晚期卵巢癌患者進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后分析

李博巍,馬少寒,祁馨儀,陳修鑫,李 貝,張瑞琪,哈春芳

卵巢癌是一種女性生殖器相關(guān)的高度惡性腫瘤且5年生存率低于45%[1]。仍有40%～60%的晚期卵巢癌行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),因此探究晚期卵巢癌患者進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后關(guān)鍵指標(biāo),準(zhǔn)確評(píng)估癌患者預(yù)后極為重要。淋巴結(jié)(LN)轉(zhuǎn)移是晚期卵巢癌的重要轉(zhuǎn)移途徑之一,有研究已經(jīng)證實(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)對(duì)數(shù)比(LODDS)是判斷壺腹腺癌患者預(yù)后的最佳淋巴結(jié)分期系統(tǒng)[2]。然而,在晚期卵巢癌患者行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者中的研究尚不清楚。因此,本研究擬對(duì)晚期卵巢癌患者行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量(MLN)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(LNR)和LODDS是否對(duì)術(shù)后患者的預(yù)后有影響,為晚期卵巢癌患者進(jìn)行合理的淋巴清掃提供有用的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2021年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的卵巢癌晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)患者共計(jì)120例。所有患者都進(jìn)行盆腹腔淋巴結(jié)清掃,根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果,將患者分為淋巴結(jié)陰性組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組,Ⅲ期患者110例,Ⅳ期患者10例。收集2組患者的圍手術(shù)期基線(xiàn)數(shù)據(jù),包括是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年齡、腫瘤標(biāo)志物、腫瘤大小、出血量、患者預(yù)后生存時(shí)間等。2組患者圍手術(shù)期基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2018年2月至2021年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的卵巢癌患者;②術(shù)前通過(guò)B超、增強(qiáng)CT或磁共振結(jié)合病理或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷為卵巢癌晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)患者;③無(wú)手術(shù)禁忌癥并接受手術(shù)治療成功完成滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者;④所有患者都簽署知情同意書(shū);⑤臨床病理資料和隨訪(fǎng)資料完整患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①姑息治療患者及臨床資料不完整患者;②被臨床醫(yī)生認(rèn)為不適合入組患者;③圍手術(shù)期死亡患者;④因其他原因無(wú)法手術(shù)患者;⑤拒絕簽署知情同意書(shū)患者。

1.2 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)方式以電話(huà)隨訪(fǎng)為主,結(jié)合病例資料查閱生存期?；颊咴谥委熀蟮?年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次,隨后第2年每4～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次,第5年每年隨訪(fǎng)1次。失訪(fǎng)20例,隨訪(fǎng)率為94%。

1.3 病理檢查 根據(jù)第八版 AJCC TNM 分期系統(tǒng)記錄本研究中每個(gè)腫瘤的病理結(jié)果。通過(guò)檢查整個(gè)病變的多個(gè)切片來(lái)評(píng)估原發(fā)腫瘤狀態(tài);將清掃的淋巴結(jié)組分別提交進(jìn)行病理學(xué)檢查。從每個(gè)淋巴結(jié)切下厚度為3 μm的代表性切片,并用蘇木精和伊紅染色對(duì)轉(zhuǎn)移進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估。根據(jù)每位患者淋巴結(jié)組的記錄獲取淋巴結(jié)數(shù)量和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 本研究共納入2018年2月至2021年12月120例卵巢癌晚期術(shù)后患者,所有患者均進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及淋巴結(jié)清掃,根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果,將患者分為淋巴結(jié)陰性組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組。表1總結(jié)了納入研究患者的基線(xiàn)特征,其中臨床病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陰性有71例(59.20%),淋巴結(jié)陽(yáng)性有49例(40.80%),MLN是0的有68例(56.70%),MLN是0～3的有38例(31.70%),MLN>3的有14例(11.70%);LNR≤0.057的有72例(60.00%),LNR>0.057的有48例(40.00%);LODDS≤-0.017有69例(57.30%),LODDS>-0.017有51例(42.70%),其中MLN、LNR、LODDS和復(fù)發(fā)的患者例數(shù)在淋巴結(jié)陰性組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者的臨床資料比較[n(%)]

分組淋巴結(jié)陰性組(n=71)淋巴結(jié)陽(yáng)性組(n=49)χ2值P值病理類(lèi)型 漿液性52(73.23)39(79.59)0.962>0.05 粘液性7(9.86)7(14.29) 透明細(xì)胞性9(12.68)0(0.00) 子宮內(nèi)膜樣3(4.23)3(6.12)組織學(xué)分級(jí) 低分化45(63.38)34(69.39)0.236>0.05 中-低分化1(1.40)1(2.04) 中分化3(4.23)3(6.12) 中-高分化4(5.63)2(4.08) 高分化18(25.35)9(18.37)MLN 068(95.77)0(0.00)422.782<0.05 1～20(0.00)14(28.57) >33(4.23)35(71.43)LNR LNR1 (≤0.057)71(100.00)1(2.04)3351.200<0.05 LNR2 (> 0.057)0(0.00)48(97.96)LODDS LODDS1 (≤-0.017)69(97.18)0(0.00)1662.330<0.05 LODDS2 (>-0.017)2(2.82)49(100.00)復(fù)發(fā) 無(wú)38(3.52)10(20.41)14.640<0.05 有33(46.48)39(79.59)

2.2 120例卵巢癌患者總體生存率分析 120 例卵巢癌患者中淋巴結(jié)陰性患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為39.2個(gè)月,淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為39.2個(gè)月,其中1年生存期的淋巴結(jié)陰性患者為89.4%,陽(yáng)性患者為78.4%(P<0.05)。隨訪(fǎng)3年時(shí),淋巴結(jié)陰性患者的估計(jì)OS為54.4%,因研究的結(jié)局事件死亡患者病例數(shù)較少,患者的3、5年生存期結(jié)果無(wú)法顯示具體數(shù)值,但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的生存率明顯降低。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中0、1～2和>3數(shù)量的中位隨訪(fǎng)時(shí)間分別為37.7、23.4、21.2個(gè)月,淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為39.2個(gè)月,其中患者1年生存期分別為88.80%、85.70%、74.4%。Kaplan-Meier 單變量分析結(jié)果顯示LN狀態(tài)、MLN、LNR、LODDS是影響卵巢癌患者術(shù)后OS的主要因素。多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示陽(yáng)性L(fǎng)N狀態(tài)、MLN>3、LNR ≤0.057和LODDS ≤-0.017是影響卵巢癌患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 120 例卵巢癌患者總體生存率

2.3 卵巢癌患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素分析 與LN狀態(tài)、MLN數(shù)量和LNR相比,在預(yù)測(cè)1年、3年和5年OS時(shí),ROC 曲線(xiàn)下面積(AUC)最高的變量是LODDS(AUC=0.621,95%CI:0.520～0.722,P<0.05)。因此LODDS是預(yù)測(cè)卵巢癌患者進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后死亡率、生存期等的最佳預(yù)后預(yù)測(cè)因子,見(jiàn)表3。

表3 卵巢癌患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素分析

3 討論

近年來(lái)卵巢癌作為一種異質(zhì)性疾病,發(fā)病率呈上升趨勢(shì),占女性癌癥死亡人數(shù)的5%。2020中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量白皮書(shū)調(diào)查的卵巢癌患者中,有51.4%的患者發(fā)生過(guò)轉(zhuǎn)移,且發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中有43%的患者發(fā)生的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需要采取有效的淋巴結(jié)清掃術(shù)及有效清除轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞[3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證明是評(píng)估接受滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)的卵巢癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,一旦伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則需積極開(kāi)展術(shù)后治療,以提高遠(yuǎn)期生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難根治是導(dǎo)致卵巢癌預(yù)后差的主要原因,因此準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、制定合理治療方案有助于改善患者預(yù)后。

目前臨床治療晚期卵巢癌患者采取行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),但腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中的系統(tǒng)性淋巴清掃的作用一直存在爭(zhēng)議[3]。本研究通過(guò)納入120例晚期卵巢癌患者進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后進(jìn)行分析,結(jié)果表明MLN、LNR、LODDS和復(fù)發(fā)的患者例數(shù)在淋巴結(jié)陰性組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且LN狀態(tài)、MLN、LNR、LODDS是影響卵巢癌患者術(shù)后OS的主要因素。多變量 Cox 回歸分析結(jié)果顯示陽(yáng)性L(fǎng)N狀態(tài)、MLN、LNR和 LODDS是影響卵巢癌患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素。此外,有研究表明對(duì)晚期卵巢癌患者化療后進(jìn)行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴清掃術(shù),使患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間均有延長(zhǎng)[4]。晚期卵巢癌患者中大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)是復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)部位,而且化療對(duì)腹膜后淋巴結(jié)的有效率低[5-7]。因此,晚期卵巢癌進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴清掃的作用是不可忽略的。

有研究表明LNR是影響晚期卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,其中LNR>50%的晚期卵巢癌患者的5年總生存率明顯下降[8-9],然而許多研究認(rèn)為,根據(jù)LNR來(lái)評(píng)估卵巢癌的預(yù)后是有爭(zhēng)議的[10-11],因此有研究指出僅評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位是不夠的,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量也對(duì)患者的預(yù)后有直接影響[12-14]。本研究中單變量分析結(jié)果表明MLN 0、1～3 和>3的卵巢癌患者術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量可以影響患者的預(yù)后。為了進(jìn)一步探討LN轉(zhuǎn)移數(shù)量對(duì)卵巢癌患者預(yù)后的影響,本研究使用更多根據(jù)LN轉(zhuǎn)移數(shù)量評(píng)估患者OS的方法,例如LNR和LODDS,以估計(jì)最佳的LN分期系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后。在本研究中,采用LN狀態(tài)、陽(yáng)性 LN 數(shù)量、LNR和LODDS來(lái)評(píng)估接受根治性手術(shù)的卵巢癌患者的 OS。本研究結(jié)果表明,在評(píng)估 1 年、3 年和 5 年 OS 患者時(shí),LODDS 的 AUC 顯著高于其他LN分期系統(tǒng)。這也表明LODDS被發(fā)現(xiàn)是預(yù)測(cè)患者死亡率的最佳淋巴結(jié)指標(biāo)。

綜上所述,陽(yáng)性L(fǎng)N狀態(tài)、MLN、LNR和 LODDS是影響卵巢癌患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素,因此正確的淋巴結(jié)清掃對(duì)于明確腫瘤分期和選擇治療方法具有重要意義。 此外,與LN狀態(tài)、MLN數(shù)量和LNR相比,在預(yù)測(cè)1年、3年和5年OS時(shí),ROC 曲線(xiàn)下面積(AUC)最高的變量LODDS是預(yù)測(cè)卵巢癌患者進(jìn)行滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后死亡率、生存期等的最佳預(yù)后預(yù)測(cè)因子。