鏡下縫線錨釘修復治療肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂對肩關節(jié)功能的影響

祖 華 劉 磊

聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)骨科 (河南 開封 475003)

肩關節(jié)脫位是臨床常見疾病，多發(fā)于青壯年，部分患者由于初次創(chuàng)傷后損傷的關節(jié)囊或盂唇未能及時得到修復，生活中上肢外展、后伸等動作或受到輕微的外力即容易造成肩關節(jié)再次脫位，影響患者肩關節(jié)功能和日?；顒覽1-2]。此外，肩關節(jié)脫位時容易出現(xiàn)盂肱下韌帶撕裂及前下盂唇撕裂，加大治療難度和康復進程，也極易引發(fā)關節(jié)反復性脫位[3]。目前，臨床治療肩關節(jié)脫位主要根據(jù)患者的損傷程度進行復位或固定手術，盡可能地保障患者肩關節(jié)功能可以恢復到傷前水平[4]。開放性手術作為傳統(tǒng)治療方法，對肩關節(jié)脫位的治療具有一定的臨床療效，但手術創(chuàng)傷較大，患者術后恢復較慢且部分患者術后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[5]。近年來隨著關節(jié)鏡技術迅速發(fā)展，鏡下縫線錨釘修復治療方式因具有創(chuàng)傷小、視野清晰的優(yōu)點逐漸得到廣泛應用[6]，但鏡下縫線錨釘修復治療的手術療效和安全性是否優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術尚少有研究報道。鑒于此，本研究回顧性分析行鏡下縫線錨釘修復治療和開放性手術治療的肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者的臨床資料，比較兩種術式對肩關節(jié)功能的影響和安全性，以期為臨床術式選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2021年6月本院收治的97例肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者的臨床資料，將45例采用開放性手術治療的患者作為開放組，52例采用鏡下縫線錨釘修復治療的患者作為鏡下組。開放組男45例；年齡19～40歲，平均(27.24±4.66)歲；病程4～76個月，平均(18.70±4.30)個月；脫位次數(shù)4～30次，平均(10.66±3.44)次；左側肩關節(jié)脫位25例，右側肩關節(jié)脫位20例；本次致傷原因：運動或訓練傷。鏡下組男52例；年齡18～39歲，平均(26.68±4.26)歲；病程3～76個月，平均(18.50±4.50)個月；脫位次數(shù)4～31次，平均(10.22±3.52)次；左側肩關節(jié)脫位20例，右側肩關節(jié)脫位32例；本次致傷原因：運動或訓練傷。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入標準：均為單側肩關節(jié)習慣性脫位患者，有明確肩關節(jié)脫位史；術前檢查顯示肩關節(jié)脫位合并盂唇撕裂；年齡18～40歲；行開放性手術或鏡下縫線錨釘修復治療；臨床資料完整。排除標準：合并肩周炎、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷等伴發(fā)疾病者；合并感染者；中途退出隨訪者；癲癇或肌肉神經(jīng)源性病變者；有骨性手術翻修史患者；脫位時合并神經(jīng)及血管損傷者。

1.2 方法 開放組行開放性手術，患者全身麻醉后取側臥位，術中徹底松弛肌肉，密切觀察生命體征。自喙突外側2cm至腋前線行切口，于三角肌與胸大肌間隙分離，暴露肩胛下肌肌腱，在遠端橫向切開肩胛下肌分離暴露關節(jié)囊，暴露關節(jié)盂，評估患者肩關節(jié)損傷情況，在關節(jié)盂前下方沿關節(jié)軟骨邊緣置入3枚帶線錨釘，修復剝脫的關節(jié)囊和盂唇撕裂后，縫合切口。

鏡下組行鏡下縫線錨釘修復術，患者全身麻醉后取側臥位，后傾30°，肩關節(jié)外展30°，前屈30°，患肢牽引重量3kg。術前標記肩關節(jié)骨性標志及手術入口，建立肩關節(jié)鏡后方觀察入路，沿肩鎖關節(jié)線使用導針在安全三角下緣建立標準前方工作通道，置入關節(jié)鏡，探查清理關節(jié)腔，待關節(jié)鏡下清晰顯示關節(jié)內各組織結構后，查看盂唇受損程度及范圍，確定縫合錨釘?shù)氖褂脭?shù)量，選取合適置釘位置，用等離子消融刀標記。在關節(jié)盂盂緣骨質處鉆孔，將鈦合金帶線錨釘置入，縫合撕裂盂唇，同時縫合前關節(jié)囊合并部分肩胛下肌肌腱，在骨性盂緣表面固定，將關節(jié)囊緊縮，并重建盂唇高度，將骨塊、盂唇及關節(jié)囊韌帶復合體縫合并復位、固定，依次逐層閉合手術切口。

術后兩組患者患肢均行頸腕懸吊帶，維持4～6周；患者定期來院復查，醫(yī)生評估肩關節(jié)功能，指導肩關節(jié)康復訓練，術后4周逐漸開始進行鐘擺運動、被動訓練等，之后循序漸進地進行力量訓練，術后6個月進行跑步等體育鍛煉，術后10～12月基本恢復正常的活動。

1.3 觀察指標(1)肩關節(jié)功能。術前、隨訪6個月和末次隨訪時采用美國肩肘外科醫(yī)師學會(ASES)評分[7]及美國加州洛杉磯大學肩關節(jié)(UCLA)評分[8]評價患者肩關節(jié)功能，其中ASES評分滿分100分，UCLA評分滿分35分，分值越高，提示肩關節(jié)功能越好。(2)關節(jié)活動度。在術前、隨訪6個月和末次隨訪時評估患者患肢外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內旋4個方向的肩關節(jié)活動度，記錄檢查結果并進行比較。(3)疼痛程度。采用視覺模擬評分(VAS)[9]對術后、隨訪6個月和末次隨訪時肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂患者疼痛程度進行評價，總分為10分，分值越高，疼痛越嚴重。(4)臨床療效。隨訪6個月時依據(jù)Neer評分[10]來評定療效，包含疼痛(35分)、活動度(25分)、功能(30分)、解剖位置(10分)四個方面評價，總分100分，其中90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、70分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)并發(fā)癥。統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括關節(jié)疼痛、關節(jié)腔內感染、外旋活動受限、外展活動受限、再次脫位。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料(n/%)表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需對檢驗校正，若任一理論頻數(shù)為0需采用Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者隨訪時間和肩關節(jié)功能比較鏡下組隨訪11～14個月，平均(12.66±0.75)個月，開放組患者隨訪11～15個月，平均(12.33±0.89)個月。術前兩組ASES和UCLA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月、末次隨訪時兩組ASES和UCLA評分均高于術前(P＜0.05)，末次隨訪時兩組ASES和UCLA評分均高于隨訪6個月時(P＜0.05)，且隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組ASES和UCLA評分均高于開放組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肩關節(jié)功能比較(分)

2.2 兩組患者關節(jié)活動度比較術前兩組關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月、末次隨訪時兩組外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內旋活動度均高于術前(P＜0.05)，末次隨訪時兩組關節(jié)內活動度均高于隨訪6個月(P＜0.05)，且隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組上述活動度均高于開放組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者關節(jié)活動度比較(°)

2.3 兩組患者疼痛程度比較兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組隨訪6個月、末次隨訪時VAS評分均低于術前(P＜0.05)，兩組末次隨訪時VAS評分均低于隨訪6個月(P＜0.05)，隨訪6個月、末次隨訪時鏡下組VAS評分低于開放組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度比較(分)

2.4 兩組患者臨床療效比較鏡下組治療的優(yōu)良率高于開放組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較鏡下組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較弱的關節(jié)，易發(fā)生脫位，若未能及時處理，極易在運動時導致肩關節(jié)再次脫位，進而形成肩關節(jié)習慣性脫位，同時還易造成關節(jié)囊及盂唇的撕裂，嚴重影響患者日?；顒覽11]。切開手術是臨床治療肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂的經(jīng)典術式[12]，近幾年隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，鏡下縫線錨釘修復也廣泛應用于肩關節(jié)脫位等手術治療中，但兩種術式對肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂肩關節(jié)的影響和安全性仍需對比探討明確。

本研究中，鏡下組與開放組隨訪6個月、末次隨訪時ASES評分、UCLA評分，以及外展90°外旋、前屈上舉、外旋、內旋活動度均依次升高，且鏡下組隨訪6個月、末次隨訪時上述指標及治療優(yōu)良率均高于開放組，說明在肩關節(jié)習慣性脫位治療中，開放性手術和鏡下縫線錨釘修復治療均具有一定的療效，但鏡下縫線錨釘修復治療相較而言在改善肩關節(jié)功能、提升關節(jié)活動度方面效果更好，療效更佳。傳統(tǒng)開放性手術視野開闊，可以在直視下完成手術，雖然臨床治療效果不錯，但手術創(chuàng)傷較大，且縫合后肩關節(jié)前方牽拉力增強在一定程度上會導致關節(jié)部分活動受限，肩關節(jié)功能恢復 佳[13]。鏡下縫線錨釘修復治療屬于微創(chuàng)手術，可以在微創(chuàng)的環(huán)境下直接進入關節(jié)結構內部，清晰探查關節(jié)內病變情況，為治療術式的選擇與準備提供有力參考，并且它還可以在不切開其他正常組織的前提下直接修復受損的撕裂的盂唇和關節(jié)囊，最大限度地還原其生理結構，恢復后對關節(jié)活動的影響很小，有利于肩關節(jié)功能的重建，促進患者恢復[14]。既往研究也指出[15]，對于老年復發(fā)性肩關節(jié)前脫位，鏡下手術和開放性手術雖然均具有一定臨床療效，但鏡下手術療效優(yōu)于開放性手術。但值得注意的是，鏡下縫線錨釘修復手術臨床療效雖然優(yōu)于開放性手術，但需要手術醫(yī)師具備扎實的解剖學知識、豐富的關節(jié)鏡手術經(jīng)驗和熟練的操作技能，否則極易導致關節(jié)軟骨等組織的損傷，影響手術療效。

本研究結果顯示，鏡下組和開放組隨訪6個月、末次隨訪VAS評分均依次降低，且鏡下組VAS評分低于開放組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于開放組，表明鏡下縫線錨釘修復治療肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂可以有效減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂手術均屬于有創(chuàng)性操作，對患者關節(jié)囊、肌肉、韌帶等會造成一定損傷，并且術后可能出現(xiàn)肩關節(jié)粘連、活動受限、關節(jié)腔內感染等并發(fā)癥[16]。傳統(tǒng)開放性手術雖具有傳統(tǒng)優(yōu)勢，手術方法非常成熟，但其開放性術式需要逐層切開并分離皮膚、筋膜等組織來逐漸暴露病變部位，手術切口和對患肢的創(chuàng)傷均較大，容易引發(fā)關節(jié)感染，加重患者疼痛。同時該手術是在操作者直視狀態(tài)下進行，存在一定的視覺盲區(qū)，易損傷臨近血管神經(jīng)或組織，影響手術效果，導致術后康復時間較長，甚至出現(xiàn)肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥，并增加再次脫位概率。而鏡下縫線錨釘修復手術創(chuàng)口較小，可以通過關節(jié)鏡直視病變部位，較為迅速和準確地觀察關節(jié)中的病理損傷情況，有效指導手術的進行，保證手術的順利開展，進而對盂唇撕裂表現(xiàn)出較好的修復效果，重建肩關節(jié)穩(wěn)定性，降低術后再次脫位風險，并減少對其他組織的損傷，減輕對肩關節(jié)的創(chuàng)傷和術后疼痛[17]，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放性手術治療肩關節(jié)習慣性脫位并盂唇撕裂，鏡下縫線錨釘修復治療更有助于改善患者肩關節(jié)功能和肩關節(jié)活動度，同時減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著，值得臨床推廣。