīng)病人的術(shù)前CT 圖像以DICOM格式從醫(yī)院影像系統(tǒng)下載，提取第3腰椎（L3）平面的圖像用于人體成分分析。具體步驟為：將圖像導(dǎo)入3D slicer （Version 4.10.2），調(diào)整閾值為-29～150 HU 計(jì)算骨骼肌面積，閾值為-150～-50 HU 計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積（圖1），最后計(jì)算L3層面骨骼肌的平均密度。

圖1 腹部?jī)?nèi)臟脂肪及骨骼肌面積測(cè)量（區(qū)域A代表內(nèi)臟脂肪，區(qū)域B代表骨骼?。?/p>

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肌肉減少癥：將L3層面骨骼肌面積轉(zhuǎn)換為基于身高（height，H）的骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI），具體為SMI（cm2/m2）=L3層面骨骼肌面積/H2。男性SMI＜42.2 cm2/m2、女性SMI＜33.9 cm2/m2即診斷為肌肉減少癥［11］。（2）內(nèi)臟型肥胖：腹腔內(nèi)脂肪面積＞100 cm2（男性、女性）［12］。（3）肌肉脂肪化：當(dāng)BMI＜25 kg/m2時(shí)，骨骼肌密度＜41 HU，或當(dāng)BMI≥25 kg/m2時(shí)，骨骼肌密度＜33 HU可診斷為肌肉脂肪化［13］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS， Version 27.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以±s表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以M（Q1，Q3）表示。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。將術(shù)后發(fā)生任一并發(fā)癥的病人給予標(biāo)簽“是”（術(shù)后有并發(fā)癥），無(wú)并發(fā)癥者為“否”，采用logistic 回歸模型分析與胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入118 例胃癌病人，年齡（66.5±8.3）歲。術(shù)前CT 的肌肉及脂肪面積分析結(jié)果顯示，術(shù)前內(nèi)臟型肥胖、肌肉減少癥、肌肉脂肪化的發(fā)生率分別為30.5%（36/118）、35.6%（42/118）、39.8%（47/118）。118 例病人中，29 例因賁門(mén)胃底癌接受全胃切除術(shù)，89 例因幽門(mén)胃體癌接受胃大部切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間為186（165，210） min，術(shù)中出血量為190（170，220） mL。術(shù)后病理均為胃腺癌，病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為11 例、63 例、44 例。術(shù)后并發(fā)癥中胃排空障礙的發(fā)生率最高，為13.6%（16/118），而后依次為切口感染（11.0%，13/118）、肺部并發(fā)癥（10.2%，12/118）、腹腔感染（9.3%，11/118）、吻合口瘺（6.8%，8/118）、術(shù)后出血（3.4%，4/118），其中Clavien-DindoⅢ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%（9/118）。

二、人體成分改變與臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥間的關(guān)系

從表1 可以得出，伴內(nèi)臟型肥胖者BMI 明顯高于無(wú)內(nèi)臟肥胖者（P=0.001），內(nèi)臟肥胖病人的手術(shù)時(shí)間（P=0.001）及術(shù)中出血量（P=0.001）顯著高于無(wú)內(nèi)臟肥胖者。伴有肌肉減少癥者比無(wú)肌肉減少癥者年齡更高（P=0.026），同時(shí)血紅蛋白（P=0.005）及白蛋白濃度（P=0.04）下降。此外，伴有肌肉減少癥者比無(wú)肌肉減少癥者術(shù)后更易出現(xiàn)吻合口瘺（16.7%比1.3%，P=0.001）及腹腔感染（19.0%比3.9%，P=0.007）。而在診斷有肌肉脂肪化病人中，其年齡高于無(wú)肌肉脂肪化病人（P=0.001），血紅蛋白濃度也低于無(wú)肌肉脂肪化病人（P=0.001）。診斷有肌肉脂肪化病人與無(wú)肌肉脂肪化病人比較，以下指標(biāo)明顯增高：術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率（23.4%比7.0%，P=0.011），肺部并發(fā)癥發(fā)生率（19.1%比4.2%，P=0.009），總體并發(fā)癥發(fā)生率（55.3%比22.5%，P=0.001）。

表1 118例胃癌病人臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與人體成分改變的關(guān)系

三、影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

表2 中，通過(guò)單因素及多因素logistic 回歸分析與胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，其中單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前骨骼肌密度（P=0.001）及術(shù)前診斷為肌肉脂肪化（P=0.001）與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性；進(jìn)一步多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前診斷為肌肉脂肪化是胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR=4.256，95%CI（1.192，9.475），P=0.001］。

表2 影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

討 論

根治性手術(shù)聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)廓清目前仍是胃癌治療的重要手段。手術(shù)設(shè)備的更新、手術(shù)技術(shù)的提高使得胃癌手術(shù)的安全性得到極大的提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的諸多因素除手術(shù)操作本身外，病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。目前有較多評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如血紅蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白濃度、BMI、NRS2002 評(píng)分、病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（patientgenerated subjective global assessment， PG-SGA）等，這些指標(biāo)可反映病人短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)情況改變。有些研究在此基礎(chǔ)上也在開(kāi)展生物電阻抗人體成分分析，以此來(lái)評(píng)估病人肌肉、脂肪及體內(nèi)水分含量以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。本研究通過(guò)分析CT圖像L3層面的骨骼肌面積、肌肉密度、內(nèi)臟脂肪面積，并結(jié)合臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示伴內(nèi)臟型肥胖者BMI 明顯高于無(wú)內(nèi)臟肥胖者，而伴有肌肉減少癥及肌肉脂肪化病人多為高齡，且血紅蛋白濃度、白蛋白濃度低于無(wú)肌肉減少癥、無(wú)肌肉脂肪化人群。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)顯示，內(nèi)臟肥胖病人的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血要明顯增加，而肌肉減少癥、肌肉脂肪化則與術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染、胃排空障礙的發(fā)生有相關(guān)性。

肌肉減少癥是常見(jiàn)的臨床癥狀，表現(xiàn)為肌肉含量的持續(xù)丟失且伴隨著功能的下降，一定程度上反映了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及體力狀態(tài)，而惡性腫瘤病人若伴有肌肉的持續(xù)丟失，則意味著其不良預(yù)后［14］。Olmez 等［15］納入了149 例胃癌病人的研究結(jié)果顯示，伴有肌肉減少癥與術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)感染具有相關(guān)性；Huang等［16］研究同樣也證明了上述觀點(diǎn)，且隨著肌肉丟失量的增加，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加，同時(shí)伴隨著住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的增加，此結(jié)果也在結(jié)直腸癌、胰腺腫瘤、肝癌等研究中得到證明［6-7，17］。本研究中，結(jié)果同樣顯示伴有肌肉減少癥的病人術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率明顯增加。而在既往較多的研究中，肌肉減少癥的定義多為肌肉面積的減少，而忽略了肌肉的功能評(píng)估［18］。較多學(xué)者認(rèn)為肌肉功能的下降帶來(lái)的不良影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肌肉面積的減少。常見(jiàn)的骨骼肌功能評(píng)估方式包括握力測(cè)試、6 min步行距離、站立實(shí)驗(yàn)、骨骼肌密度測(cè)定等［19］。因此本研究測(cè)量了L3層面骨骼肌的密度來(lái)評(píng)價(jià)骨骼肌功能，結(jié)果顯示術(shù)前肌肉脂肪化的發(fā)生率為39.8%，與相關(guān)研究報(bào)道的發(fā)生率一致。Murnane 等［20］認(rèn)為肌肉脂肪化表明了體力狀況的下降，且病人更難從手術(shù)創(chuàng)傷打擊中康復(fù)。Margadant 等［21］研究結(jié)果顯示伴有肌肉脂肪化的病人在結(jié)腸術(shù)后更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中多因素回歸分析結(jié)果顯示伴有肌肉脂肪化是胃癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［OR=4.256，95%CI（1.192，9.475），P=0.001］，且這部分病人術(shù)后胃排空障礙及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。目前有關(guān)肌肉減少癥如何影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具體機(jī)制尚未闡明，但主要有下列兩種觀點(diǎn)：一方面，營(yíng)養(yǎng)的丟失使得切口的愈合延緩，尤其是吻合口的愈合，而肌肉功能的下降則導(dǎo)致病人的體力下降，不能早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可能導(dǎo)致胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，肌肉減少癥是全身炎癥狀態(tài)的一種表現(xiàn)，大量的炎癥因子的產(chǎn)生與釋放可能影響病人免疫狀態(tài)，導(dǎo)致手術(shù)后的感染等并發(fā)癥［22-23］。由于肌肉減少癥及肌肉脂肪化是可逆性的，因此，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持與體力鍛煉可不同程度地改善肌肉的質(zhì)量。Kim等［24］對(duì)伴肌肉減少癥的胰腺癌病人行口服營(yíng)養(yǎng)支持治療，其研究結(jié)果顯示接受營(yíng)養(yǎng)支持的病人乏力癥狀得到緩解，且PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)分也有所下降。Hayashi等［25］認(rèn)為伴肌肉減少癥的病人在入院后應(yīng)積極指導(dǎo)其行體力鍛煉，以恢復(fù)肌肉功能，則有益于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

除肌肉減少癥及肌肉脂肪化外，內(nèi)臟型肥胖也是影響腹部外科手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，主要與其產(chǎn)生較多炎癥介質(zhì)有關(guān)，如瘦素蛋白、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、α干擾素等，大量的炎癥因子容易造成切口、創(chuàng)面的愈合延緩［6］。此外，內(nèi)臟型肥胖的病人通常BMI較高，常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝性疾病，術(shù)后易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥［26］。Dong 等［27］研究結(jié)果顯示內(nèi)臟肥胖顯著增加了結(jié)腸癌病人的手術(shù)難度，增加了手術(shù)時(shí)間，并且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目要少于無(wú)內(nèi)臟型肥胖者。這可能由于過(guò)多脂肪的積聚影響了術(shù)野的暴露，導(dǎo)致分離粘連及清掃淋巴結(jié)難度增加，另一方面，內(nèi)臟脂肪作為產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的組織之一，在分離時(shí)極易出血。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有內(nèi)臟肥胖的病人手術(shù)時(shí)間較無(wú)內(nèi)臟肥胖病人顯著增加，且術(shù)中的出血量也顯著增加，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生兩者之間則未見(jiàn)顯著差異。

本研究為回顧性研究，結(jié)果顯示了術(shù)前人體成分的改變與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性，但本研究尚且有一定的局限性：（1）本研究為單中心小樣本的研究，納入的病例數(shù)相對(duì)有限；（2）由于本研究為回顧性研究，肌肉功能的評(píng)估采用分析骨骼肌脂肪化的方法，此法雖間接地反映了肌肉的功能，但不如握力法、6 min 步行試驗(yàn)準(zhǔn)確，后期在臨床工作中可常規(guī)開(kāi)展并以此指導(dǎo)病人術(shù)前的鍛煉；（3）目前較多的研究設(shè)定的肌肉減少癥、內(nèi)臟型肥胖的診斷值多為歐美國(guó)家制定，由于民族、體質(zhì)的差異，其診斷值不能完全適用于我國(guó)人群。因此，本研究采用的診斷值參考了余震教授團(tuán)隊(duì)既往的研究［12］，但仍需開(kāi)展大樣本的研究以制定適合國(guó)人體質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)術(shù)前CT 圖像的分析可較為準(zhǔn)確地評(píng)估胃癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前伴有內(nèi)臟型肥胖者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著增加，伴有肌肉減少癥病人術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺及腹腔感染，而肌肉脂肪化為胃癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。由于納入的樣本量有限，相關(guān)結(jié)論仍需大中心、多樣本的研究來(lái)證明。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突