李果烈“消補兼施”法治療陰水水腫之經(jīng)驗

李 朝 董釗瑜 李海悅 費 楠 陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210022）

水腫是指由外感、內(nèi)傷多種原因造成肺脾腎三臟對水液宣化輸布功能失調(diào)，致使體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫等為臨床特征的疾病[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對水腫病已有了較為系統(tǒng)與明確的認識，金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·水腫》中提出陰水、陽水之概念，為后世水腫病的辨治奠定了理論基礎。陰水多由飲食勞倦、久病體虛等損傷脾腎陽氣，導致水濕輸化異常而成。陰水發(fā)病，起病緩慢，浮腫部位以雙下肢為甚，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，皮色萎黃灰滯，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥。陰水屬里證、虛證或虛實夾雜證，病變部位在脾腎二臟。

西醫(yī)學認為，水腫是由于人體組織間隙有過多的體液積聚，使組織腫脹而呈現(xiàn)出的一種臨床癥狀，根據(jù)病因可分為心源性水腫、腎源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫和內(nèi)分泌性水腫等，臨床上腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、心功能衰竭及低蛋白血癥的患者可出現(xiàn)類似陰水水腫的癥狀。

李果烈教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床工作70余年，學貫中西。李老認為，陰水水腫辨證多為虛實夾雜，以氣虛、陽虛為本，病久則陽損及陰，水飲和瘀血為標，治療當以“消補兼施”為法。筆者有幸跟師李老，聆聽其教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將其運用“消補兼施”法治療陰水水腫之經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 陰水水腫辨證以虛證為主，虛實夾雜

陰水水腫的基本病理變化為脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、瘀血阻滯及三焦水道不利，其病位在脾、腎，而關鍵在腎[2]，常因飲食不節(jié)、久病勞倦和先天稟賦不足導致。此外，若陽水遷延不愈，反復發(fā)作，或失治誤治，損傷脾腎，亦可轉(zhuǎn)化為難治之陰水。李老認為陰水水腫多為虛證或虛實夾雜之證，臨床常見于患有慢性腎臟疾病或心功能不全的中老年人群。本虛常見氣虛和陽虛，陽氣久衰，陽損及陰，又可出現(xiàn)陰虛；標實常見水飲和瘀血，二者往往同時存在。

1.1 氣虛水停 氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，具有推動、固攝、氣化等作用。氣虛則人體氣化功能減退，不能化水，開闔失司而致水濕泛濫；氣虛推動作用減弱，無力推動血液、津液使其正常輸布，留而成瘀成濕；氣虛不固，血溢脈外，導致津液輸布代謝異常，形成病理之水[3]。李老認為，人體內(nèi)正常的水液循環(huán)和氣血津液的輸布主要依賴于氣之氣化功能，而水液的氣化與脾、肺、腎、三焦及膀胱均有密切關系，任何一臟或一腑出現(xiàn)臟氣或者腑氣虧虛，都有可能導致水濕停聚。氣虛水停之陰水水腫多見于心功能不全的中老年患者，其舌多淡潤或暗淡，其脈多細弱或細澀，因此李老接診此類患者時，會特別注重其有無陰水水腫之癥。

1.2 陽虛水滯 《四圣心源》[4]記載：“大凡陽虛土敗，金水堙菀，無不有宿痰留飲之疾。”陽虛則寒，陽虛使得津液、血液不得溫煦，導致津液阻滯、血液凝結(jié)，留而成瘀成濕[5]。

趙獻可在《醫(yī)貫》中提出，命門內(nèi)具真火，為人體陽氣之根[6]；《景岳全書》[7]29記載：“然命門為元氣之根，為水火之宅……五臟之陽氣非此不能發(fā)?！崩罾险J為，隨著年齡增加，人體命門之火漸衰，其對人體各臟腑組織之推動及溫煦作用漸弱，人之體質(zhì)也逐漸偏于陽虛，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物也更易于體內(nèi)停聚。此外，《素問·陰陽應象大論》言：“陰勝則陽病”，若前期因氣虛導致的水飲、瘀血內(nèi)停未能得到及時診治，則易耗損人體之元陽，轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼摑耩鲋C，加重病情。

李老還提出，陰水水腫亦可由真陽虛衰、內(nèi)臟虛寒引起，與脾腎二臟關系密切。脾主運化，脾陽虛則水濕停滯不化；腎司開闔，腎陽虛則不能宣通水氣。陽衰失于溫運，水濕積聚，泛溢肌膚，故臨床表現(xiàn)為肢體水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，舌淡而潤，脈沉細，此種證型的陰水水腫在臨床上多見于慢性腎功能不全或心功能不全者。

1.3 陰虛邪存 李老認為，疾病后期見陰虛水腫多為陽損及陰；若水腫初期便有陰虛之候，則其人多為素體陰虛，或因先天稟賦不足，或因后天失于調(diào)攝，導致腎精虧虛、津血虛衰。《素問·逆調(diào)論》中有“腎者，水臟，主津液”之說，腎主水，是人體水液代謝中的關鍵環(huán)節(jié)，腎精不足，失于蒸騰氣化，津液輸布排泄異常，則會停留于人體成瘀成濕?！鹅`樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”，李老認為陰虛化血不足，亦可導致血虛水停。

李老言血為氣之母，血能載氣，亦能養(yǎng)氣，血虛水停所致水腫的主要病理變化為血虧氣泄，氣不化水。此種證型的水腫在臨床上多見于由各種病因?qū)е碌牡偷鞍籽Y患者，其臨床表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫、消瘦、乏力等，舌質(zhì)多淡，舌苔較薄，脈細弱無力。

2 治療陰水水腫應以“消補兼施”為大法

“陽水易消，陰水難治”，李老認為陰水難治的原因有四：（1）陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損，病位多在脾腎，發(fā)病緩慢，屬里、虛或虛實夾雜，病程較長；（2）若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上泛則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證；（3）若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，會由水腫發(fā)展為關格；（4）若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢，則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠瀃8]。

《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則；《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”；《備急千金要方》中首次提出水腫必須忌鹽[9]；《仁齋直指方》中創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫[10]。

“消”和“補”源自中醫(yī)治療八法。消法也叫消導法或消散法，包括消散和破消兩方面，是運用消食導滯行氣、化痰、利水等方藥，逐積滯實邪的一種治療方法。補法也叫補益法，是運用具有補養(yǎng)作用的方藥，消除虛弱證候的一種治療方法。“消補兼施”法可見于《太平惠民和劑局方》，其用四君子湯加半夏陳皮用以治療脾胃虛弱又兼痰濕停積之證[11]。李老治療陰水水腫時重視標本兼顧，即在糾正本虛的同時，配伍消散標實之藥，消補兼施以恢復水液的正常代謝。

2.1 益氣活血，通利水道 中醫(yī)學認為，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。在李老看來，氣虛導致的血瘀水停是陰水發(fā)生的關鍵因素，臨床上此類患者浮腫多見于下肢，往往還伴隨氣短乏力、納呆腹脹、小便不利、舌質(zhì)黯淡、脈細弱或細澀等癥狀和體征，治當益氣活血、通利水道，方選防己黃芪湯合五苓散加減。李老常于方中去防己加黨參，且重用黃芪以補益全身之氣，疏其壅滯；白術(shù)健脾勝濕；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；還常加入懷牛膝、丹參等活血祛瘀之品，以期氣充、血行、水消。

2.2 益火之源，以消陰翳 水為陰邪，命門之火不足則會引起水液代謝異常，此類患者臨床常表現(xiàn)為面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，同時伴有神倦肢冷、小便短少、舌淡胖、苔白滑或白膩、脈沉緩或沉弱等癥狀和體征。清代醫(yī)學家徐靈胎提出火衰浮腫，宜補火以滋其化源[12]。李老認為此類患者的診治應重在扶陽，利水居次，方選真武湯加減。

《景岳全書·腫脹》[7]260中記載：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行……故傳入于脾而肌肉浮腫……”李老言真武湯為水腫膚脹之溫劑，可壯腎陽消陰翳，治脾濕。方中附子大辛大熱，稟天地真火之氣，其性走而不守，動而不息，可壯腎中之元陽，消陰翳而伐邪水；白術(shù)除濕燥脾，可培土制水；白芍酸苦，斂耗散之陰，剛?cè)嵯酀?；干姜辛溫，可散四肢之水而?qū)陰邪；茯苓甘淡，甘以補中，淡以通陽，滲利水道，使邪水得以下泄；此外李老還常于方中加入椒目，因其性辛熱，既可入脾理濕，其氣又可下達入腎，以益命門之火。

2.3 滋陰填精，養(yǎng)血利水 滋陰利水法最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。張仲景于《傷寒論》中論治少陰病時，應用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水。張景岳更是于《景岳全書》[7]390中提出：“有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內(nèi)枯燥而小水不利者，此當調(diào)補真陰，血氣漸充而小水漸利也?！?/p>

李老認為，陰虛水腫的患者多為陽損及陰所致，因此在診療此類患者時，多會在滋陰利水方中輔以溫陽、行氣之藥，常用方為六味地黃丸去牡丹皮加桂枝。清代石壽棠在其《醫(yī)原》[13]中記載：“其有化燥者，始為濕熱，繼又陰虛……若淡滲燥濕，必致真陰下竭，若柔膩滋陰，又助痰濕上壅，務使燥潤得宜，剛?cè)岵狈街惺斓攸S滋補腎陰、益精填髓；山萸肉、山藥補腎固精；茯苓淡滲脾濕；澤瀉利濕、降腎濁；李老考慮到此證型水腫多由血虧氣泄引起，故將方中清熱涼血之牡丹皮換為溫通經(jīng)脈、助陽化氣之桂枝。縱觀全方，剛?cè)岵a兼施，可使精充、氣行、水消。

對于少數(shù)陰虛體質(zhì)者，李老主張滋利同行、消補兼施，根據(jù)其陰虛程度的不同，或滋營利水，或填精利水，常用方為左歸丸合豬苓湯加減。

3 驗案舉隅

朱某，男，65歲。2022年2月23日初診。

主訴：雙下肢反復水腫半年余，加重半個月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫反復發(fā)作，臥床休息幾日后水腫可緩解，半個月前從事體力勞動后自覺雙下肢水腫較前加重，休息后未見明顯改善?？淘\：雙下肢水腫，按之凹陷不起，平素氣短乏力，活動后偶有咳喘胸悶，時有腹部脹滿不適，食納尚可，小便較前減少，大便正常，夜寐欠佳，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉弱，律齊。既往史：有高血壓病史5年，平素服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）調(diào)控血壓；有冠心病病史5年，現(xiàn)口服利伐沙班和阿托伐他汀鈣治療。查體：面色稍暗，口唇輕微發(fā)紺，雙下肢中度凹陷性水腫，頸靜脈怒張，肺底部可聞及散在濕啰音，肝頸靜脈回流征陽性。輔助檢查：心臟彩超示左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，伴全心擴大；B型利鈉肽（BNP）50 ng/L。西醫(yī)診斷：心力衰竭；中醫(yī)診斷：陰水水腫（氣虛血瘀證）。治以益氣活血，通利水道。方選防己黃芪湯合五苓散加減。處方：

生黃芪30 g，黨參10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，生薏苡仁10 g，苦杏仁10 g，冬瓜皮10 g，車前子30 g（包煎），冬瓜仁10 g，生白術(shù)10 g，瓜蔞皮10 g，丹參15 g，懷牛膝10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年3月2日二診：患者服藥后氣短乏力較前緩解，雙下肢輕度水腫，飲食可，二便正常，脈小，律齊，舌質(zhì)淡暗紅、少苔。予初診方去冬瓜皮、冬瓜仁、車前子，加紅花6 g、陳皮6 g，7劑。

2022年3月16日三診：患者雙下肢已不腫，氣短乏力癥狀亦不顯，食納可，二便調(diào)，夜寐安，舌浮腫質(zhì)暗、苔薄白，脈弦，律齊。治當益氣活血，稍加利水，予初診方去澤瀉、冬瓜皮，加紅花6 g，14劑。

2周后復診，患者諸癥不顯，雙下肢水腫未反復，囑其戒煙戒酒，低鹽飲食，避免從事過勞活動。

按：患者年老體衰，素體虧虛，加之勞倦過度，耗傷氣血，氣機推動乏力，營血生化無源，五臟之氣皆虛，氣不行血，導致血瘀水停，故出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、氣短乏力等癥；患者病久未治，已有水飲凌心犯肺之變證，故而出現(xiàn)咳喘胸悶。結(jié)合患者舌苔脈象，辨證屬氣虛血瘀水停之證，予防己黃芪湯合五苓散加減。方中生黃芪偏重于利水，又可稟少陽之氣入于三焦，補益全身之氣；黨參既可輔助黃芪增強補中益氣之功，又可與苦杏仁共奏益肺平喘之效，三藥于此方中共同發(fā)揮“補”之功效；李老將活血祛瘀藥（丹參、懷牛膝等）與淡滲利水藥（茯苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮等）并用，消除瘀血以通利水道，共奏“消”之功用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚醒浴爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化，有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散水液之功，故李老于方中加入生白術(shù)、生薏苡仁以健脾益氣、利水祛濕?？紤]到患者偶有咳喘胸悶，李老于方中應用瓜蔞皮以寬胸散結(jié)；對于患有高血壓及心血管疾病的患者，李老還常于方中加入冬瓜仁，它在利水的同時，還具有保護心血管、強身健體之功[14]，藥食同源類藥物也不會加重肝臟、腎臟負擔。二診時患者水腫癥狀較前緩解，但仍有舌質(zhì)暗紅、脈小等氣虛血瘀表現(xiàn)。李老認為血瘀成水之病理系由瘀塊堵塞氣血運行，水液久滯積聚而成，若血瘀不除，水飲恐有復生之患，又言“祛邪易傷正氣，利水易傷陰津”，若長期應用利水藥，則有傷陰之慮。故于初診方中去冬瓜皮、冬瓜仁及車前子等利水藥，加紅花、陳皮等活血理氣藥，以化瘀塊、利血行，從源頭消除水飲。三診時患者雙下肢水腫已不顯，氣虛癥狀亦較前改善。李老認為淡滲利水藥如澤瀉之類，用之日長或用之失當每有傷陰之弊，患者水腫癥狀已不顯，此時宜以益氣活血為主，稍加利水，故于初診方中去澤瀉、冬瓜皮，加紅花。該患者服湯藥28劑后，諸癥得緩，水腫未再發(fā)作。

4 結(jié)語

李老言陰水病機多“虛中夾實”，氣血陰陽虧虛，津液輸布代謝異常是其發(fā)病的關鍵。在治療上，若罔用驅(qū)逐水邪之法往往適得其反，導致水腫遷延不愈，因此李老在遣方用藥時常扶正和祛邪并行，消補兼施，以求正復邪去。對于氣虛導致血瘀水停者，予防己黃芪湯合五苓散加減以益氣活血、通利水道；對于陽虛水滯者，予真武湯加減，壯元陽以伐邪水；對于陽損及陰而陰虛水腫者，予六味地黃丸去牡丹皮加桂枝以滋陰溫陽利水；對于素體陰虛之水腫患者，予左歸丸合豬苓湯加減以滋陰利水。李老將多年的診療經(jīng)驗進行總結(jié)歸納，提出了“消補兼施”法治療陰水水腫，在臨床實踐中收效甚佳，值得借鑒和學習。