基于“志意”學(xué)說分期辨治兒童孤獨癥譜系障礙擷要

魏 槃 付國兵 王俊宏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，又稱為孤獨癥或自閉癥，其癥狀主要表現(xiàn)為社會交往和溝通障礙、行為刻板重復(fù)[1]，常伴有睡眠障礙、情緒不穩(wěn)、胃腸功能障礙、發(fā)育倒退等表現(xiàn)[2]。近年來ASD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)顯示本病在美國發(fā)病率為1/44[3]，而我國6至12歲兒童中ASD的患病率約為0.7%[4]。ASD發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素相互作用有關(guān)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)總體以教育訓(xùn)練為主，部分患兒需配合精神類藥物治療?！爸疽狻睂W(xué)說首見于《靈樞·本臟》[6]83：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》將“志意”視為脾腎之神[7]，負(fù)責(zé)統(tǒng)領(lǐng)、協(xié)調(diào)及支配人體的精神意識及思維活動，所謂“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”[6]83。筆者試從“志意”學(xué)說探析ASD之病因病機、治法治則，以期更好地指導(dǎo)臨床診療。

1 基于“志意”學(xué)說探析兒童ASD的病因病機

1.1 先天不足、腎志不充乃發(fā)病基礎(chǔ) 研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素是導(dǎo)致ASD患兒發(fā)病的主要原因，母親體弱、高齡及孕產(chǎn)期感染、接觸化學(xué)物質(zhì)等均為兒童ASD發(fā)病的潛在因素[8]；同時，ASD患兒的核心癥狀多因mTOR及Wnt/β-catenin等多條信號通路異常激活所致，而這些信號通路與兒童大腦發(fā)育相關(guān)[9-10]。腎中所藏先天之精稟受于父母的遺傳物質(zhì)，是決定人體先天稟賦強弱、生長發(fā)育遲速、臟腑功能盛衰的根本?！鹅`樞·經(jīng)脈》[6]27有言：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，可知腎精為腦髓所充之源，腎精的盛衰可直接影響腦髓的盈虧從而影響人體的神志活動。而“志”為腎精所化之神，是完成多種活動所需要的認(rèn)知能力的結(jié)合[11]。ASD患兒社交及認(rèn)知功能障礙、生長發(fā)育遲滯，皆因先天稟賦不足導(dǎo)致的腎精虧虛、髓海失養(yǎng)、腎志不充，這與西醫(yī)所述的遺傳因素相吻合。

1.2 后天虧虛、脾意不榮乃病機關(guān)鍵 《素問·八正神明論》[12]167有言：“血氣者，人之神”，神志活動依賴氣血以表現(xiàn)于外。脾“藏營，營舍意”[6]23，“在志為思”[12]28，“意”與“思”體現(xiàn)了人在認(rèn)知與情緒方面的心理內(nèi)涵[13]。脾氣健旺則氣血充盈，營意得榮，人自然能夠產(chǎn)生正常的認(rèn)知及情緒反應(yīng)。張景岳[14]言：“若意有所著，思有所傷，勞倦過度，則脾神散失矣。”小兒脾常不足，若有飲食偏嗜，則易加重脾胃負(fù)擔(dān)，致使氣血生化乏源，脾意難以榮養(yǎng)，繼而導(dǎo)致情緒反應(yīng)減退，無法對事物信息進行深入的處理與反應(yīng)。王清任[15]曾言：“靈機記性不在心在腦”，“腦髓”為脾胃所運化“精汁之清者”。脾氣升清，榮營養(yǎng)意，充盈腦髓，則精明如常；若脾胃虛損，無力升清，脾意失養(yǎng)，難以上充髓海，腦髓失養(yǎng)則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，故ASD患兒常有目不視人、表情淡漠、翻眼晃手、嗅味覺敏感、言語重復(fù)、語音語調(diào)怪異等表現(xiàn)。

1.3 痰瘀內(nèi)生、志意失和乃病理因素 痰瘀的產(chǎn)生源于氣血津液代謝失調(diào)，與脾腎密切相關(guān)?！澳I者主水”，《壽世保元·臟腑論》[16]亦有“脾和乃化血”之說，可見氣血津液的輸布排泄依賴脾之升清運化及腎之蒸化開闔。脾腎功能健旺協(xié)調(diào)，則津液輸布如常，繼而脾腎之神得養(yǎng)，志充意榮，二者通和，腦髓得養(yǎng)，神機自然清明。ASD患兒先天不足，腎虛氣化無力，加之后天脾虛失運，津液凝聚化而為痰。痰濁阻滯氣機，血運受阻，致使瘀血內(nèi)生。痰瘀相合，易蒙蔽清竅，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)、志意失和，故而出現(xiàn)精神、行為及感覺異常。此外，部分患兒有產(chǎn)傷病史，瘀血阻于腦竅亦是ASD的病理基礎(chǔ)。痰瘀阻于腦竅，ASD患兒表現(xiàn)為呆板木訥、舉止失常、記憶力及理解力差；痰瘀阻于肌膚筋脈，表現(xiàn)為肢體感覺障礙、動作刻板僵硬。

2 審證求因，分期論治

2.1 初期——化痰散瘀、調(diào)和志意 ASD患兒治療初期多表現(xiàn)為自我封閉狀態(tài)，以目不視人、呼之不應(yīng)為突出癥狀，此為痰瘀互結(jié)、志意失和狀態(tài)?！妒颐劁洝穂17]有云：“痰勢最盛，呆氣最深?！惫蔄SD治療初期首當(dāng)清除痰瘀之邪，扭轉(zhuǎn)志意失和，可選用二陳湯、溫膽湯合四物湯為基礎(chǔ)方加減以化痰散瘀、調(diào)和志意，并配伍石菖蒲、遠志等以芳香化濁、醒神開竅。石菖蒲有開竅豁痰之功，能“開心志，益智慧，清音聲，通靈竅”，配合酸棗仁、珍珠母等養(yǎng)心安神藥能有效緩解ASD患兒的睡眠障礙。若患兒刻板動作顯著、自語較多，可加遠志、竹茹以寧神開郁化痰；若患兒興奮沖動、胡言亂語，可加膽南星以清熱化痰。除口服中藥外還可聯(lián)合外治法以增強療效，通過運內(nèi)八卦、揉板門、揉豐隆、揉血海等以化痰行瘀，抑或運用頭面部四大手法（開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨）、揉風(fēng)池、百會以鎮(zhèn)驚安神，達開竅益智、通達志意之目的。需要注意的是，此期雖多見脾胃虛弱之證，但不可妄投補益之品，以免加重痰瘀。

2.2 中期——行氣健脾，榮營養(yǎng)意 經(jīng)過初期祛痰瘀、養(yǎng)清竅、通志意等治療后，患兒“呆氣”雖除卻未盡，仍有交流及認(rèn)知障礙、情緒多變等表現(xiàn)，乃脾意不榮之因。故中期的治療需注重恢復(fù)中焦行、轉(zhuǎn)、旋、動之功以助氣血化生，恢復(fù)臟腑氣機，可選用歸脾湯為基本方加減以行氣健脾、榮營養(yǎng)意。以太子參替人參，太子參性平緩，功在健脾益氣生津，小兒體質(zhì)嬌嫩用之尤宜；茯苓既可補中健胃，又能逐水燥脾、利竅去濕、開心益智；山藥補中州、益氣血、長肌肉，“久服耳目聰明”[18]。酌配理氣行血之品以調(diào)暢臟腑氣機。枳實與枳殼同出一物，枳實夏收、枳殼秋采，二者皆具行氣破結(jié)之效，可同用以蕩滌脾中積滯，通利氣機；當(dāng)歸為血中圣藥，其味甘重可補血，其氣輕辛可行血；赤芍善入血分，與當(dāng)歸合用使補中有動；ASD患兒易傷食積滯，此乃病情反復(fù)的重要原因，可佐少量生山楂、雞內(nèi)金、炒萊菔子等以助消積健脾。臨證時，若患兒情緒不穩(wěn)，可加柴胡、黃芩等以疏肝瀉熱；若性情急躁沖動、易激惹，可加鉤藤、牡丹皮以清肝涼血。推拿手法以健運脾胃、調(diào)理氣機為則，通過清胃經(jīng)、推四橫紋以清除胃腸瘀滯、恢復(fù)中焦氣機，通過揉膻中、分胸腹陰陽、按弦走搓摩等以行氣開郁，通過補脾經(jīng)、摩腹、揉足三里、揉中脘等以健運中州、補養(yǎng)氣血以助脾意化生。

2.3 后期——填精生髓，補腎益志 經(jīng)過初期、中期治療后，患兒脾胃運化功能逐漸恢復(fù)，痰濁、瘀血等致病因素雖已祛除，但先天本虛仍在，故治療后期當(dāng)以補腎為要，腎志得充，腦髓得養(yǎng)，方能防復(fù)?？蛇x用六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減以填精生髓、補腎益志，方中熟地黃主“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟”；山萸肉氣溫而主補，味酸而主斂，專補腎益精；黃精入脾腎二經(jīng)，可使“五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓堅強”[19]。滋膩太過恐生痰飲，可酌加法半夏、陳皮、石菖蒲等行氣化痰之品。輔以點揉或點振關(guān)元、氣海、捏脊等推拿手法以補元氣、填精髓、充腎志，其中點揉關(guān)元可培元補虛、健脾益腎、疏肝調(diào)經(jīng)，有助于ASD患兒增強體質(zhì)，促進生長發(fā)育，調(diào)暢情志，緩解焦慮、抑郁、煩躁易怒等不良情緒，并能減少重復(fù)刻板行為；點揉氣?？烧{(diào)理氣機、培補元氣、益精固腎、健脾益氣，有效改善患兒發(fā)育遲緩、智力低下、易感受外邪等癥狀；捏脊可催發(fā)督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)氣，促進患兒生長發(fā)育、通調(diào)氣血、調(diào)和臟腑。

3 驗案舉隅（王俊宏主診）

王某某，男，5歲。2021年12月23日初診。

主訴：社交及語言障礙2年，加重半年。2年前患兒出現(xiàn)呼名不應(yīng)、目不視人，喜獨處，語言發(fā)育落后于同齡兒童。就診于北京多家三甲醫(yī)院兒科，診斷為兒童孤獨癥譜系障礙，予康復(fù)訓(xùn)練及生物補充劑治療半年后，患兒語言能力及呼名反應(yīng)有所改善，可簡單表達需求，但仍回避目光對視。近半年患兒緘默癥狀加重，出現(xiàn)情緒沖動、激惹，偶有情緒亢奮，伴有社交障礙、刻板行為等表現(xiàn)，為尋求中醫(yī)治療遂就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科。刻診：可進行3～5個回合的簡短語言交流，邏輯性較差，交流偶有目光對視，呼名反應(yīng)尚可，坐立不安，易煩躁，情緒亢奮，拍手喊叫，乏力，飲食量少，睡眠不安，偶有遺尿，大便質(zhì)稀，每日2～3次，形體瘦弱，四肢軟而無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗、苔白稍膩，脈沉弦細(xì)。患兒足月順產(chǎn)，出生時無窒息缺氧，無畸形及出血。西醫(yī)診斷：孤獨癥譜系障礙；中醫(yī)診斷：呆病（脾腎虧虛證）。治以健脾益腎，通和志意。予六味地黃丸合二陳湯加減，配合推拿治療。并囑家長耐心陪伴，積極引導(dǎo)患兒鍛煉語言能力，多進行戶外活動，提高運動能力及肢體協(xié)調(diào)性，飲食宜清淡。

中藥處方：法半夏6 g，陳皮10 g，連翹10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，石菖蒲6 g，酸棗仁10 g，益智仁10 g，黃連5 g，雞內(nèi)金10 g，山楂10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，北柴胡6 g，黃芩10 g，當(dāng)歸10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

推拿處方：揉膻中、摩腹、揉中脘、揉足三里、揉太沖、摩百會、揉四神聰、捏脊。手法及穴位現(xiàn)場教授給家長，囑每日操作1次，每個部位操作1～2 min。

2022年1月6日二診：家長訴患兒語言能力無明顯改變，對視、納食好轉(zhuǎn)，乏力、情緒亢奮、煩躁及睡眠不安較前改善，激惹行為明顯減少，大便每日1～2次。予初診方加枸杞子10 g、醋五味子10 g，14劑。推拿處方同初診。

2022年1月20日三診：家長訴患兒近期情緒穩(wěn)定，語言邏輯性明顯增強，納食較前增加，面色萎黃改善，四肢力量增強?？祻?fù)訓(xùn)練教師向家長反饋患兒課程中拍手喊叫動作明顯減少。予二診方去牡丹皮，加夏枯草10 g、南沙參10 g，14劑。推拿處方加揉風(fēng)池、氣海。

患兒后續(xù)仍堅持口服中藥結(jié)合推拿治療，2022年2月5日家長反饋患兒社交意愿增強，可與同齡兒童交流，表達欲望較高，且遺尿次數(shù)減少。3個月后家長反饋患兒戶外活動表現(xiàn)良好，家長自主停藥，并堅持推拿治療。

按語：根據(jù)本案患兒以社交及言語障礙為主癥，伴見認(rèn)知障礙、發(fā)育遲緩、情緒不穩(wěn)等，可明確診斷為兒童孤獨癥譜系障礙。先天稟賦不足，精虧志弱，腦髓不充，故見認(rèn)知障礙；腎中元氣不足，推動無力，故發(fā)育落后；水谷精微攝入不足，氣血生化乏源，難以榮養(yǎng)脾意，故見社交及情緒障礙；舌體及四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故見言語功能障礙、四肢軟弱無力；脾虛失運，痰濁內(nèi)生，阻滯清竅，致使志意失和，故見眼神回避、拍手喊叫等異常行為?；純汉裘磻?yīng)及眼神交流尚可，未見明顯痰瘀之象，結(jié)合舌脈可辨為脾腎虧虛證，運用中期之法當(dāng)健脾益腎、通和志意，故予六味地黃丸合二陳湯加減。方中熟地黃、山萸肉補腎益精，填髓充志；山藥、當(dāng)歸、赤芍健脾行氣補血以榮養(yǎng)脾意；石菖蒲、酸棗仁寧神益智，豁痰開竅，以療睡眠障礙；法半夏、陳皮既可防滋膩生痰，又可運脾化痰、通達志意；情緒不穩(wěn)易激惹，故予連翹、黃連、牡丹皮清臟腑及氣分邪熱；柴胡、黃芩疏肝瀉熱；益智仁溫脾暖腎、固精止遺；雞內(nèi)金、山楂消食化積。二診時患兒納食、情緒及睡眠障礙改善，仍當(dāng)強腎充志，遵后期之法加枸杞子增滋陰補腎之功，達壯水濟火以安神；五味子補肺腎而固精。三診時患兒情緒明顯改善故去牡丹皮；患兒語言交流及刻板行為明顯好轉(zhuǎn)，表明志意趨于調(diào)和，故加夏枯草、南沙參以疏肝行氣、養(yǎng)陰清熱。

外治法主要以推拿為主。初診時患兒脾腎虧虛重，故手法側(cè)重健脾，選用摩腹、揉中脘、揉足三里助患兒健運脾胃，中州氣血得養(yǎng)可促進脾意化生，又可輔助中藥吸收；揉膻中以行氣開郁，揉太沖以疏肝理氣，共同改善患兒情緒障礙；揉百會穴以醒神開竅，揉四神聰以安神益智，共同改善認(rèn)知障礙；捏脊則可振奮陽氣，通調(diào)臟腑功能。后期加入揉風(fēng)池可助頭部氣血疏通，增強認(rèn)知能力；揉氣海則助益精固腎、培補元氣、充養(yǎng)腎志。內(nèi)外治法結(jié)合，共奏補脾腎、強志意之功。

4 結(jié)語

“志”存于先天之本因其可藏精生髓，“意”藏于后天之本因其可化生氣血，調(diào)節(jié)氣機。ASD患兒先天不足，后天虧虛，腎精虧虛，氣血不足，痰瘀內(nèi)生，故腎志難存、脾意不藏，最終導(dǎo)致志意失和。因此治療初期重在祛除痰瘀之邪，滋養(yǎng)腦竅、調(diào)和志意；治療中期重在健運中州氣血，榮營養(yǎng)意；治療后期則當(dāng)補益先天，益精填髓以增志。縱觀治療全程，調(diào)補先后天之本貫穿始終，結(jié)合外治法有事半功倍之效。