椎體支架系統(tǒng)應(yīng)用于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及對傷椎畸形的矯正效果分析

徐響陽 沈曉濤 周祖艷

隨著老齡人口增多, 骨質(zhì)疏松發(fā)病率大幅上升, 老年OVCF 患者也隨之增加。OVCF 臨床主要采用手術(shù)方法治療, 而首選的則是微創(chuàng)手術(shù)。作為OVCF 治療的主流術(shù)式, PKP 具有效果明顯、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。治療中向傷椎中注入骨水泥, 保證椎體的穩(wěn)固度, 并使得椎體高度得到恢復, 同時減少痛感, 但實踐中骨水泥滲漏、椎體高度不理想也發(fā)生于部分患者。該治療方法中擴張球囊是關(guān)鍵環(huán)節(jié), 但術(shù)中常有回彈效應(yīng)出現(xiàn), 造成椎體高度無法充分恢復。VBS 系統(tǒng)能夠在撐開球囊的同時, 避免出現(xiàn)腔體大小改變, 不會出現(xiàn)PKP 的不足。為進一步提升OVCF 治療效果, 明確不同手術(shù)方法的療效, 本研究中選擇部分患者, 于2022 年1～12 月在本院接受治療, 對其分別應(yīng)用PKP 術(shù)中采用VBS 系統(tǒng)治療和傳統(tǒng)PKP 治療, 進而對VBS 系統(tǒng)在PKP 術(shù)中的優(yōu)劣勢進行評價, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1～12 月在本院接受治療的100 例OVCF 患者, 隨機分為常規(guī)組和實驗組, 每組50 例。常規(guī)組女28 例、男22 例, 平均年齡(66.8±6.5)歲, 骨密度T 值(-3.25±0.38), 14 例病變節(jié)段為胸椎、36 例病變節(jié)段為腰椎。實驗組女29 例、男21 例,平均年齡(66.5±6.6)歲, 骨密度T值(-3.24±0.38), 15例病變節(jié)段為胸椎、35 例病變節(jié)段為腰椎。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：經(jīng)過相應(yīng)檢查確診為單節(jié)段OVCF；沒有脊髓壓迫癥狀, 僅存在骶髂部、胸腰椎疼痛；具有完整的病歷資料。排除標準：陳舊性骨折；無法耐受手術(shù)；無內(nèi)固定術(shù)史；中途退出研究者。

1.2 方法 實驗組患者接受全身麻醉, 常規(guī)消毒鋪巾后, 在兩側(cè)椎弓根投影外側(cè)制作切口, 將穿刺針插入,透視下保證終板和穿刺針尖端平行, 處于椎弓根外源10:00、2:00 方向, 錘擊至超過椎體后緣3 cm, 將針芯拔除同時將套管保留, 沿其鉆取通道, 至椎體前緣后3 mm, 于兩側(cè)將VBS 系統(tǒng)球囊分別插入, 擴張金屬支架, 保留支架于傷椎內(nèi), 同時將球囊拔除, 并將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入, 明確骨水泥未滲出后, 將套管拔除。常規(guī)組治療應(yīng)用傳統(tǒng)PKP 治療, 傳統(tǒng)球囊擴張方法操作參照實驗組。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視時間、球囊壓力、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、住院時間、住院費用以及不同時間的VAS 評分、ODI、BECK 指數(shù)、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb 角、局部Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后連續(xù)隨訪12 個月。兩組患者術(shù)后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI、BECK 指數(shù)、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb角均優(yōu)于術(shù)前, 實驗組患者術(shù)后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb 角優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)；實驗組手術(shù)時間、透視時間長于常規(guī)組, 球囊壓力高于常規(guī)組, 骨水泥注入量多于常規(guī)組, 骨水泥滲漏率低于常規(guī)組, 住院費用高于常規(guī)組, 且術(shù)后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb 角均小于常規(guī)組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

指標 常規(guī)組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P手術(shù)時間(min) 47.43±2.54 63.17±3.85a 24.1304 0.0000術(shù)中出血量(ml) 2.07±0.30 2.00±0.31 1.1474 0.2540透視時間(min) 36.19±1.81 45.46±2.92a 19.0800 0.0000球囊壓力(psi) 193.81±4.55 219.47±10.83a 15.4460 0.0000骨水泥注入量(ml) 7.57±0.95 9.54±1.31a 8.6083 0.0000骨水泥滲漏 10(20.0) 1(2.0)a 8.2737 0.0040住院時間(d) 6.87±0.78 6.94±0.71 0.4693 0.6399住院費用(元) 39067.59±3566.61 53456.46±1357.22a 26.6618 0.0000

續(xù)表1

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

注：與常規(guī)組比較, aP＜0.05；與本組術(shù)前比較, bP＜0.05

指標 時間 常規(guī)組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P VAS 評分(分) 術(shù)前 8.41±0.54 8.27±0.65 1.1715 0.2442術(shù)后1 個月 2.07±0.52b 1.94±0.51b 1.2621 0.2099末次隨訪 1.89±0.35b 1.76±0.36b 1.8308 0.0706 ODI(%) 術(shù)前 76.31±5.55 77.47±3.83 1.2164 0.2268術(shù)后1 個月 18.11±1.75b 17.64±1.31b 1.5203 0.1317末次隨訪 16.11±0.74b 16.07±0.81b 0.2578 0.7971 BECK 指數(shù) 術(shù)前 0.34±0.04 0.35±0.02 1.5811 0.1171術(shù)后1 個月 0.75±0.03b 0.76±0.02b 1.9612 0.0527末次隨訪 0.71±0.04b 0.72±0.02b 1.5811 0.1171傷椎前緣高度(cm) 術(shù)前 1.11±0.41 1.17±0.05 1.0272 0.3069術(shù)后1 個月 1.91±0.62b 1.94±0.61b 0.2439 0.8078末次隨訪 1.86±0.81b 1.91±0.76b 0.3183 0.7509傷椎中部高度(cm) 術(shù)前 1.35±0.73 1.25±0.05 0.9664 0.3362術(shù)后1 個月 1.97±0.01b 2.02±0.19b 1.8582 0.0661末次隨訪 1.93±0.54b 1.97±0.46b 0.3976 0.6910傷椎前緣高度比 術(shù)前 0.74±0.08 0.74±0.06 0 1術(shù)后1 個月 0.79±0.03b 0.78±0.03b 1.6667 0.0988末次隨訪 0.77±0.03b 0.77±0.03b 0 1傷椎Cobb 角(°) 術(shù)前 12.41±1.34 12.87±0.75 2.1182 0.0367術(shù)后1 個月 11.47±0.45 7.44±0.81ab 30.7535 0.0000末次隨訪 12.49±0.42 8.34±0.76ab 33.7946 0.0000局部Cobb 角(°) 術(shù)前 14.71±0.59 14.87±0.45 1.5247 0.1306術(shù)后1 個月 12.12±0.65b 11.84±0.91b 1.7705 0.0789末次隨訪 12.52±0.54b 12.27±0.75b 1.9128 0.0587

3 討論

OVCF 臨床發(fā)病率較高, 臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療或保守治療, 保守治療患者長期臥床, 同時佩戴支具。雖然保守治療不會產(chǎn)生手術(shù)風險, 但長期臥床極易出現(xiàn)并發(fā)癥, 例如下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺炎等。同時部分患者會出現(xiàn)骨折部位愈合畸形, 使脊柱力學穩(wěn)定平衡產(chǎn)生影響, 所以臨床主要采用手術(shù)的方法治療OVCF［1］。

PKP 是常用手術(shù)方法, 具有較多優(yōu)勢, 包括創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等明顯優(yōu)勢, 適應(yīng)證包括脊柱血管瘤、創(chuàng)傷性骨折、OVCF, 可使椎體高度獲得一定程度的恢復, 并對后凸畸形形成抑制, 減輕疼痛程度, 但也有一些不足存在：首先, 治療后存在一定風險, 包括鄰近或遠端階段骨折, 有研究顯示, 約有10%以上VOCF 患者鄰近或遠端節(jié)段發(fā)生骨折, 但是對于新發(fā)骨折是什么原因?qū)е律形葱纬山y(tǒng)一論斷。其次, 難以完全糾正后凸畸形和骨折, 臨床研究顯示, 超過30%的患者椎體高度不理想或PKP 術(shù)后畸形。再次, 將球囊撤出后,出現(xiàn)顯著的“回彈效應(yīng)”。中椎間隙中易進入骨水泥,同時在球囊退出后, 部分恢復的椎體高度丟失, 對終板骨折復位產(chǎn)生影響［2］。

研究表明, 相對于傳統(tǒng)球囊系統(tǒng), VBS 治療系統(tǒng)采用鈦金屬網(wǎng), 將球囊撤出后, 仍具有穩(wěn)定的空間, 不會出現(xiàn)明顯的回彈效應(yīng), 注入骨水泥后具有更好的支撐作用［3］。另外, 還有研究顯示, 傳統(tǒng)PKP 和VBS 兩者均可恢復壓縮性高度, 而且VBS 和傳統(tǒng)PKP 相對比,將球囊撤出后, 較少丟失已恢復椎體高度［4］。還有研究顯示, 通過VBS 能夠更好的矯正Cobb 角, 這也是因為金屬支架的有效支撐和“回彈效應(yīng)”降低［5］。VBS系統(tǒng)和傳統(tǒng)PKP 具有一致的適應(yīng)證：①AO 分型A1.1型、A1.2 型、A1.3 型、A3.1 型、A3.2 型；②Tomita分型1 型；③無后壁受累的疼痛型VOCF。禁忌證有：①急慢性脊柱感染；②需重建的前柱病變。VBS 操作要點：①最好選擇中號或大號的支架, 保證金屬架大小合適［6］；②于中線、椎體前壁中心位置對稱放置2 個支架, 再進行定位穿刺, 為降低對骨水泥彌散的影響, 支架需在避免壓迫另一支架的同時, 保證具有擴張空間［7,8］；③撐開金屬支架的同時, 需勻速擴張兩側(cè),保證椎體處于平衡狀態(tài)；④為保證有效彌散, 應(yīng)注入更加稀薄的骨水泥, 獲得良好的支撐復位效果［9,10］。

還有學者研究發(fā)現(xiàn), 使用VBS 球囊擴張后, 需將更多的骨水泥注入, 更少的患者出現(xiàn)骨水泥滲漏［11］。外國學者發(fā)現(xiàn), VBS 應(yīng)用于PKP 相比傳統(tǒng)PKP, 骨水泥灌注過程中產(chǎn)生更小的阻力, 可將更多骨水泥灌入,且較少發(fā)生滲漏［12,13］。本研究結(jié)果和以上部分研究結(jié)果一致, 主要是因為, VBS 較大的球囊壓力能夠增加擴張程度, 將球囊撤出后保留金屬支架, 能夠預防椎體坍塌。因此, 相對于PKP, VBS 具有更好的效果, 可使得畸形得到有效矯正。

本文中相對于常規(guī)組, 實驗組具有更長的手術(shù)時間、透視時間。但也有研究顯示, VBS 應(yīng)用于PKP 和傳統(tǒng)PKP 手術(shù)時間、透視時間對比無明顯差異。這主要是因為VBS 系統(tǒng)在本院應(yīng)用不久, 需要具有較高技術(shù)水平的醫(yī)生完成金屬球囊置入, 進而縮短手術(shù)時間、透視時間。VBS 應(yīng)用于PKP 和傳統(tǒng)PKP 的適應(yīng)證相似,最后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組住院時間、功能恢復情況差異不明顯, 但將VBS 應(yīng)用于PKP 具有更好的矯正畸形效果,但需支付更高的治療費用［14,15］。所以, 具體治療中醫(yī)生不僅要考慮適應(yīng)證, 還需要考慮患者經(jīng)濟水平。

VBS 應(yīng)用于PKP 的優(yōu)勢包括：①對于椎體后壁破裂的患者, 相對于傳統(tǒng)PKP, 骨髓泥滲漏率更低［16］；②能夠應(yīng)用于嚴重或陳舊性椎體骨折；③可聯(lián)用釘棒內(nèi)固定, 以提升脊柱穩(wěn)定性, 進而有效矯正畸形［17］。劣勢包括：①網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)金屬支架受到壓力較大時, 金屬支架和球囊會有剪切力產(chǎn)生, 進而出現(xiàn)球囊破裂；②和傳統(tǒng)PKP 對比, 多置入2 個支架, 使生物力學改變［18］；③金屬支架在椎體內(nèi)長時間滯留會出現(xiàn)生物相容性, 需進一步研究是否影響骨折愈合［19］。

本研究中, 兩組患者術(shù)后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI 評分、BECK 指數(shù)、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb 角均優(yōu)于術(shù)前, 實驗組患者術(shù)后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb角優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)；實驗組手術(shù)時間、透視時間長于常規(guī)組, 球囊壓力高于常規(guī)組, 骨水泥注入量多于常規(guī)組, 骨水泥滲漏率低于常規(guī)組, 住院費用高于常規(guī)組, 且術(shù)后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb角均小于常規(guī)組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢? 兩種術(shù)式均能使OVCF 患者疼痛得到明顯改善, 但PKP 術(shù)中應(yīng)用VBS 系統(tǒng)可使傷椎畸形得到更好的矯正,并明顯降低骨水泥滲漏率, PKP 術(shù)中應(yīng)用VBS 透視時間、手術(shù)時間更長。

綜上所述, PKP 術(shù)中應(yīng)用VBS 系統(tǒng)治療OVCF, 能夠使疼痛得到改善, 并恢復椎體高度和矯正畸形。相對于傳統(tǒng)PKP, 其矯形效果好, 但需要透視時間及手術(shù)時間更長, 治療費用更高。本文樣本容量小, 且隨訪時間短, 無法對傷椎再骨折、生物相容性等進行有效評估,還需長期隨訪大樣本進行研究。