牙根不同發(fā)育狀態(tài)下閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙的臨床觀察

王 丹 張 潔 陳曉梅

湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院口腔科 (湖北 黃岡 438000)

阻生牙主要是由于骨、牙、纖維組織的阻擋而導致牙不能萌出至正常的位置，輕度阻生牙可能發(fā)生萌出延遲或者錯位萌生，嚴重阻生牙會埋伏于骨內(nèi)，阻生牙臨床常發(fā)生在上頜中切牙、上頜尖牙、下頜第二磨牙、下頜第三磨牙[1]。埋伏阻生牙屬于牙頜畸形之一，其中以上頜埋伏阻生前牙最為常見，上頜埋伏阻生前牙發(fā)生因素眾多，存在局部因素與全身因素，局部因素包括多生牙、乳牙滯留或者早脫、牙胚位置異常、囊腫或者恒牙萌出的間隙不足等，全身因素主要為鎖骨顱骨發(fā)育不全綜合征[2-4]。上頜埋伏阻生前牙臨床治療方式往往采取以拔除為主，但是容易對患者的口腔功能以及容貌產(chǎn)生影響。因此，目前多采用外科開窗與正畸牽引聯(lián)合治療。本研究發(fā)現(xiàn)牙根不同發(fā)育狀態(tài)下，采用閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療獲得的治療效果不同，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月～2022年1月該院收治的上頜埋伏阻生前牙患者84例作為研究對象。

納入標準：經(jīng)進行全頜曲面斷層片、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查診斷為上頜埋伏阻生前牙者；年齡10～30歲；全頜曲面斷層片檢查無牙根重疊以及雙尖牙區(qū)；自愿參與本研究者。排除標準：存在牙齒外傷史或者正畸牽引治療史；表現(xiàn)出牙根、牙冠畸形者；牙體形態(tài)異常、牙根根尖彎曲、釉質(zhì)發(fā)育不全或者合并其他牙齒疾病者；具有閉合式開窗導萌術(shù)禁忌證者；依從性差的患者；無法保留埋伏阻生前牙；中途退出研究者；失訪者。所有患者及其監(jiān)護人均知情并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。采用恒牙發(fā)育階段Nolla分期法[5]對阻生前牙根發(fā)育情況進行判定：錐形束電子計算機斷層掃描(Cone beam computed tomography，CBCT)影像結(jié)果顯示牙根尖孔閉合(牙根發(fā)育Nolla 10期)表示牙根發(fā)育完全，反之表示牙根發(fā)育不完全；根據(jù)此標準將84例患者分為完全組(牙根發(fā)育完全)與未完全組(牙根發(fā)育不完全)。

1.2 方法 所有患者在接受手術(shù)治療前均進行正位X線、CBCT檢查，確定患者上頜埋伏阻生前牙的形態(tài)、方向、牙冠、牙根情況、牙根與鄰牙牙根/周圍組織的狀態(tài)，所有患者給予閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療。閉合式開窗導萌法：局部麻醉，于牙槽外科采取開窗封閉式牽引，在牙槽峭頂部分作出弧形或者梯形切口，產(chǎn)生舌形瓣，暴露牙槽骨，清除阻生牙表面部分的牙槽骨以及導萌道上的致密骨組織，從而形成萌道，將牽引絲于牙槽峭頂處的切口穿出，或者是于粘骨瓣膜穿出，然后再將粘骨瓣膜縫合，然后再進行正畸牽引治療。正畸牽引治療：將暴露的阻生牙冠上粘接帶有0.25 mm結(jié)扎絲的舌側(cè)扣，同時結(jié)扎絲一頭固定于正畸附件上，另一頭從牙槽嵴頂切口或者根據(jù)牽引方向，從黏骨的膜瓣中穿出，并與橡皮鏈/橡皮圈連接于牽引裝置，從而進行正畸牽引。本研究病例均使用的結(jié)扎絲0.25 mm不銹鋼絲，采用0.019×0.025主弓絲穩(wěn)定牙弓，以控制好整體支抗，術(shù)后2周開始牽引，牽引力根據(jù)病例自身情況設置60～100g，4～6周復診，復診時，根據(jù)情況適當調(diào)節(jié)牽引力大小、方向。在矯治后期，需用門型轉(zhuǎn)矩輔簧控制好牽引出牙的轉(zhuǎn)矩。

1.3 觀察指標比較兩組患者臨床治療療效、恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床治療療效評定標準[6]：經(jīng)治療后患者牙冠、牙齦形態(tài)色澤正常、菌斑指數(shù)正常、牙冠長度與對側(cè)或鄰牙牙冠的長度相一致，并且埋伏尖牙牙周袋深度低于3mm，牙髓活力正常時視為治療成功；經(jīng)治療后患者的牙冠長度與對側(cè)或鄰牙牙冠長度差別低于1mm、埋伏牙牙周袋深度高于3mm時，視為治療有效；經(jīng)治療后患者牙冠長度與對側(cè)或鄰牙牙冠長度差別超過1mm、埋伏牙牙周袋深度高于5mm時，視為治療無效。恢復情況包括治療時間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、咀嚼效率、咬合力，并發(fā)癥發(fā)生情況包括牙根粘連、牙髓壞死、牙列紊亂、牙齒松動等。咬合力采用T-Scan III 7.01咬合壓力測定儀進行檢測[7]，咀嚼效率通過咀嚼由益達藍莓味口香糖(紅色)和箭牌薄荷味口香糖(綠色)制成咀嚼物，受試者咀嚼20次吐出裝入無色透明自封袋中并壓成厚度1 mm圓餅形狀，采集咀嚼物正反面圖像，再通過Photoshop、ViewGum軟件分析圖像中各像素色調(diào)值的標準差，該值越接近于1，表明兩種顏色口香糖咀嚼不均勻，表示咀嚼效率越差[8]。

1.4 隨訪患者自入院就診日開始計算，對患者進行隨訪1年，術(shù)后3個月進行一次門診隨訪，術(shù)后半年進行一次復查，主要對患者的全口曲面斷層片檢查以及是否存在牙根吸收或牙周情況進行檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件，年齡、BMI、治療時間以及恢復情況等計量資料均以平均值±標準差(±s)表示，若服從正態(tài)分布與方差齊性檢驗，采用t檢驗，否則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料均采用例數(shù)(百分比)的形式表示，采用χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般比較完全組患者的年齡高于未完全組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組BMI、性別比例、阻牙牙位、阻牙類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者治療療效比較完全組治療總有效率未85.71%，未完全組總有效率未97.62%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。治療前后變化見圖1。

圖1 兩組治療前后比較。注：圖1A：完全組治療前；圖1B：完全組治療后；圖1C：未完全治療前；圖1D：未完全治療后。

表2 兩組患者治療療效比較 [n(%)]

2.3 兩組患者治療時間以及咀嚼功能情況比較完全組治療時間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)高于未完成組，而咀嚼效率、咬合力均低于未完成組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療時間以及咀嚼功能情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較完全組均出現(xiàn)牙根粘連、牙裂紊亂、牙髓壞死、牙齒松動，每種并發(fā)癥各2例，未完全出現(xiàn)牙齒松動、牙髓壞死各1例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

上頜埋伏阻生前牙屬于錯頜畸形疾病，好發(fā)于青少年人群，其發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出上升趨勢[9-10]。上頜埋伏阻生前牙在自然人群的發(fā)生率約為1%，占正畸門診病例2%，萌出間隙不足、左右萌出道異常是恒牙埋伏阻生的主要原因之一，前牙所處部位是牙列中線，埋伏阻生前牙嚴重影響患者的面貌美觀度與面部協(xié)調(diào)[11-12]。因此，盡可能保留恒牙是臨床治療上頜埋伏阻生前牙疾病的主要考慮范圍，保證患者面部容貌正常、口腔功能保護。但由于阻生前牙位存在不同類型，可能表現(xiàn)出扭轉(zhuǎn)傾斜，甚至倒置，從而增大保留埋伏阻生牙并正常復位的難度。牙根發(fā)育開始于牙冠狀發(fā)育完全后，其發(fā)育過程較為復雜，由多種信號通路參與[13-14]。牙根發(fā)育完全是一個長期過程，內(nèi)釉、外釉上皮在頸環(huán)增生并向著根尖孔方向生長，形成的雙層細胞就是上皮根鞘；上皮根鞘的內(nèi)側(cè)為牙乳頭細胞，外側(cè)為牙囊，牙乳頭細胞也是向著根尖部增生；隨著上皮根鞘繼續(xù)生長在根尖處為45°角彎曲，中間孔就是根尖孔[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙根發(fā)育完全組患者的年齡明顯高于牙根發(fā)育不完全組，可能是因為牙根發(fā)育完全是長時間完成的結(jié)果，所以牙根發(fā)育完全組患者的年齡偏大。

閉合式開窗導萌術(shù)通過手術(shù)矯正以恢復患者阻生牙齒正常生長，于牙槽外科采取開窗封閉式牽引，于牙槽峭頂部分作切口并形成舌形瓣，暴露牙槽骨，展現(xiàn)阻生牙牙冠，清除導萌道上致密骨組織在阻生牙牙冠產(chǎn)生萌道，并將牽引絲于牙槽峭頂處的切口穿出，或于粘骨瓣膜穿出，然后再將粘骨瓣膜縫合，再進行正畸牽引治療。既往研究認為[16]，閉合式開窗導萌術(shù)適用于各種阻生情況，尤其是在阻生位置較深、存在較大骨阻力以及不適合采取開放式導萌術(shù)治療的病例，該治療方式對牙周影響較小，不會增加因為牙冠暴露過多而引起后續(xù)矯正后牙齦退縮發(fā)生風險。正畸牽引治療通過將暴露的牙冠粘接正畸附件、結(jié)扎絲等，對阻生牙進行正畸牽引，再根據(jù)患者后續(xù)矯正情況來調(diào)整牽引力大小、方向。

本研究發(fā)現(xiàn)采用閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療在牙根發(fā)育完全組臨床治療總有效率明顯低于牙根發(fā)育不完全組，牙根發(fā)育完全組的治療時間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)均高于牙根發(fā)育不完全完成組，而咀嚼效率、咬合力均低于牙根發(fā)育不完全完成組。牙根發(fā)育完全組經(jīng)治療后，牙根粘連、牙裂紊亂、牙髓壞死、牙齒松動等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于牙根發(fā)育不完全完成組。馬秋君等[17]在正畸牽引治療上頜埋伏阻生尖牙的研究發(fā)現(xiàn)，成人治療效果顯著低于青少年，并且治療時間較長，提出上頜埋伏阻生尖牙需要早發(fā)現(xiàn)、早治療。李華輝等[18]人在正畸牽引治療上頜埋伏阻生尖牙患者臨床治療療效中發(fā)現(xiàn)，青少年進行正畸牽引治療的成功率高于成年人，并且治療的時間縮短，青年臨床治療總有效率達到95.45%。而成年人臨床治療總有效率只有61.11%。本研究結(jié)果與前人研究相似，推測采用閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙時，牙根發(fā)育完全的患者治療效果低于牙根發(fā)育不完全患者，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有多種，可能是因為其中牙根發(fā)育完全患者的神經(jīng)系統(tǒng)等組織發(fā)育較成熟，導致正畸牽引治療在牙根發(fā)育完全的適應癥較高，難以達到預期的治療效果，而牙根發(fā)育不完全提示患者的牙齒、牙組織還處于未定型階段。因此，在該階段進行校正治療的臨床有效率較高。

綜上所述，牙根發(fā)育不完全狀態(tài)下，采用閉合式開窗導萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙時取得的臨床治療效果更佳，提示上頜埋伏阻生前牙需要早發(fā)現(xiàn)早治療，臨床可以根據(jù)牙根發(fā)育狀態(tài)以及患者自身情況，選擇合適的治療方案以提高臨床治療療效。